嚴重多發(fā)傷的特點及救治原則.ppt

三門峽市中心醫(yī)院趙龍現(xiàn)主任醫(yī)師 嚴重多發(fā)傷的特點及救治原則 趙龍現(xiàn)簡介 中華醫(yī)學會急診分會危重病專家委員會委員衛(wèi)生部初級創(chuàng)傷救治專家委員會委員河南省醫(yī)學會急診醫(yī)學?？茖W會常務委員河南省醫(yī)師協(xié)會急診 復蘇醫(yī)師分會常務委員河南省中西醫(yī)結(jié)合學會災害醫(yī)學專業(yè)委員會常務委員河南省衛(wèi)生廳急診醫(yī)學質(zhì)量控制專家委員會委員河南省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救治專家委員會委員河南省醫(yī)院管理學會門急診管理專業(yè)委員會委員三門峽市醫(yī)學會急診醫(yī)學?？茖W會主任委員 嚴重多發(fā)傷的危害 最近資料顯示 美國 2175萬次 年3000萬人致殘 年12 5萬人死亡 年 英國 950萬起 年住院200萬人次 年死亡3萬人 年法國 受傷33 5萬人 年死亡2 5萬人 年中國 城市22 2萬起 年住15 6萬人 年死亡4 8萬人 年北京 69 5起 天 最近報道 嚴重多發(fā)傷的定義 多發(fā)傷是指在同一傷因打擊下 患者同時有或相繼出現(xiàn)兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重損傷者 嚴重多發(fā)傷的定義 頭顱傷 顱骨骨折 伴有昏迷 半昏迷的顱內(nèi)血腫 腦挫傷頸部外傷伴有大量血管損傷 血腫 頸椎損傷胸部外傷 多發(fā)性肋骨骨折 血氣胸 肺挫傷 縱隔 心 大血管和氣管損傷 膈肌破裂腹部損傷 腹內(nèi)出血 內(nèi)臟傷 腹膜后大血腫泌尿生殖系統(tǒng)損傷 腎破裂 膀胱破裂 子宮破裂 尿道斷裂 陰道破裂 嚴重多發(fā)傷的定義 骨盆骨折伴有休克 脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷 上肢 肩胛骨 長骨干骨折 下肢長骨干骨折 四肢廣泛撕脫傷 多發(fā)傷的病理生理變化 損傷部位主要病理變化臟器損傷合并癥頭部高顱壓腦腦疝胸部心循環(huán)功能不全腹部換氣不足肺ARDS骨盆肝肝功能不全四肢出血性休克腎腎功能不全 致傷原因的特點 車禍 爆炸傷 墜落傷 根據(jù)美國統(tǒng)計 在1000次汽車撞傷中 1678例患者 遭受多發(fā)傷占65 高處墜落及嚴重爆炸傷造成多發(fā)傷幾乎為100 嚴重多發(fā)傷的特點 嚴重多發(fā)傷的特點 生理紊亂嚴重 2 3 4 5個受傷部位 死亡率分別為49 3 58 3 60 4 71 4 胸 頭腹多發(fā)傷占84 6 胸 頭 腹及四肢多發(fā)傷占87 頭部外傷合并休克者死亡率高達90 嚴重多發(fā)傷的特點 傷勢重休克發(fā)生率高 多數(shù)作者報道休克發(fā)生率為50 胸 腹聯(lián)合傷為66 7 休克特點是低血容量休克和心源性休克 嚴重多發(fā)傷的特點 嚴重的低氧血癥 高達90 臨床特點為兩型 一型為呼吸困難 臨床癥狀明顯 另一型為隱蔽型 體征不明顯 僅有煩躁不安的現(xiàn)象 胸 腦外傷PaO2可降至30 40mmHg 易漏診 chan報告387例多發(fā)傷漏診12 漏診的主要原因包括 未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行重點檢查未能正常運用輔助檢查手段收入?？撇》亢笪茨苓M一步作系統(tǒng)檢查只注意?？品秶鷥?nèi)的創(chuàng)傷而忽略其它部位的創(chuàng)傷處理上的矛盾 可出現(xiàn)你推我讓的局面 嚴重多發(fā)傷的特點 嚴重多發(fā)傷的特點 漏診的常見部位 主要部位是四肢小關節(jié) 其次多為胸 腹 腹膜后大出血 嚴重多發(fā)傷的特點 并發(fā)癥多 感染發(fā)生率高 有人報道 三處以上的多發(fā)傷呼吸衰竭發(fā)生率為35 由作者報道10300例多發(fā)傷患者感染發(fā)生率為22 4 在我院多發(fā)傷入院死亡的29例患者中 31 為臟器衰竭死亡 對休克前期的體征及血壓的反映認識不足 病例 男 54歲 汽車撞傷 傷后30分鐘入院 神志清楚 血壓140 80mmHg 診斷骨盆骨折 左肱骨骨折 因醫(yī)院無床 準備轉(zhuǎn)院治療 30分鐘后傷員煩躁不安 血壓下降到80 40 經(jīng)積極抗休克后 住院治療 痊愈出院 嚴重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯誤 嚴重創(chuàng)傷的急救處理嚴重創(chuàng)傷搶救工作流程 doc 對休克病人處理欠妥 輸液 輸血速度太慢 病例 女 24歲 汽車撞傷 傷后3小時來院 昏迷 血壓為0 診斷胸部外傷 骨盆骨折 左肱骨骨折 出血性休克 來院第一小時輸右旋糖酐500ml 平衡液500ml 全血200ml 血壓升至70 50mmHg 第二個小時僅輸液700ml 血壓又降至為0 繼之呼吸 心跳停止死亡 嚴重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯誤 休克期不適當?shù)陌徇\患者 病例 男18歲墻倒砸傷 來院時血壓70 40mmHg 診斷創(chuàng)傷性休克 骨盆骨折 尿道斷裂 來院30分鐘 輸右旋糖酐500ml 血壓回升80 50mmHg 到放射科照像后急送泌尿科 搬到床上 患者呼吸停止 搶救無效死亡 嚴重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯誤 嚴重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯誤 對顱腦外傷合并內(nèi)出血認識不足 病例 女 40歲 汽車撞傷 傷后30分鐘就診 昏迷 瞳孔左 右 血壓130 90 急診診斷顱內(nèi)血腫 右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折 骨盆骨折 推送放射科照相 血壓突然下降60 40mmHg 雖然立即大量輸血輸液 血壓始未回升 終因休克而死亡 可見 一旦血壓下降說明休克已到晚期 搶救非常困難 對伴有胸外傷 血氣胸處理不及時 病例 患者男30歲汽車撞傷 傷后30分鐘就診 昏迷 呼吸困難 血壓130 80mmHg 臨床診斷 顱腦損傷 左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折 血氣胸 由于昏迷一直在處理腦外傷 未及時處理血氣胸 待呼吸停止 才作胸腔閉式引流 經(jīng)35分鐘搶救無效死亡 嚴重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯誤 對心臟外傷不能及時手術(shù) 條件有限病例 男 17歲 左側(cè)胸部刀刺傷 傷后三小時來院 神志清醒 血壓90 70 當即輸液 胸腔閉式引流出血液體1100ml 血壓降至為0 當即氣管插管 大量快速輸血輸液 胸腔引流管維持大量出血 當時未立即開胸探查 來診50分鐘呼吸心跳停止死亡 嚴重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯誤 嚴重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯誤 對低氧血癥糾正不及時 病例 男 35歲 汽車撞傷 傷后10分鐘來院 神志清醒 血壓150 100 診斷左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折 血氣胸 左側(cè)鎖骨骨折 胸腔閉式引流全血1000毫升 入院后除一般的治療外 僅給予鼻導管吸氧 三日內(nèi)低氧血癥未得有效的糾正 傷后第四天突然呼吸衰竭 搶救無效死亡 診斷性穿刺的特點掌握不夠 出現(xiàn)假陽性 假陰性病例 男 64歲 汽車撞傷 傷后一小時來源 血壓90 60mmHg 經(jīng)大量快速輸液 血壓100 70mmHg 診斷骨盆骨折 閉合性腹部外傷 腹腔穿刺不凝固血液 未及時送手術(shù)室開腹探查 入病房后腹部進行性增大 血壓降至為0 雖然再決定手術(shù) 患者很快呼吸心跳停止死亡 嚴重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯誤 腹膜后血腫常常可出現(xiàn)診斷性穿刺假陽性 腹膜后血腫 用長針頭刺入血腫內(nèi) 抽出不凝固全血而誤診 腹膜后血腫有小的裂隙 少量血液或紅血球漏入腹腔 腹腔穿刺抽出少量血性液體而誤診 腹膜后巨大血腫向前隆起 用短針頭刺入即可入血腫抽出大量不凝固血液而誤診 腹膜后血腫 順著后腹膜間隙到腹膜前間隙 局麻針頭刺入腹肌即入血腫 抽出血液而誤診 嚴重多發(fā)傷在診斷和搶救中易犯的錯誤 嚴重多發(fā)傷的救治原則 嚴重多發(fā)傷的死亡三個高峰 第一高峰 傷后數(shù)秒 數(shù)分鐘之內(nèi)心 主動脈 腦干 高位脊髓等第二高峰 傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時搶救的 黃金時刻 血氣胸 顱內(nèi)水腫 肝 脾破裂 骨盆 股骨骨折等第三高峰 數(shù)日 數(shù)周臟器衰竭 全身感染 搶救計劃 VIPCV ventilation是指保持呼吸道通暢及充分給氧I infusion是指輸液 輸血擴充血容量P