骨關(guān)節(jié)炎ppt課件.ppt

1 骨關(guān)節(jié)炎 2 除去骨關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕病醫(yī)生成了罕見疑難病醫(yī)生 3 一 概念二 機制三 診斷四 治療 骨關(guān)節(jié)炎 osteoarthritis OA 4 以關(guān)節(jié)軟骨進行性損害 變性 破壞及骨質(zhì)增生 為特征的一種慢性關(guān)節(jié)退行性病變 定義 軟骨破壞 骨質(zhì)增生 5 好發(fā)部位頻繁使用的關(guān)節(jié) 局限性手足膝髖脊柱其他全身性 6 骨關(guān)節(jié)炎的分類 原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)于其他疾病 7 流行病學(xué) 放射學(xué)膝OA 60歲以上女性 42 8 60歲以上男性 21 5 ZhangY etal ArthritisRheum2001 44 9 2065 2071 主要發(fā)生于40歲以上人群 女性多見 北京膝OA 林錦洪 等 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2005 9 12 718 720 廣州膝OA 45歲以上 54 5 上海膝OA 40歲以上 44 6 DuH etal RheumatolInt2005 25 8 585 90 8 流行病學(xué) 癥狀性膝OA 60歲以上女性 15 0 60歲以上男性 5 6 ZhangY etal ArthritisRheum2001 44 9 2065 2071 北京膝OA 林錦洪 等 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2005 9 12 718 720 廣州膝OA 45歲以上 9 6 上海膝OA 40歲以上 7 2 DuH etal RheumatolInt2005 25 8 585 90 DaiSM etal JRheumatol 2003 30 10 2245 51 15歲 4 1 95 CI3 6 4 6 男 女 1 3 3 9 流行病學(xué) 中西方比較 FelsonDT etal ArthritisRheum 2002 46 5 1217 22 65歲 膝OA ZhangY etal ArthritisRheum2001 44 9 2065 2071 癥狀性O(shè)A 癥狀性O(shè)A 放射學(xué)OA 放射學(xué)OA 膝內(nèi)側(cè)OA 膝內(nèi)側(cè)OA 膝外側(cè)OA 膝外側(cè)OA Prevalencerate 北京白人 男性 女性 10 流行病學(xué) 中西方比較 65歲 手OA ZhangY etal ArthritisRheum2003 48 4 1034 40 癥狀性O(shè)A 癥狀性O(shè)A 放射學(xué)OA 放射學(xué)OA MCP癥狀OA MCP癥狀OA MCP放射OA MCP放射OA Prevalencerate 北京白人 男性 女性 11 流行病學(xué) 中西方比較 NevittMC etal ArthritisRheum 2002 46 7 1773 9 60 74歲 髖OA Prevalencerate 北京白人 男性 女性 放射學(xué)OA 放射學(xué)OA 0 8 0 8 4 2 3 6 12 G1 G3 遺傳 G5 G4 G6 G7 G8 G2 E1 E3 環(huán)境 E5 E4 E6 E7 E8 E2 病因 13 危險因素 高齡軟骨結(jié)構(gòu)改變 彈性下降軟骨細胞的合成功能下降機械負荷過度使用 肥胖 股四頭肌力量薄弱 形狀異常 關(guān)節(jié)松弛女性外傷 14 BMD增高是OA發(fā)生的危險因素 1972年 FossandByers首先報道髖部骨折者較少患有髖OABMD較低者 髖部骨折發(fā)生的比例增高BMD較高者 髖OA發(fā)生的比例增高因此 OA與骨質(zhì)疏松的發(fā)生呈負相關(guān)FossMVL ByersPD AnnRheumDis1972 31 259 64 15 鍛煉還是不鍛煉 BMD值與癥狀性手OA的發(fā)生無相關(guān)性 BMD增高與骨贅形成相關(guān) 但與關(guān)節(jié)間隙狹窄不相關(guān)HartDJ etal ArthritisRheum2002 46 92 9 非負重鍛煉 旨在增加肌力和關(guān)節(jié)活動范圍的鍛煉是有益的 16 OA實質(zhì) 骨關(guān)節(jié)炎曾用名骨關(guān)節(jié)病OA是在力學(xué)因素和生物學(xué)因素的雙重作用下軟骨細胞 細胞外基質(zhì)及軟骨下骨三者之間分解合成代謝失衡的結(jié)果 17 骨關(guān)節(jié)炎的實質(zhì)是軟骨病 18 骨關(guān)節(jié)炎的實質(zhì)是軟骨病 19 骨關(guān)節(jié)炎的實質(zhì)是軟骨病 20 骨關(guān)節(jié)炎的實質(zhì)是軟骨病 21 軟骨細胞合成膠原蛋白和蛋白聚糖減少軟骨細胞和滑膜細胞產(chǎn)生蛋白水解酶增加軟骨細胞凋亡軟骨細胞衰老 發(fā)病機制 22 骨關(guān)節(jié)炎是炎癥性疾病 細胞因子分泌異常MMPs TIMPs 決定性作用IL TNF胞漿素原激活物 PA 胞漿素原激活物抑制物 PAI 1 中心環(huán)節(jié) 23 病理特點 滑膜炎 正常 RA OA YuanGH etal ArthritisRheum2003 48 3 602 11 24 病理特點 血管翳 血管翳 膝OA軟骨 YuanGH etal OsteoarthritisCartilage2004 12 1 38 45 ShibakawaA etal OsteoarthritisCartilage2003 11 2 133 40 25 OA是一種自身免疫病嗎 NiebauerGW etal 1987 犬OA模型血清抗I型膠原抗體陽性率53 抗II型膠原抗體56 滑液抗I型膠原抗體陽性率91 抗II型膠原抗體88 Nishioka的研究組致力于尋找OA的自身抗體2001 血清抗CILP OA10 5 RA8 0 2001 血清抗osteopontin OA9 5 RA13 2002 血清抗YKL 39 OA11 1 RA11 8 2004 血清抗磷酸丙糖異構(gòu)酶 OA24 7 RA 6 2004 血清抗fibulin 4 OA23 9 RA8 9 26 不單單是證實疾病的存在更重要的是尋找可逆性的因素 OA的診斷 27 X線檢查 膝OA 髖OA 28 磁共振檢查 29 戴生明 等 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報 2002 23 1 108 9 B超檢查 30 關(guān)節(jié)鏡檢查 31 反映軟骨破壞的生物學(xué)標(biāo)志 II型膠原片斷 C端肽和N端肽 尿C端肽含量可反映軟骨受損程度蛋白聚糖的降解產(chǎn)物粘多糖 GAG 血清 滑液中GAG含量可用于判斷病情活動 檢測方便 重復(fù)性好血清和滑液中軟骨寡基質(zhì)蛋白 COMP 目前應(yīng)用最多的關(guān)節(jié)軟骨標(biāo)志物 血清COMP升高與OA進展有關(guān)硫酸角質(zhì)素抗原 如5D4抗原 AN9P抗原 32 反映軟骨合成的生物學(xué)標(biāo)志 II型膠原前肽 PIICP PIIANP PIIBNP 滑液PIICP升高與OA的放射學(xué)進展相關(guān)血清PIIANP降低提示OA軟骨的修復(fù)缺失軟骨源性維甲酸敏感蛋白滑液中含量下降與膝關(guān)節(jié)軟骨降解的增加相關(guān)硫酸軟骨素非膠原蛋白YKL 40 33 治療措施 去除危險因素 預(yù)防發(fā)生發(fā)展控制癥狀 改善生活質(zhì)量延緩關(guān)節(jié)損傷的進展軟骨保護抗炎治療免疫療法基因療法 改變病情藥物DMOADsDisease ModifyingOsteoarthritisDrugs 34 骨關(guān)節(jié)炎治療概要 多學(xué)科綜合治療 非手術(shù)治療 手術(shù)治療 非藥物治療 藥物治療 病人教育自我保健心理輔導(dǎo)減肥關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練肌力強化訓(xùn)練輔助支具物理療法職業(yè)療法針刺療法 口服止痛藥NSAIDs阿片類氨基葡萄糖外用關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素透明質(zhì)酸 關(guān)節(jié)清理術(shù)關(guān)節(jié)鏡截骨術(shù)骨軟骨移植術(shù)軟骨細胞移植術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 干細胞組織工程基因治療 35 非藥物治療 社會支持教育輔助設(shè)施 矯形器減少負重?zé)岑熂×τ?xùn)練活動度訓(xùn)練 36 文明的支撐 Blount 1956 Don tthrowawaythecane 膝 髖骨關(guān)節(jié)炎最有效的治療是減肥超重的骨關(guān)節(jié)炎患者減掉至少5 的體重后 將會明顯地減輕身體殘疾 減輕10 大幅度地改善身體殘疾 37 保羅 布蘭德醫(yī)生說 疼痛是上帝給人的禮物 從醫(yī)學(xué)角度講正是讓人不舒服的疼痛之類感覺對人體有保護作用 適度的病人能接受的疼痛疼痛可能有益 讓病人了解和接受自己的疾病比治療更重要 38 軟骨保護 阿司匹林 水楊酸 保泰松 吲哚美辛和萘普生等 對軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用 雙氯芬酸 美洛昔康 萘丁美酮 舒林酸 阿西美辛 依托度酸和醋氯芬酸等 對軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無不良影響 甚至促進合成 39 改變病情藥物DMOADsDisease ModifyingOsteoarthritisDrugs 軟骨保護劑減少軟骨降解率或增加軟骨合成率具有改變結(jié)構(gòu) 阻止疾病進展的藥物延緩病變進展 宜早期長期應(yīng)用 40 可能改變病情的藥物 并改善癥狀 全身治療雙醋酚因 硫酸氨基葡萄糖 硫酸軟骨素 未皂化的鱷梨 大豆 四環(huán)素族及其他MMP抑制劑 維生素局部治療 關(guān)節(jié)內(nèi) 糖皮質(zhì)激素 透明質(zhì)酸 多硫酸GAG 41 改變病情藥物 硫酸氨基葡萄糖 1969年 第一個被認為可改變OA病情的藥物口服后 至少90 被吸收 吸收后4小時達到關(guān)節(jié)軟骨對軟骨有特殊的趨向性 并由軟骨細胞結(jié)合到蛋白聚糖 再分泌到軟骨細胞外基質(zhì) 42 硫酸氨基葡萄糖 GS 關(guān)節(jié)軟骨的天然成份合成GAG和HA的特異物質(zhì)和刺激物 增加特異性II型膠原的合成抑制破壞關(guān)節(jié)軟骨的酶 抑制氧自由基產(chǎn)生 阻斷OA的病理過程不依賴抑制PG的抗炎止痛作用逆轉(zhuǎn)IL 1對軟骨代謝的不良影響 43 美國醫(yī)學(xué)會雜志 JAMA 慢性下背痛 LBP 伴退行性腰椎骨關(guān)節(jié)炎 OA 患者 與安慰劑相比 口服氨基葡萄糖在6個月和1年后不能減輕其疼痛相關(guān)殘疾 副作用和安慰劑相當(dāng) 2010年1月服用含葡糖胺和軟骨素的補充劑以減輕髖骨和膝骨骨關(guān)節(jié)炎疼痛 2011年9月 抑制狹窄 太難了 44 氨基葡萄糖的使用 鹽酸氨基葡萄糖與硫酸氨基葡萄糖在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為游離的氨基葡萄糖 沒有證據(jù)表明二者之間有療效差異 國外的臨床試驗 氨基葡萄糖的劑量均為1500mg d 國內(nèi)往往應(yīng)用劑量不足 奧泰靈 進口鹽酸氨基葡萄糖 750mg 粒每日兩粒 服用方便 45 粘彈性補充療法viscosupplementation 1969to1973瑞典Rydell和南非Helfet最早用于治療骨關(guān)節(jié)炎七十年代早期由EndreA Balazs首先提出Healon 平均分子量200 300萬 瑞典生產(chǎn) 46 透明質(zhì)酸作用機制 療效持續(xù)時間與透明質(zhì)酸在滑液的半衰期不符1 增加滑液的潤滑作用吸收震蕩 鎮(zhèn)痛2 增加內(nèi)源性透明質(zhì)酸合成水平 減少軟骨蛋白聚糖降解3 維持關(guān)節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境 恢復(fù)關(guān)節(jié)液的粘彈 保護滑膜細胞和軟骨組織4 抑制炎癥 參考文獻 E A Balazs 1982 inDisordersoftheKnee J B Lippincott 47 含油軸承 軸轉(zhuǎn)時油擠出以潤滑 倘若 油膜 似的軟骨結(jié)構(gòu) 系統(tǒng) 受損 關(guān)節(jié)活動就受障礙 即產(chǎn)生了 骨關(guān)節(jié)炎 正常關(guān)節(jié)軟骨光滑 有一定厚度 對關(guān)節(jié)發(fā)揮保護 減震及減少摩擦等重要作用 48 發(fā)動機 含油軸承 49 關(guān)節(jié)腔注射HA的薈萃分析 50 X ray分級和治療反應(yīng) 51 局部不良事件的處理 自限性建議采取下列治療 RICE Rest Ice Compression Elavation 用適量NSAIDs抽出并化驗滲液若出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)可考慮用激素 52 膝關(guān)節(jié)疼痛 尤其伴明顯滲出時 推薦關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素膝關(guān)節(jié)最常用 單次劑量相當(dāng)于強的松50mg緩解疼痛療效良好 持續(xù)2 3周 短于HA的療效去炎松的效果稍優(yōu)于倍他米松 持效4周 不良反應(yīng)輕微間隔 3個月 4次 年關(guān)節(jié)負重時出現(xiàn)的局限性關(guān)節(jié)痛 非炎癥性 對糖皮質(zhì)激素的療效不佳 Altman etal JRheumatol 1998 25 2003 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療OA BellamyN etal CochraneDatabaseSystRev 2006 2 CD005328ArrollB Goodyear SmithF BMJ 2004Apr10 328 7444 869 53 在細胞膜減少細胞膜表面表達IL 1R的數(shù)量在細胞膜內(nèi)抑制IL 1轉(zhuǎn)化酶的活性 減少IL 1前體向有活性的IL 1 轉(zhuǎn)化抑制I B的磷酸化 脫落 從而抑制NF B的激活 雙醋瑞因 diacerein 安必丁 作用機制 54 DougadosM etal Arthritis11 2539 2547 雙醋瑞因減緩影像學(xué) JSN 進展 55 強力霉素治療膝OA 四環(huán)素類似物 抑制MMP431個膝OA病人參與 隨機 安慰劑對照強力霉素100mg 每日2次 30月 可減輕關(guān)節(jié)間隙狹窄的進展速度不減輕關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)疼痛加重者的比例少于對照組主要不良反應(yīng)有惡心 消化不良 光過敏 念珠菌陰道炎 尿路感染 BrandtKD etal ArthritisRheum2005 52 2015 25 56 維生素 維生素A C E有潛在的抗氧化作用 調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng) 維生素D通過對骨的礦化和細胞分化在O