NCCN2010疼痛指南原文翻譯 P24-P48.doc

NCCN疼痛指南 P24-P48腫瘤學臨床實踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導目錄MS. 參考文獻阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持（7-6）口服嗎啡轉換至口服美沙酮1 從口服嗎啡轉換成口服美沙酮 計算患者正在服用的每日口服嗎啡總劑量（或等價嗎啡劑量）。 根據口服嗎啡劑量，用下表3顯示的合適的轉換劑量比例，計算口服美沙酮劑量。 考慮到不完全的交叉耐藥、劑量比例波動及患者的個體差異，建議減少計算所得的口服美沙酮25%-50%的劑量。 把總的口服美沙酮日劑量分成每日3至4次的劑量。 表3 口服嗎啡轉換成口服美沙酮的劑量轉換比例 口服嗎啡 劑量轉換比例（口服嗎啡：口服美沙酮） 30-90 mg 4:1 91-300 mg 8:1 300 mg 12:1 注意：如果嗎啡總的等價日劑量大于800 mg，有必要使用更高的劑量比例并推薦交叉滴定。應該咨詢疼痛及姑息治療專家?？诜郎惩貏e的注意事項： 轉換比例隨著患者逐漸服用嗎啡（或其他阿片類藥）劑量的調整而改變。嗎啡劑量越高，美沙酮越強。 因為使用范圍明顯較其他阿片類藥廣泛，美沙酮存在與其他藥物之間的交叉反應。因此，在使用美沙酮之前必須了解可能的藥物交叉反應。 美沙酮制劑為5 mg 和10 mg 片劑。 美沙酮可以每5-7天滴定一次，通常使用5 mg 劑量。 因為美沙酮與QT間期延長相關，出于對患者整體健康的考慮，對于劑量100 mg/天，且有心臟疾病的患者，或者同時服用其他可致QT間期延長藥物的患者，推薦使用前及隨訪檢測心電圖。 上表的轉換比例不用于轉換美沙酮至其他阿片類藥。停止服用美沙酮后，由于較長的消減半衰期，藥物將需幾天時間被清除；因此，隨著剩余美沙酮逐漸被清除，其他等效阿片藥的劑量隨之改變。轉換的第一天（還有明顯的美沙酮殘留），口服美沙酮與口服嗎啡保守的轉換比例為1:1，需要時可額外補充即釋阿片類藥。在美沙酮清除過程中，嗎啡（或者其他阿片類藥）劑量需頻繁調整（每1至2天調整1次），以達到嗎啡-美沙酮更高的轉換比例。1 Manfredi PL, Houde RW. Prescribing methadone, a unique analgesic. J Support Oncol 2003; 1:216-220.腫瘤學臨床實踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導目錄MS. 參考文獻阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持（7-7）口服嗎啡轉換至口服美沙酮(繼續(xù))舉例說明口服嗎啡轉換至口服美沙酮一位患者口服嗎啡劑量為每4小時30 mg, 需要轉換成口服美沙酮 計算目前患者口服嗎啡24小時總劑量 （30 mg 6=180 mg/天） （口服嗎啡總劑量為每天180 mg） 根據表3，計算口服美沙酮等效止痛劑量 （口服嗎啡180 mg/天：口服美沙酮，劑量轉換比例為8:1，因此，180 mg/天嗎啡=22.5 mg/天美沙酮）考慮到不完全的交叉耐藥、劑量比例波動及患者的個體差異，建議減少計算所得的口服美沙酮25%-50%的劑量 （例如，22.5 mg/天口服美沙酮減少25%=16.875 mg/天口服美沙酮，接近15mg/天口服美沙酮）把總的口服美沙酮日劑量分成每日3次的劑量 （例如，減少的15mg/天口服美沙酮分成每天3次劑量=每8小時5 mg 口服美沙酮）腫瘤學臨床實踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導目錄MS. 參考文獻阿片類藥物副作用的處理（3-1）阿片類藥物副作用的處理原則l 患者逐漸出現耐受，便秘除外。最大化非阿片類藥物的使用，以及非藥物介入治療，以盡量減少阿片類藥物用量，并治療副作用。如果副作用持續(xù)存在，考慮阿片類藥物更替。l 必須進行多系統(tǒng)的評估。l 需認識到在癌癥治療中很少單獨處理疼痛。需要根據原因來評估癥狀。便秘l 預防性措施 預防性用藥 刺激性瀉劑大便軟化劑（比如番瀉葉多庫酯，每天早晨2片；最多每天8-12片） 當阿片類藥物劑量增加時，也要增加緩瀉劑的劑量 維持足夠液體攝入 維持足夠膳食纖維攝入。美達施不適用于緩解阿片類藥引起的便秘，因此不推薦使用 如果可以，適當鍛煉身體l 如果便秘加重 評估便秘病因和嚴重程度 排除腸梗阻 針對其他病因進行治療 根據需要使用大便軟化劑和緩瀉劑，以保證每1-2天有一次非強迫性排便 考慮輔助鎮(zhèn)痛用藥以減少阿片類藥物的用量l 如果便秘持續(xù)存在 再次評估便秘病因和嚴重程度，排除腸梗阻 檢查影響因素 考慮增加其他藥物，比如氫氧化鎂，30-60ml/每天；比沙可啶，2-3片，每日口服，或者每日給予1次直腸栓劑；乳果糖，每天30-60 ml；山梨醇，30 ml，每2小時，3次給藥，或者枸櫞酸鎂，8盎司，每日口服；聚乙烯乙二醇（1瓶蓋/ 8盎司水，口服每天2次.） 磷酸鈉溶液、生理鹽水或者自來水灌腸 考慮使用胃腸動力藥物（比如甲氧氯普胺，10-20mg每日四次） 當晚期癌癥患者由于阿片類藥物導致便秘，對緩瀉劑反應不明顯，可考慮使用甲基納曲酮，0.15mg/kg皮下注射，最多每天一次。 考慮通過神經軸索鎮(zhèn)痛或者神經毀損術來盡可能降低阿片類藥物用量腫瘤學臨床實踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導目錄MS. 參考文獻阿片類藥物副作用的處理（3-2）惡心l 預防性措施 對有阿片藥物嘔吐史的病人，強烈推薦給予預防性止吐藥（見下）l 如果惡心加重 評估是否存在其他導致惡心的病因（比如，便秘、中樞神經系統(tǒng)疾病、化療、放療、高鈣血癥） 考慮使用丙氯拉嗪，每6小時口服10mg prn；硫乙哌丙嗪，每6小時口服10mg prn；氟哌啶醇，每6-8小時口服0.5-1mg prn，或甲氧氯普胺，每6小時口服10-20mg prn 如果應用prn方案惡心無好轉，應按時給予止吐藥1周，然后改為prn給藥 考慮使用 5-羥色胺拮抗劑 （比如，格拉司瓊，每日口服2mg，或者昂丹司瓊，口服8mg tid，或多拉司瓊，口服100-200mg，或帕洛諾司瓊靜脈給藥300mcg/kg）。使用時要注意便秘的副作用。 可以考慮弗美松l 如果惡心癥狀持續(xù)超過1周 重新評估惡心的病因和嚴重程度 考慮更換阿片類藥物l 如果在嘗試了幾種阿片類藥物并采取了上述措施后，惡心仍持續(xù)存在 重新評估惡心的病因和嚴重程度 考慮通過神經軸索鎮(zhèn)痛或者神經毀損術來盡可能減少阿片類藥物的用量瘙癢l 如果瘙癢加重 評估是否存在其他病因（其他藥物引起，等等） 考慮抗組胺藥物，比如苯海拉明，25-50 mg/kg/dose 每6小時靜滴或口服給藥；或者異丙嗪，12.5-25 mg/kg/dose 每6小時口服給藥l 如果癥狀持續(xù)存在 考慮改用另一種阿片類藥物 考慮加入鎮(zhèn)痛療法：小劑量雌抗雌混合物，納布芬0.5-1mg每6小時靜脈注射l 考慮持續(xù)輸入納洛酮，0.25 mcg/kg/h 并逐漸增量至1 mcg/kg/h 用于緩解瘙癢，同時不降低鎮(zhèn)痛藥的療效腫瘤學臨床實踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導目錄MS. 參考文獻阿片類藥物副作用的處理（3-3）譫妄l 評估引起譫妄的其他原因（比如，高鈣血癥、CNS病變，腫瘤轉移，其他精神活性藥物，等）l 如果無法確診病因，考慮更換阿片類藥物l 考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量l 考慮使用氟哌啶醇，每4-6小時口服或靜脈注射0.5-2 mg，或者奧氮平每6-8小時口服或舌下給藥2.5-5mg; 或利培酮0.25-0.5mg每日1到2次l 更多了解譫妄，詳見NCCNl臨終關懷原則運動及認知損傷l 研究發(fā)現穩(wěn)定劑量的阿片類藥物（ 2周）不太可能對精神運動和認知功能產生影響，但是在鎮(zhèn)痛及滴定過程中應當監(jiān)測這些功能呼吸抑制l 需謹慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮。l 如果出現呼吸異?；蚣毙砸庾R障礙，考慮給予納洛酮。在9ml生理鹽水中稀釋1安瓿納洛酮（0.4 mg/1 ml），總體積為10ml。每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08 mg），直至癥狀改善。做好重復給藥的準備（阿片類藥物的半衰期通常長于納洛酮）。如果10分鐘內無效，而納洛酮總劑量達到了1mg，考慮導致神智改變的其他原因。過度鎮(zhèn)靜l 如果在開始使用阿片類藥物后發(fā)生鎮(zhèn)靜，并且持續(xù)超過1周 評估導致過度鎮(zhèn)靜的其他原因（比如CNS病變、其他可致鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥，脫水、敗血癥、缺氧） 如果維持較低劑量可控制疼痛，則減少阿片類藥物的劑量 考慮更換阿片類藥物 考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以降低阿片類藥物的用量 考慮減少每次給藥劑量，增加給藥頻率，以降低阿片類藥物峰濃度 考慮使用咖啡因，100-200mg口服，每6小時一次；哌醋甲酯，每天1-3次，每次5-10 mg；右旋安非他明，口服5-10 mg，每天1-3次；或者莫達非尼，每天100-200 mg。在使用中樞神經刺激劑用于過度鎮(zhèn)靜時，減少早晨和午后的用藥，以避免在夜間出現失眠。l 如果在更換了阿片類藥物并采取了上述措施后，鎮(zhèn)靜仍持續(xù)存在 重新評估鎮(zhèn)靜的病因和嚴重程度 考慮通過神經軸索鎮(zhèn)痛或者神經毀損術來盡可能減少阿片類藥物的劑量腫瘤學臨床實踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導目錄MS. 參考文獻神經病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥物（抗抑郁藥、抗驚厥藥以及局部用藥）輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用原則l 抗抑郁藥和抗驚厥藥是治療癌癥相關神經病理性疼痛的一線輔助鎮(zhèn)痛藥物。l 這些藥物對于那些給予阿片類藥物僅對疼痛有部分療效的患者有所幫助。l 對癌癥患者使用輔助鎮(zhèn)痛藥物治療仍然常常僅由零散的臨床經驗或者源于非癌痛患者的數據作為指南。l 只有評估確定疼痛性質后，才可預期治療有效。l 正如阿片類藥物一樣，不同輔助鎮(zhèn)痛藥物的療效在不同類型的神經病理性疼痛以及個體患者間會有所差異。l 藥物的選擇可能會受到某些非疼痛性癥狀和共患疾病的影響。比如，對于某例患者，鎮(zhèn)靜劑可能有效，但同時又會引起失眠。l 對患者的教育要強調治療的實驗性并可能出現錯誤，使患者不要失去信心。l 應當增加劑量直至難以處理有效鎮(zhèn)痛、副作用、或者達到最大常規(guī)劑量。參見輔助鎮(zhèn)痛藥物治療神經病理性疼痛腫瘤學臨床實踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導目錄MS. 參考文獻輔助鎮(zhèn)痛藥物治療神經病理性疼痛（抗抑郁藥、抗驚厥藥以及局部用藥）輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用舉例（從非癌癥神經病理性疼痛治療推斷而來）l 抗抑郁藥試驗：鎮(zhèn)痛效果不依賴其抗抑郁活性。有效的鎮(zhèn)痛劑量常常低于治療抑郁的所需劑量。鎮(zhèn)痛作用通常起效較早。常作為輔助鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合某種阿片類藥物用于神經病理性疼痛的治療。 三環(huán)類抗抑郁藥物（比如：阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、去甲丙咪嗪） 小劑量起始，如果患者耐受良好，每隔3-5天增加一次劑量（比如，去甲替林和去甲丙咪嗪的起始劑量為每晚10-25mg，增加到每晚50-150mg。叔胺（如阿米替林、丙咪嗪）藥效雖顯著，但仲胺（如去甲阿米替林、去甲丙咪嗪）的耐受性更好一些。注意抗膽堿藥物的不良作用，比如鎮(zhèn)靜、口干、尿潴留也有可能發(fā)生在阿米替林和阿米替林這些藥物上。） 其他用藥舉例： 文拉法辛起始劑量50-75mg/天，增加到75-225mg/天 度洛西汀起始劑量30-60mg/天，增加到60-120mg/天 安非他酮起始劑量100-150mg/天，增加到150-450mg/天抗驚厥藥試驗：常作為輔助鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合某種阿片類藥物用于神經病理性疼痛的治療。 抗驚厥藥物舉例： 加巴噴丁起始劑量為每晚100-300mg，增加到每天900-3,600mg，分為兩次或三次使用。每隔三天劑量增加50-100%。對于老年人、身體虛弱或者腎功能不全的患者增量要緩慢。 普瑞巴林起始劑量為50mg 每天3次，增加到100mg 每天3次。對于老年人或腎功能不全的患者劑量需減少。普瑞巴林比加巴噴丁更易于通過胃腸道吸收。滴定至有效鎮(zhèn)痛劑量僅需要2或3步，而加巴噴丁則需要更多的步驟。 許多其他抗驚厥類藥物對治療非癌癥神經類疼痛都有療效。 局部用藥試驗：局部作用，可以用作輔助鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合某種阿片類藥物、抗抑郁藥和/或抗驚厥藥使用。 局部用藥舉例： 利多卡因貼片5%每天用于疼痛部位。系統(tǒng)吸收最少。 非甾體抗炎藥-1%雙氯芬酸鈉凝膠每日四次；或雙氯芬酸鈉貼劑 180mg，每日一帖或兩貼。l 皮質激素試驗：此類藥物半衰期長，每天使用一次。用于神經病理性疼痛和骨轉移痛的急性處理。長期使用不良反應明顯。腫瘤學臨床實踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導目錄MS. 參考文獻社會心理支持支持l 告知患者和家屬，對于疼痛的情感反應是正常的，并且這將作為疼痛評估和治療的一部分。l 向患者及其家屬提供情感支持，使他們認識到疼痛是需要講出來的問題。l 需要時幫助患者獲得治療。l 表明你將和患者及其家屬攜手并肩來處理疼痛問題。l 說明計劃采取的鎮(zhèn)痛措施以及何時可以達到預期的效果。l 承諾你會一直關注患者直至疼痛得到很好的控制。l 重申你對患者的關心以及計劃采取的鎮(zhèn)痛措施。l 告知患者及其家屬，總會有可行的辦法來充分地控制疼痛和其他令人煩惱的癥狀。技能訓練l 教授患者應對技能以緩解疼痛，增強個人控制能力，并且重新將精力集中在優(yōu)化生活質量上。l 教會患者應對急性疼痛的處理技巧，包括Lamaze-型呼吸鍛煉、分散注意力的技巧，鼓勵患者闡述自我感受，鼓勵患者尋找保持最佳舒適感的方式。l 教會患者應對慢性疼痛的處理技巧（非疼痛急癥），包括上述所有方法以及放松技巧、引導患者想象、根據患者能力分配任務、催眠等以達到最理想的功能恢復。l 教育患者及其家屬“疼痛的治療需要團隊努力”。團隊成員包括：腫瘤醫(yī)生、護士、疼痛專家、姑息治療醫(yī)生、物理治療醫(yī)生、神經科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、社會工作者、心理醫(yī)生、物理治療師以及心理顧問。參見患者與家屬宣教（PAIN-I）腫瘤學臨床實踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導目錄MS. 參考文獻患者與家屬宣教評估患者及家屬的文化程度以確定其能理解宣教需要傳達給患者及其家屬的信息 疼痛的緩解非常重要，忍受疼痛沒有任何醫(yī)學獲益。 疼痛大都可以通過止痛藥物得到很好的控制，對于持續(xù)性疼痛，規(guī)律的服用止痛藥將提高疼痛控制療效。 如果這些藥物無效，還有其他方法可供選擇。 強效止痛藥只能由醫(yī)生處方；禁止自行調整劑量或頻率，征詢過保健提供者意見的除外。 嗎啡和嗎啡類藥物常用于緩解疼痛。對于有嗎啡成癮史的患者 當這些藥物用于治療癌痛時，罕見成癮。 如果你現在服用這些藥物有效，將來仍會有效。 這些受限制藥物需在家中妥善保管。 這些藥物必須謹慎使用，不得和酒精或其他違禁物物混放。 同醫(yī)生和護士進行交流至關重要。 除非你告訴他們，否則醫(yī)生和護士無法知道你有多痛。 醫(yī)生和護士希望了解你認為因鎮(zhèn)痛藥物治療可能引起的所有問題，因為或許有很多方法來改善這些問題。 如果你難以獲得這些藥物或者對于服用這些藥物有任何疑問，請告知醫(yī)生或護士。他們有處理類似問題的經驗，會幫助你。 期望獲得最佳止痛效果和最少的副作用。告知患者他們有權利期望將疼痛處理作為整體治療的一部分。l 必須同每一位患者及其家屬講解以下內容，并提供書面形式，并注明日期： 列出每種處方藥物，說明每種藥物的用途，以及如何、何時使用 列出這些藥物潛在的副作用，以及應對策略 列出所有需要停止服用的藥物明細 列出相關電話號碼，當患者出現下列問題時可以聯(lián)系到專業(yè)的醫(yī)療服務機構，獲得有針對性的指導： 取藥或服藥過程中的任何問題 新出現的疼痛，疼痛發(fā)生變化，或者現有藥物不能緩解的疼痛 出現影響進食的惡心和嘔吐，超過1天 3天未排便 患者白天容易入睡且很難喚醒 意識模糊 隨訪和/或電話訪問的計劃l 醫(yī)療保健隊人員應熟知當地有關機械和機動車操作的相關規(guī)定，在給出開具鎮(zhèn)定劑處方的時候，應及時告知病人及家屬有關事項。腫瘤學臨床實踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導目錄MS. 參考文獻非藥物性治療以下情況考慮非藥物治療：通過物理、認知或介入方法可能使疼痛緩解或者機體功能得到改善l 物理方式 睡眠、洗浴以及行走支持 體位指導 物理治療 保持能量、步行 按摩 冷熱敷 經皮神經電刺激（TENS） 針灸或者指壓按摩 超聲刺激l 認知方式 想象/假設 分散注意力訓練 放松訓練 積極應對訓練 相應任務分配，設定目標、速度和事件處理的優(yōu)先級別 認知行為訓練 抑郁/痛苦咨詢 參見NCCN抑郁治療指南 考慮疼痛和姑息治療的專業(yè)咨詢 參見NCCN姑息治療指南 全面治療 基礎性疾病的診斷和治療 精神治療參見介入治療策略（PAIN-M）腫瘤學臨床實踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導目錄MS. 參考文獻非甾體類抗炎藥（NASID）和對乙酰氨基酚處方NSAID 對于腎臟、胃腸道、心臟或血小板減少、出血性疾病的高危患者慎用非甾體類抗炎藥。注意化療的潛在不良反應，如出血、腎臟、肝及心血管毒性，可隨著同時使用NSAIDS而增加。阿片類止痛藥是除了NSAIDS外安全及有效的止痛選擇。l 任何患者過去使用過的認為有效且耐受良好的NSAID類藥物均可使用，否則考慮使用最大劑量的布洛芬 布洛芬，400mg，qid（每日最大用量=3,200mg） 如果需要，考慮短期內使用酮咯酸，每6小時靜脈給藥15-30mg，最長使用5天 不抑制血小板凝集的藥物 非乙酰基水楊酸鹽類 膽堿+水楊酸鎂復合制劑，每天1.5-4.5g，分三次服用 雙水楊酯，每天2-3g，分兩次或者三次服用 選擇性COX-2抑制劑下列情況的高?；颊?腎毒性：年齡 60歲，體液失衡，間質性腎炎，乳頭壞死，同時合并使用其他腎毒性藥物（包括環(huán)孢霉素，順鉑）和經腎臟排泄的化療藥物腎毒性治療：如果血尿素氮或肌酐增長了1倍，或者高血壓進展或惡化，停用NSAID。 胃腸道毒性：年齡 60歲，消化道潰瘍病史或酒精濫用（1天3次及以上飲用含酒精飲料），重要器官功能障礙，長期大劑量使用NSAIDs胃腸道毒性治療：如果患者出現胃部不適或惡心，考慮中止使用NSAID，或改為選擇性COX-2抑制劑。COX-2抑制劑胃腸道副作用發(fā)生率較低，不會抑制血小板聚集，但沒有降低腎臟副作用?？紤]增加抑酸劑、H2受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉唑。如果患者出現胃腸道消化性潰瘍或胃腸道出血，則停止使用NSAID。如果肝功能高于正常上限的1.5倍，停用NSAID。 心臟毒性：心血管病的病史或存在心血管疾病的高危因素1，同時服用抗凝劑，如華法令或者肝素，可能顯著增加出血風險。心臟毒性治療：如果出現高血壓或原有高血壓進展，則中止使用NSAID 毒性監(jiān)測 基線血壓、尿素氮、肌酐、肝功能【ALK, LDH,SGOT,SGPT】、CBC以及大便潛血 每3個月重復一次以確保安全腫瘤學臨床實踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導目錄MS. 參考文獻非甾體類抗炎藥（NASID）和對乙酰氨基酚處方NSAID治療的進一步決策： 如果連續(xù)使用兩種NSAIDs藥物均無效，則換用其它鎮(zhèn)痛方法 如果NSAID治療有效，但是出現非重度毒性反應，考慮試用其他NSAID 全身性給藥不可行時，考慮局部NSAID 抗癌治療的毒性可能加重抗炎治療的風險對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚，每4小時650 mg 或者每6小時1g （每日最大劑量4g）。FDA目前正在評估每日最大劑量?？紤]到肝臟毒性，對乙酰氨基酚應謹慎使用，或不與阿片-對乙酰氨基酚復合制劑合用以防止超量。對乙酰氨基酚不良反應和劑量的最新資訊參見FDA網站。 今后處方和安全信息，參見FDA網頁. 腫瘤學臨床實踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導目錄MS. 參考文獻為改善疼痛治療的?？茣\主要的轉診指征為：通過提供專業(yè)服務，采用物理、認知或介入治療使疼痛緩解或機體功能得到改善。注意這些機構的專業(yè)人員在不同的治療背景下可能有所不同。l 疼痛及姑息治療專家咨詢 考慮介入治療策略（參見PAIN-M） 治療對初始治療抵抗的難治癥狀 基礎性疾病的診斷和治療 對于難治性疼痛考慮姑息性鎮(zhèn)靜治療l 如果對于藥物誤用或者濫用存有疑問/關注，則進行藥品濫用和誤用咨詢 評估藥物誤用情況 協(xié)助減量、限制用藥，協(xié)助制定治療協(xié)議，單次提供者/藥房 對實現疼痛緩解同時避免誤用/濫用進行交流l 抑郁/痛苦?？谱稍?參見NCCN抑郁治療指南l 精神治療確定對患者/家屬的重要性以及支持治療的當前可行性l 心理支持機構，心理醫(yī)生，心理咨詢師 認知方式 想象/催眠 分散注意力訓練 放松訓練 積極應對訓練 相應任務分配，設定目標、速度和事件處理的優(yōu)先級別 認知行為訓練l 物理/職業(yè)治療，康復/機動專家 物理方式 提供睡眠、洗浴和行走支持 體位指導 物理治療 按摩 冷熱敷 經皮神經電刺激（TENS） 針灸或者指壓按摩 超聲刺激腫瘤學臨床實踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導目錄MS. 參考文獻介入治療策略介入科會診l 轉診的主要指征為： 疼痛可能通過神經阻滯（比如，胰腺/上腹部疼痛可以進行腹腔神經叢阻滯；下腹部疼痛進行上腹下神經叢阻滯，肋間神經阻滯或周圍神經阻滯）得到緩解 由于存在難以耐受的副作用而不能達到充分鎮(zhèn)痛（可以通過椎管內用藥、神經阻滯、脊髓刺激或破壞性神經外科手術來處理）可選擇的介入療法l 常用方法：局部滴注（需要輸液泵） 如果適合做介入治療 硬膜外：易于放置，需要大容量的外置導管，用于滴注阿片類藥物、局麻藥物、可樂 評價哪個疼痛位置可以通過介入治療緩解；定適用于急性術后疼痛不同的介入技術能否讓患者充分受益鞘內：易于內置輸液泵；用于滴注阿片類藥物、局麻藥物、可樂定和齊考諾肽 局部神經叢：用于滴注局麻藥物，適用于單側肢體麻醉 經皮錐體成形術/椎體后凸成形術 神經損毀療法用于定位準確的疼痛綜合征（椎管內鎮(zhèn)痛藥更常用） 如果不宜介入治療 1 頭頸部：外周神經阻滯 上肢：臂叢神經松解術 應重新評估治療計劃 胸壁：硬膜外神經松解術，肋間神經松解術 上腹痛（內臟痛）：腹腔神經叢阻滯，胸廓內臟神經切除術 盆腔中線痛：上腹下神經叢阻滯 直腸痛：鞘內神經松解術，中線脊髓切開術或上腹下神經叢阻滯 單側疼痛綜合征：脊髓前側柱切斷術 考慮鞘內腰/骶（L/S）苯酚阻滯 神經刺激療法用于腫瘤相關綜合征（如外周神經疾?。?射頻術消除骨骼損傷1建議介入治療醫(yī)生注意潛在的危險因素，比如缺乏技術專業(yè)、感染、凝血障礙、有限或者過長的壽命預期、解剖變異 、患者不配合、增加出血危險性的藥物（比如貝伐單抗）。腫瘤學臨床實踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導目錄MS. 參考文獻討論NCCN證據和協(xié)議分類類別 1：基于高水平的證據和共識類別 2A：基于包括臨床經驗在內的稍低水平的證據和共識類別 2B：基于包括臨床經驗在內的稍低水平的證據和不共識（但是無重大分歧）類別 3：基于任何水平的證據但是存在較大分歧除非特別指出，所有建議均達成2A類共識。概要疼痛是最常見的腫瘤相關癥狀之一。疼痛定義為“與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關聯(lián)的感覺和情緒體驗”1。癌痛或癌癥相關性疼痛是癌癥患者所經歷的疼痛，不同于其他非惡性腫瘤相關性疼痛。約1/4新診斷為惡性腫瘤的患者，1/3正在接受治療的患者，3/4晚期腫瘤患者合并疼痛2-4。而且，這是患者最為恐懼的癥狀之一。如果疼痛得不到緩解，將令患者感覺不適，并大大影響他們的活動、積極性、與家人和朋友的交流，以及整體生活質量。疼痛緩解的重要性，以及有效治療的可行性都要求醫(yī)治這些患者的醫(yī)生和護士熟悉癌痛的評估和治療5-7。這需要對下列內容非常熟悉：癌痛的發(fā)病機制；疼痛評估技術；實施相應的鎮(zhèn)痛治療時的常見障礙；癌痛治療相關的藥理學、麻醉學、神經外科和行為方法。世界衛(wèi)生組織（WHO）確立的癌痛指南被廣泛接受8,9。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥物（NASID）作為鎮(zhèn)痛的起始治療。如果這些藥物療效不充分，應逐步升級為“弱阿片類藥物”，如可待因，接下來可使用“強阿片類藥物”，如嗎啡。雖然該規(guī)范一直作為優(yōu)秀的教育工具，但是癌痛處理遠遠要比 “癌癥三階梯治療”建議復雜的多。本臨床實踐指南，由美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）成人癌痛專家組制定，在很多重要領域具有獨創(chuàng)性。首先，它包含了以下幾項必備的內容：l 疼痛強度必須量化（只要有可能），因為其治療決策的制定是基于疼痛強度評分的結果；l 必須進行正規(guī)的全面疼痛評估；l 必須每隔一段時間進行疼痛強度再評估，以確保所選擇的治療方法達到期望的結果；l 必須提供社會心理支持；并且l 必須向患者提供相關的教育材料。腫瘤學臨床實踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導目錄MS. 參考文獻其次，這項指南意識到在治療這些患者的過程中可能會面對的一系列復雜決策。因此指南提供了非甾體類抗炎藥物（NSAIDS）、阿片類藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物的用藥指導。指南還針對阿片類藥物劑量滴定、阿片類藥物劑量增加方法、阿片類藥物不良反應的處理方法，以及何時、如何開展其他癌痛治療技術方面給出了建議。病理生理學分類癌癥患者會出現各種類型的疼痛。人們一直不斷嘗試根據不同標準對其進行分類。癌癥疼痛分類時應區(qū)分腫瘤相關的疼痛、治療相關的疼痛以及與二者均無關的疼痛。當決定治療方案時，還應考慮急性和慢性疼痛的差異。治療策略的取決于疼痛的病理生理學特點，這需要通過對患者進行檢查和評估加以確認。疼痛的病理生理學機制主要有兩種：傷害感受性和神經病理性10,11。傷害感受性疼痛是由于軀體和內臟結構的損傷并最終激活傷害感受器而引起。傷害感受器分布于皮膚、內臟、肌肉以及結締組織中。傷害性疼痛可進一步分為軀體傷害感受性疼痛以及內臟傷害感受性疼痛12。軀體傷害感受性疼痛能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛。此種疼痛常見于手術過程或源自腫瘤骨轉移。內臟傷害感受性疼痛常常更加彌散，表現為頓痛以及痙攣痛。常常繼發(fā)于胸腹部臟器的壓迫、浸潤或牽張。神經病理性疼痛是由于外周或中樞神經系統(tǒng)遭受傷害所導致的。此種類型的疼痛可被描述為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣疼痛。神經病理性疼痛的例子包括由于椎管狹窄或糖尿病性神經病變引起的疼痛，或是化療（例如長春新堿）或放療副作用的疼痛。全面疼痛評估為了確保恰當的疼痛治療，全面的疼痛評估至關重要。如果不能進行充分評估，往往會導致疼痛控制不佳。治療決策的前提是所有癌癥患者都應在初始評估、定期隨訪階段以及任何新治療開始時接受疼痛篩查（PAIN-1）。如果在篩查評估時疼痛存在，則必須將疼痛強度量化。因為疼痛是主觀體驗，所以患者的主訴是疼痛強度評估的標準。疼痛強度應當量化，可以使用0-10的數字評分量表、分類量表或圖示量表（例如疼痛面容評分量表）（PAIN-A 2-1）13-15。疼痛面容評分量表可成功用于難以使用其他量表的患者，例如，兒童、老人以及存在語言或文化差別或其他交流障礙的患者。如果患者不能用語言表達，可使用某種替代方法來獲得疼痛評分及對疼痛的評估（PAIN-A 2-2）。除了疼痛強度，還應要求患者描述疼痛的性質（如，頓痛、燒灼痛等）。如果患者不痛，應當在每次后續(xù)隨訪或要求時再次進行疼痛篩查。通過反復篩查來發(fā)現疼痛，對于實施有效的疼痛處理是非常必要的。如果疼痛評分在0分以上，則應開始進行全面疼痛評估（PAIN-C）。全面疼痛評估應著重于：疼痛的類型和性質、疼痛病史（例如發(fā)生、持續(xù)時間、過程等）、疼痛強度（即腫瘤學臨床實踐指南-V.1.2010成人癌痛癌癥疼痛TOC指導目錄MS. 參考文獻靜息時；運動時；活動對疼痛強度的影響）；疼痛定位、治療方式、放射性；加重或緩解疼痛的相關因素；目前的止痛治療計劃；患者對目前治療的反應；以往的疼痛治療；重要的社會心理因素（例如患者抑郁、家庭和其他支持，精神病史、鎮(zhèn)痛藥物濫用的危險因素、鎮(zhèn)痛不充分的危險因素等）；其他與疼痛相關的特殊問題（例如疼痛對于患者及其家庭的意義、對疼痛的文化信仰、精神或宗教問題）。最后應當明確患者對于疼痛處理的目標和期望，包括舒適度和功能需求（PAIN-C）。此外，體檢并和相應的實驗室和影像學檢查對于全面疼痛評估也很重要。這一評估有助于醫(yī)護人員明確是否存在與疼痛有關，且需要特殊治療的潛在原因。舉例來說，對于由于脊髓壓迫而導致疼痛的患者，僅給予阿片類藥物是不夠的。如果不給予糖皮質激素及局部放療，疼痛很可能無法得到良好的控制，而患者仍將有很高的脊髓損傷風險。全面疼痛評估的終點是明確疼痛的病因和病理生理學特點（軀體、內臟或是神經病理性疼痛），并依據期望目標及臨床條件使疼痛治療方案個體化，目標是最大程度保留功能和生命質量。疼痛的處理對于成人癌癥相關疼痛的處理（PAIN-2），此指南基于0-10數字評分量表（其中10表示最痛）對疼痛強度進行了三級分類：重度疼痛（7-10）；中度疼痛（4-6）；而輕度疼痛（1-3）12,13。其中重要的是，區(qū)分與腫瘤急癥相關疼痛和與腫瘤急癥無關疼痛（例如，由于骨折或承重骨骨折先兆引起的疼痛；腦、硬膜外或軟腦膜轉移瘤；與感染有關的疼痛；臟器梗阻或內臟穿孔）。腫瘤急癥疼痛應該在治療基礎疾病的同時直接予以止痛治療。此外，這項指南還將與腫瘤急癥無關的疼痛中，阿片類藥物未耐受的患者和阿片類藥物耐受的患者區(qū)分開，并且包括了操作相關性疼痛和焦慮。根據美國食品藥品管理局，“阿片類藥物耐受的患者被認為是服用至少：60 mg口服嗎啡/天，25 mcg芬太尼透皮貼/小時，30 mg羥考酮/天，8mg 口服氫嗎啡酮/天，25mg 口服羥嗎啡酮/天，或者其它阿片類藥物的等效止痛劑量一周及更長?！币虼耍粷M足上述阿片耐受定義的患者，以及沒有至少服用上述所列阿片藥劑量1周或更長時間的患者，被考慮為阿片類藥未耐受者。阿片類藥物未耐受的患者存在與腫瘤急癥無關的疼痛的處理。MS-3阿片類藥物未耐受的患者(沒有逐步接受阿片類藥物治療直至作為每日基礎用藥)如果出現重度疼痛（即疼痛強度評分為7-10），應該接受短效阿片類藥物快速滴定，即釋制劑有快速止痛的優(yōu)勢。阿片類藥物的服藥方式（口服或靜脈給藥）依據患者目前止痛治療的最佳需要而定。有用藥指征時，阿片類藥物需同時合并腸道副反應的治療和給予非阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療。預防腸道副作用的方案以及止吐藥物的詳細內容見PAIN-F頁；這些常用阿片類藥物副作用的處理措施應該在開始進行阿片類藥物治療時的同步進行。應當預見阿片類藥物導致的腸道功能障礙，并使用刺激性緩瀉劑進行預防性治療，以增加胃腸動力，根據指征確定是否使用大便軟化劑16。阿片類藥物未耐受患者如果就診時疼痛強度評分4-6分，其治療方法與疼痛強度為7-10的患者十分類似（見上）。二者的主要差別在于后者在起始治療時使用短效阿片類藥物滴定的劑量更低，且對疼痛強度進行嚴格再評估的頻率較低。阿片類藥物未耐受者如果僅為輕度疼痛（1-3）的患者，應當接受NSAID或對乙氨基酚治療或更低劑量的短效阿片類藥物滴定治療。醫(yī)護人員還應當對所有疼痛患者提供社會心理支持并開始教育活動。社會心理支持的必要性在于確?；颊咴谶M行相關疼痛控制時遇到麻煩（例如：擔心成癮或副作用，無法購買阿片類藥物）或需要協(xié)助處理其他問題（例如，抑郁，功能狀態(tài)急劇下降）時能夠得到適當的幫助?；颊呒捌浼覍俦仨毥邮荜P于疼痛處理以其相關的問題的教育。盡管藥物是治療癌癥疼痛的基石，但它們往往并不夠，并且伴隨著很多不良反應，因此，經常需要需要輔助治療的補充。非藥物介入治療的較好應用可能是藥物治療的有益輔助。非藥物介入干預的列表包括了心理和認知活動，在PAIN-J中列出，干預的方法將在以下章節(jié)中討論PAIN-M。阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定及維持選擇合適的阿片類藥物在開始治療時，應盡量明確潛在的疼痛機制，并診斷是否存在疼痛綜合征。最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇依賴于患者的疼痛強度、當前的鎮(zhèn)痛治療以及伴隨的疾病。嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼、羥考酮均是美國國內常用的阿片類藥物。應當遵循個體化原則來確定阿片類藥物的起始劑量、頻率以及滴定，以取得疼痛緩解和藥物副作用之間的平衡。對于阿片類藥物未耐受的患者，嗎啡通常是被認為是首選。建議的初始口服初始劑量為5-15mg硫酸嗎啡或等效藥物，或者2-5 mg 靜脈注射硫酸嗎啡或等效劑量。單純受體拮抗劑（如可待因、羥考酮、氫羥嗎啡酮和芬太尼）是治療癌癥疼痛的最常見藥物。首選半衰期較短的阿片受體激動劑（嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼和羥考酮），它們較長半衰期止痛藥（美沙酮和左嗎喃）更易被滴定。30芬太尼透皮貼沒有作為快速滴定阿片藥的指征，僅被推薦在其它阿片類藥物控制疼痛后使用。31 靜脈注射芬太尼和芬太尼透皮貼可以等效使用1:1轉換比例32（見PAIN-E）。嗎啡應被避免用于患有腎病及肝功能不全的患者。嗎啡的活性代謝產物，嗎啡-6-葡萄糖醛苷，起到止痛作用，并可在腎功能不全的患者體內蓄積，加重不良反應。22,23美沙酮藥代動力學的個體差異很大（半衰期長，從8120小時不等），使得它很難用于癌癥患者24。由于半衰期長、效能高、藥代動力學個體差異大，應當以低于預期的劑量開始使用美沙酮，在滴定期間緩慢加量，同時預備足夠的短效藥物以控制爆發(fā)痛。在應用之前應考慮向疼痛治療專家咨詢。以下藥物不被推薦用于癌癥患者： 混合激動-拮抗劑（如環(huán)丁甲二羥嗎喃、戊唑星）， 丙氧吩及異丙嗪，以及 安慰劑。對于某些疼痛，混合激動-拮抗劑有一定的療效，并可能用于接受純阿片受體拮抗劑治療的患者的阿片類藥物撤退用藥。異丙嗪（度冷?。┖捅醴允锹蕴弁吹慕捎盟?，尤其對于腎功能不全或脫水的患者，因為其在腎臟清除代謝過程中蓄積可能導致神經毒性或心律不齊。25 在止痛治療中使用安慰劑不符合倫理。丙氧吩是肝酶CYP2D6的抑制劑。26,27 有數據顯示CYP2D6有抑制抗抑制劑的作用，能增加接受他莫西芬治療的乳腺癌患者的復發(fā)風險，28,29 （見下面的其他治療部分）有理由假設丙氧吩有同樣效果。因此丙氧吩應避免用于接受他莫西芬治療的患者?？傮w而言，丙氧吩在癌癥疼痛治療中的風險遠大于獲益，應該避免使用。選擇給藥途徑為確保達到有效鎮(zhèn)痛，應選擇最無創(chuàng)、最簡便和最安全的阿片類藥物給藥方式?？诜o藥是慢性疼痛治療的首選途徑25,33,34。對于能夠口服藥物的患者，應首先考慮口服，除非需要快速起效的鎮(zhèn)痛劑或患者存在與口服給藥相關的副作用。對于無法吞咽或者有經腸道吸收阿片類藥物障礙的患者，推薦使用胃腸外持續(xù)輸注、靜脈滴定（IV）或者皮下給藥（SC）。腸道外的阿片類給藥比口服或透皮阿片類藥物能產生更快及有效的血藥濃度。靜脈給藥由于起效時間短被認為較口服給藥（峰值為60分鐘）能更迅速止痛（峰值為15分鐘）。35 在臨床實踐中，目前廣泛使用的鎮(zhèn)痛藥給藥方式為：“按時”，“按需”以及“患者自控鎮(zhèn)痛”。“按時”給藥用于慢性疼痛患者的持續(xù)緩解疼痛。對于接受這些控釋藥物的患者，應當給予“解救劑量”進行后續(xù)治療。對于無法通過緩釋/控釋阿片類藥物緩解的疼痛，應當給予短效阿片類藥物解救治療?！鞍葱琛苯o予阿片類藥物用于那些伴無痛間期的間歇性疼痛患者?！鞍葱琛苯o藥也用于需要快速加量的患者?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCA）技術可以讓患者“根據需要”自行推注阿片類藥物（該裝置的推注劑量根據醫(yī)生設定的參數來控制）。阿片類藥物的不良反應便秘、惡心和嘔吐、瘙癢、譫妄、呼吸抑制、運動及認知功能不全以及過度鎮(zhèn)靜在阿片類藥物使用過程中都相當常見，尤其當服用了多種藥物時。36-41 每種不良反應都需要仔細的評估及使用不同的治療方法。適當的治療對于阻止和減少止痛藥的不良反應是必要的（PAIN-F）。36,42-50 在阿片類藥物治療過程中通常會出現便秘，推薦預防性使用通便藥。但目前并沒有充足的證據支持選擇最合適的腸道用藥。一項研究顯示大便軟化劑聯(lián)合緩瀉劑及番瀉葉的療效劣于單獨服用緩瀉劑或番瀉葉。51 因此，NCCN成人癌痛指南推薦刺激性的緩瀉劑，伴或不伴有大便軟化劑。預防性腸道用藥的細節(jié)及其他治療便秘及嘔吐的方法參見PAIN-F 3-1。阿片藥物輪換沒有一種阿片類藥物對所有患者都理想。52如果阿片類藥物的副作用明顯，可改換為等效劑量的其他阿片類藥物，來取得鎮(zhèn)痛效果和副作用之間的平衡。這種方法被稱為阿片類藥物轉換或轉換，是目前被廣泛接受的用于鎮(zhèn)痛療效不佳的治療手段36。重要的是，在口服和腸外給藥進行轉換時，必須考慮相對效能，以避免藥物過量或用量不夠。PAIN-E中已列出阿片類藥物等效鎮(zhèn)痛劑量換算、滴定以及維持用藥的方法。阿片類藥物未耐受患者由短效阿片類藥物開始阿片類藥的給藥途徑（口服或靜脈）必須基于患者的需求而定。對于疼痛評分4，或疼痛強度低于4分但并未滿足疼痛控制目標的阿片類藥物未耐受患者，建議的初始口服劑量為5-15mg硫酸嗎啡或1-5 mg靜脈注射嗎啡，或等效藥物（PAIN-3）。應每60分鐘對口服阿片類藥物和每15分鐘對靜脈給阿片藥的療效和副作用進行再評估，以確定后續(xù)藥物劑量（PAIN-3）。在再評估的基礎上，如果疼痛評分沒有改變或者增加，阿片類藥物劑量應增加50-100%。如果在劑量增加50-100%后2-3個周期療效仍不佳，可考慮采用靜滴（IV）或進行全面疼痛評估。如果疼痛評分下降至4-6，重復相同劑量的阿片類藥物，然后每60分鐘對口服阿片類藥物和每15分鐘對靜脈給阿片藥再評估。如果2-3個周期后療效仍不佳，可考慮更換治療方法或把口服給藥換成靜脈給藥（PAIN-5）。如果疼痛評分降至0-3，則在后續(xù)治療前根據個體24小時需要確定當前有效劑量（PAIN-3）。在阿片類藥物耐受的患者中與腫瘤急癥無關的止痛治療阿片類藥物耐受的患者為了緩解疼痛逐漸增加服用阿片類藥物劑量。按照美國食品藥品管理局的標準，“阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周或更長時間，每日至少口服60 mg嗎啡，30 mg 羥考酮，8 mg 氫嗎啡酮，25 mg 羥嗎啡酮，每小時25 mcg 芬太尼透皮貼， 或其他阿片類藥物的等效止痛劑量?！睂τ诒l(fā)痛強度4，或疼痛強度低于4分但并未滿足疼痛控制目標的阿片類藥耐受的患者，為了達到充分的止痛療效，必須計算前24小時總的口服或靜脈阿片類藥物需求量，新的“解救”劑量需增加10-20%。33,53（PAIN-4）。每60分鐘對口服阿片類藥物和每15分鐘對靜脈給阿片藥評估療效和不良反應以確定后續(xù)劑量（PAIN-4）。 在評估的基礎上，如果疼痛評分沒有改變甚至增加，推薦服用之前阿片類解救劑量的50-100%。如果疼痛評分下降至4-6，重復相同劑量的阿片類藥物，然后每60分鐘對口服阿片類藥物和每15分鐘對靜脈給阿片藥再評估。如果2-3個周期后療效仍不佳，可考慮更換治療方法或把口服給藥換成靜脈給藥（PAIN-5）。如果疼痛評分降至0-3，則在后續(xù)治療前根據個體24小時需要確定當前有效劑量（PAIN-3）。阿片類藥物耐受患者后續(xù)止痛治療基于患者持續(xù)的疼痛評分進行后續(xù)的止痛治療（PAIN-5）。所有強度的疼痛治療需伴有心理支持以及患者和家屬的教育。如果疼痛程度重、評分沒有改變甚至增加，需進行重新評估及綜合疼痛評估。對于由于目前阿片類藥物的不良反應而無法增加可耐受劑量的患者，需考慮更換其他阿片類藥物（阿片類藥物輪換，見PAIN-E）。輔助止痛用藥應該重新評估，以確定是否增強了阿片類藥物的止痛療效或某些情況下與阿片類藥物的不良反應沖突。18 對于多種性質的癌癥疼痛，應考慮予以特殊癌痛綜合征的額外治療以及特殊咨詢（PAIN-L），以達到充分止痛。如果患者疼痛強度為中度，評分4-6分，以及如果他們對目前阿片類藥物有充足的止痛信心，可繼續(xù)使用目前阿片類藥物進行滴定或增加劑量。此外，對于重度疼痛的患者，應考慮輔助用藥（PAIN-G）；特殊疼痛綜合征的輔助干預治療（PAIN-D）；以及特別咨詢（PAIN-L）。對于阿片類藥物耐受的輕度疼痛患者，如果他們達到了充分的止痛療效，但不能忍受或出現無法治療的不良反應，目前阿片類藥物劑量可減少25%（見PAIN-E）。應考慮輔助止痛用藥。持續(xù)治療盡管疼痛強度評分被頻繁用于評價阿片類藥物劑量的增加，仍應在每