后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù).ppt

后腹腔鏡腎囊腫去頂 開(kāi)窗 術(shù) 趙磊2009 12 25 腹腔鏡腎囊腫開(kāi)窗術(shù)是 泌尿外科腹腔鏡最基本的手術(shù)早期開(kāi)展腹腔鏡最多選擇的手術(shù)可用于練習(xí)識(shí)別腹腔鏡下的解剖標(biāo)志 尋找腎臟 練習(xí)腹腔鏡的基本操作如trocar放置 鈍性分離 吸引器 手術(shù)鉗 超聲刀等的使用可用于練習(xí)手眼協(xié)調(diào)能力和雙手器械的配合可用于練習(xí)術(shù)者和一助的協(xié)調(diào)配合一助可練習(xí)扶鏡技術(shù)相對(duì)安全簡(jiǎn)單 可用于建立腹腔鏡操作的信心 途徑 經(jīng)后腹腔 解剖標(biāo)志清楚 對(duì)腸道功能無(wú)影響 但操作空間小經(jīng)腹腔 空間大 腸道功能受影響經(jīng)后腹腔多 個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù) 開(kāi)窗術(shù) 是腹腔鏡手術(shù)中較為簡(jiǎn)單的手術(shù) 可以作為開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)早期鍛煉腹腔鏡操作的基本手術(shù) 選擇合適的病例非常重要 熟悉腹腔鏡下解剖 練習(xí)并熟練腹腔鏡操作 建立信心 教訓(xùn) 輸尿管切開(kāi)取石 操作不熟練 時(shí)間長(zhǎng) 影響不好 容易影響術(shù)者信心 個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 初期開(kāi)展時(shí)為保證成功 建立信心 應(yīng)盡量選擇合適的病例 初期開(kāi)展時(shí)慢一點(diǎn)沒(méi)關(guān)系不怕慢 就怕急要多做才會(huì)熟練 手術(shù)適應(yīng)癥 單個(gè)腎囊腫較大者 直徑大于5cm 壓迫腎集合系統(tǒng)及腎實(shí)質(zhì) 單個(gè)較大腎囊腫引起壓迫癥狀者 腎囊腫繼發(fā)感染或出血者 多發(fā)腎囊腫或多囊腎 囊腫較大 直徑大于4cm 壓迫腎集合系統(tǒng)及腎實(shí)質(zhì) 影響腎功能者 初期開(kāi)展最好選擇典型的 較大的 位于腎臟背側(cè)的 最好是位于腎臟中上極的 向腎臟外面突出的囊腫 避免復(fù)雜性囊腫 厚壁 腹側(cè) 腎盂旁等 手術(shù)禁忌癥 合并出血性疾病者 心肺功能不全 不能耐受麻醉與手術(shù)者 局部二次手術(shù)為相對(duì)禁忌癥 穿刺硬化劑注射史 局部解剖結(jié)構(gòu)消失 粘連分離困難 肥胖 腹膜外脂肪和腎周脂肪多 無(wú)法良好暴露 容易損傷腹膜 為相對(duì)禁忌 術(shù)前準(zhǔn)備 腎臟CT平掃 增強(qiáng)確定囊腫位置 對(duì)于術(shù)中尋找囊腫非常重要 必要時(shí)行靜脈腎盂造影 或MRU CTU 目的是與腎積水鑒別 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 配血 備皮 灌腸 導(dǎo)尿等 手術(shù)器械 腹腔鏡影像學(xué)系統(tǒng) 超聲刀或電鉤 彎鉗 吸引器 剪刀等 明膠海綿 止血紗布 蛋白膠 非必須 麻醉選擇 氣管插管全身麻醉 手術(shù)步驟 健側(cè)臥位 升高腰橋 對(duì)于女病人尤其重要 建立操作途徑和操作空間 詳細(xì) 同一般后腹腔鏡手術(shù) 較大囊腫在手指擴(kuò)張第一個(gè)穿刺通道和后腹腔時(shí)小心不要捅破囊腫 造成解剖界限不清 只要水 氣 囊擴(kuò)張器 自制 做法 能夠放入后腹腔即可 水囊注水 氣 也不宜過(guò)多 250 300ml即可 氣600ml 以免壓破囊腫 Trocar位置 第1個(gè) 腋后線 或腰大肌前緣 不能太靠后 肋緣下 13mm 帶轉(zhuǎn)換器 皮膚切口大小以能進(jìn)入中指即可 皮膚 皮下 肌肉 腰背筋膜 突破感 腹膜后空間非常疏松 放入氣囊 打氣600ml第2個(gè) 腋前線肋緣下 5mm 注意推開(kāi)腹膜 推開(kāi)腹膜的方法 第3個(gè) 腋中線髂脊上約1橫指 11mm 進(jìn)鏡頭 不能離髂脊太近 Trocar位置 第1個(gè)trocar放進(jìn)去 第2 3個(gè)穿進(jìn)去三個(gè)點(diǎn)位置要相互相距10cm以上 鏡頭和器械之間才不會(huì) 打架 胖人trocar不好放 層次不清 深 Trocar深度要合適 縫線固定 漏氣往往發(fā)生在第1點(diǎn) 擴(kuò)張氣囊 1 制作方法2 注入水或氣后不要按壓 可造成破裂 對(duì)于一助 鏡頭進(jìn)入后 先大體看一下 視野方向?qū)Σ粚?duì) 看鏡頭把手上的標(biāo)志 鏡頭上的標(biāo)志要始終朝上 確定上下左右的位置 根據(jù)視野內(nèi)的解剖標(biāo)志 腰大肌 有無(wú)出血等Trocar深度 手術(shù)步驟 左手吸引器 手術(shù)鉗 右手超聲刀 以腰大肌作為后方的解剖標(biāo)志 在腰大肌前緣打開(kāi)側(cè)錐筋膜 向上下擴(kuò)大側(cè)錐筋膜的開(kāi)口 暴露脂肪囊 脂肪囊的顏色更黃一些 確定腎臟上下極位置 游離腎周脂肪至腎表面 明確腎臟位置 貼腎表面游離腎周脂肪 多數(shù)情況下鈍性游離即可 速度快出血不多 根據(jù)CT所提示的囊腫位置 找到腎囊腫 背側(cè)囊腫好找 囊腫與正常腎實(shí)質(zhì)分界清楚 往往呈藍(lán)色半透明狀 壁薄 典型囊腫的表現(xiàn) 1 腹膜外脂肪2 Gerota筋膜 側(cè)錐筋膜 3 腎周脂肪4 腎臟 根據(jù)CT提示找到腎囊腫 手術(shù)步驟 保持囊腫完整 游離囊腫表面 將囊腫表面的脂肪囊全部去除 分離范圍要超過(guò)囊腫與正常腎實(shí)質(zhì)的分界處 正常腎實(shí)質(zhì)為紅色 與囊壁不同 若囊腫很大 操作空間小 游離困難時(shí) 可以先吸出囊液再游離 吸出囊液后空間立即變大 游離腎囊腫至囊腫與正常腎實(shí)質(zhì)的分界處 手術(shù)步驟 囊腫大部或全部游離好時(shí) 用電鉤或超聲刀在囊壁上切開(kāi)一個(gè)小洞 伸入吸引器 吸凈囊液 盡量不讓囊液流出來(lái) 因?yàn)槟乙嚎梢赃M(jìn)入脂肪組織中 脂肪水腫 術(shù)后引流多 注意囊液的性質(zhì) 一般為淡黃色透明液體 血性囊液要引起重視 可疑惡性時(shí)囊壁送冰凍 多囊腎常有混濁或咖啡色囊液 出血 打開(kāi)囊腫 吸凈囊液 手術(shù)步驟 用超聲刀或電鉤 剪刀 沿囊腫與腎實(shí)質(zhì)交界處切除囊壁 不必過(guò)分追求接近腎實(shí)質(zhì) 可適當(dāng)保留囊壁 開(kāi)展腔鏡早期為了安全也可以多留一點(diǎn)囊壁 以免損傷腎實(shí)質(zhì)造成出血 腎實(shí)質(zhì)的出血一般用超聲刀止血即可 出血難以控制時(shí) 可用Ligasure或雙極電凝止血 生物蛋白膠 止血紗 沿囊腫與腎實(shí)質(zhì)交界處切除囊壁 手術(shù)步驟 囊壁切完后將鏡頭伸入囊腔 探查囊腫是否為多房 若為多房可繼續(xù)行囊腫去頂術(shù) 小心切開(kāi)腎盂 對(duì)于較大或大部分位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的腎囊腫 為避免術(shù)后復(fù)發(fā) 可就近取帶蒂的腎周脂肪 塞入囊腫內(nèi)部 消滅空腔 游離一塊帶蒂的脂肪準(zhǔn)備塞入囊腔 將帶蒂脂肪塞入囊腔 手術(shù)步驟 噴膠 留置引流管于囊腫部位 防止術(shù)后局部積液 從第三個(gè)trocar出來(lái) 術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥 輸尿管損傷 腎臟下極囊腫 輸尿管位置可能異常 游離時(shí)應(yīng)注意勿損傷輸尿管 措施 緊貼腎臟與囊腫表面分離 在切斷脂肪時(shí)不宜大束切斷 要分離清楚再切斷 或采用鈍性分離 脂肪可以分開(kāi) 輸尿管是不會(huì)拉斷的 輸尿管灼傷 膀胱鏡下放置輸尿管支架管即可 一個(gè)月拔除 輸尿管切斷 腹腔鏡下或開(kāi)放手術(shù)行輸尿管端端吻合 教訓(xùn) 下極囊腫切斷輸尿管 術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥 術(shù)中損傷腎盂 誤切開(kāi) 造成囊腫與腎盂相通者 只要保持術(shù)后傷口引流通暢 可自愈 同腎造瘺 術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥 囊壁與腎實(shí)質(zhì)交界處出血 多因切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)而出血 措施 適當(dāng)保留囊腫壁 一旦出血用超聲刀或電鉤止血 療效欠佳時(shí) 用雙極電凝或Ligasure止血 也可以局部噴灑生物蛋白膠或壓止血紗止血 技術(shù)不熟練者不推薦縫合止血 因?yàn)榭赡芤鸶鼮閲?yán)重的出血 必須縫合止血應(yīng)該阻斷腎動(dòng)脈 術(shù)后處理 第2天可下地活動(dòng)觀察引流情況 引流量小于20毫升時(shí)拔管 注意事項(xiàng) 若術(shù)前影像學(xué)提示囊腫壁厚 囊壁附著結(jié)節(jié)或囊內(nèi)較厚分隔懷疑惡性病變者或血性囊液者 應(yīng)做術(shù)中冰凍檢查 后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)為泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中較為簡(jiǎn)單的手術(shù) 一般操作應(yīng)無(wú)困難 應(yīng)注意的是復(fù)雜性囊腫 感染性囊腫或既往曾經(jīng)行經(jīng)皮腎囊腫穿刺治療過(guò)的囊腫多有腎周炎性反應(yīng)和局部粘連 肥胖要小心 操作起來(lái)會(huì)有一定的困難 增加了意外損傷的幾率 但只要耐心操作 一般都能順利完成手術(shù) 注意事項(xiàng) 大部分位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊腫 腎囊腫僅僅去頂易復(fù)發(fā) 游離一塊帶蒂的腎周脂肪 該脂肪能填塞腎實(shí)質(zhì)內(nèi)大部分的囊腔 可預(yù)防腎囊腫復(fù)發(fā) 雙側(cè)腎囊腫 首選經(jīng)腹入路 如果腎囊腫位于腎背側(cè) 經(jīng)腹不易操作時(shí) 可選擇經(jīng)腰入路 如果術(shù)者僅熟悉后腹腔入路時(shí) 可以一次麻醉下變換體位分別處理雙側(cè)腎囊腫 不要怕麻煩 安全第一 注意事項(xiàng) 盂旁囊腫 與腎動(dòng)脈和靜脈關(guān)系密切 尤其是由腎門(mén)內(nèi)突出的囊腫 腎血管常呈 蜘蛛網(wǎng) 狀貼在腎囊腫表面 游離囊腫時(shí)要緊貼囊壁 切斷脂肪組織時(shí)要小束切開(kāi) 避免損傷腎血管 游離出囊腫腎外部分的大部分后 抽出囊內(nèi)液體 切除囊壁時(shí)要看清囊壁外無(wú)血管再切斷 囊腫去頂后 囊腔內(nèi)填塞脂肪預(yù)防囊腫復(fù)發(fā) 注意事項(xiàng) 腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊腫 囊腫全部位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi) 表面看不到 囊壁距離腎被膜大于0 1cm者 術(shù)前備Ligasure 或PK刀 腔鏡下不易看到囊腫 依據(jù)CT上囊腫