便攜式超聲心動(dòng)圖儀在急診中的臨床應(yīng)用價(jià)值.doc

便攜式超聲心動(dòng)圖儀在急診中的臨床應(yīng)用價(jià)值張麗華 王巖 劉愛(ài)琴 封淑文 杜巧 黃建新【摘要】目的 探討便攜式超聲心動(dòng)圖儀在急診中對(duì)協(xié)助急危重癥的診斷、鑒別診斷及監(jiān)測(cè)治療相關(guān)急癥診療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析我院對(duì)2011年12 月至2012年10月進(jìn)行急診床旁超聲心動(dòng)圖檢查120例。結(jié)果120例患者診斷陽(yáng)性率為79.1%。其中冠心病45例（47.4%），包括心肌梗死28例，合并室壁瘤11例，合并室間隔穿孔2例；主動(dòng)脈夾層5例（5.26%）；先天性心臟病6例（6.31%）；心臟瓣膜病10例（10.5%）；心肌病4例（3.16%）；心包積液4例（3.16%）;肺栓塞3例（3.15%）；高血壓性心臟12例（12.6%）及各種原因引起的心功能不全6例（6.32%）。 超聲的準(zhǔn)確性 結(jié)論 便攜式超聲心動(dòng)圖儀檢查方便、結(jié)果準(zhǔn)確，可為危重和急癥心血管疾病迅速提供可靠的診斷信息，對(duì)心臟相關(guān)急癥的診治具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。【關(guān)鍵詞】 急診 床旁超聲心動(dòng)圖中圖分類(lèi)號(hào) R318.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 B 文章編號(hào) 1002-3208 Clinical Value of Portable Echocardiography in Emergency Room ZHANG Lihua , WANG Yan ,LIU Aiqin, FENG Shuwen, DU Qiao, HUANG Jian-xinBeijing Corps Second Hospital of Chinese People Armed Police Forces, Beijing 100037 ,China【Abstract】Objective To explore the clinical value of portable echocardiography in the diagnosis and treatment of critical heart diseases. Methods 120 cases who received emergency bedside echocardiography examination were retrospectively analyzed. Results 79.1% patients were made a diagnosis. Among them 45cases (40.83%) were diagnosed as coronary heart disease, including 28 cases of acute myocardial infarction, 11 cases of ventricular aneurysm and 2cases of mechanical complication. Other diagnosis included aortic dissection in 5 cases (5.26%),congenital heart disease in 6 cases(6.31%), valva heart disease in 10 cases (10.5%),cardiomyopathy in 4 cases(3.16%), pericardial effusion in 4 cases (3.16%), pulmonary embolism in 3 cases (3.15%), hypertensive heart disease in 12 cases (12.6%) and heart failure in 6 cases (6.32%). Conclusion Portable echocardiography has an important value in clinical diagnosis and treatment of critical heart diseases.【Key words】Emergency Bedside echocardiography由于超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)儀器性能要求較高，以往對(duì)于無(wú)法搬動(dòng)的急診患者，只能將大型儀器推至床旁進(jìn)行檢查。而急診重癥患者的床旁往往由于儀器眾多，空間狹小，對(duì)超聲醫(yī)生進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查造成很多困難。隨著超聲儀器向著小型化、智能化的趨勢(shì)發(fā)展，便攜式超聲心動(dòng)圖儀體積小巧，性能也已經(jīng)能滿足在床旁進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查的需要。采用便攜式超聲心動(dòng)圖儀在床旁進(jìn)行超聲檢查能使急癥患者得到及時(shí)、快速的診斷，已逐漸成為心血管危重癥患者重要的檢查手段之一。為了解便攜式床旁超聲心動(dòng)圖儀在臨床上的應(yīng)用價(jià)值，武警北京市總隊(duì)第二醫(yī)院2011 年12 月至2012 年10月120例急診床旁超聲心動(dòng)圖檢查情況進(jìn)行回顧分析，報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 儀器設(shè)備美國(guó)GE公司生產(chǎn)的 Vivid I 床旁超聲心動(dòng)圖儀，經(jīng)胸超聲探頭頻率為24 MHz。1.2 病人資料本組病例共120例，其中男76例，女44 例，年齡1976歲。選擇標(biāo)準(zhǔn)：病情危重、不宜搬動(dòng)者；臨床診斷心肌梗死急性期在CCU 監(jiān)護(hù)者；心功能不全，活動(dòng)后或平臥時(shí)呼吸困難者；臨床懷疑主動(dòng)脈夾層、肺栓塞或大量心包積液等患者活動(dòng)后可能發(fā)生生命危險(xiǎn)者。檢查時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際病情決定檢查體位、檢查切面和檢查內(nèi)容，在不影響治療或搶救的情況下，記錄數(shù)據(jù)并存儲(chǔ)圖像。所有患者最后均經(jīng)手術(shù)或MRI或CT等其他檢查證實(shí)診斷結(jié)果。2 結(jié)果2.1 超聲診斷檢出率 在120例患者中，95例檢查有異常超聲心動(dòng)圖改變，陽(yáng)性率為79.1%。急診床旁超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性病例如下： 1、冠心病共計(jì)45例，占47.4%。急性心肌梗死者28例，其中合并左心收縮功能減低者25例，合并室壁瘤者形成11 例，合并室間隔穿孔者2例；陳舊性心肌梗死者17例，其中合并室壁瘤形成 7 例，合并心尖部血栓者4例。 2、主動(dòng)脈夾層5例，占5.26%。DeBakey型 3例，型 2 例，合并重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3 例。 3、先天性心臟病6例，占6.31%。其中室間隔缺損1 例，房間隔缺損 3 例，法洛氏四聯(lián)癥 1 例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 1 例。 4、心臟瓣膜病10例，占10.5%。其中風(fēng)濕性心臟病4例，人工瓣膜置換術(shù)后3例，二尖瓣后葉脫垂并關(guān)閉不全 1 例，感染性心內(nèi)膜炎1例，主動(dòng)脈二瓣化畸形 1例。 5、心肌病4例，占3.16%。其中擴(kuò)張型心肌病3例，肥厚性心肌病1例。 6、心包積液4例，占3.16%，其中大量心包積液3例（醫(yī)源性心包積液2例，心包腫瘤性病變合并心包積液1例，） 7、肺栓塞3例，占3.15%，全部經(jīng) CT 證實(shí)。其中左肺動(dòng)脈栓塞2例，右肺動(dòng)脈栓塞1例。 8、其余為高血壓性心臟12例（12.6%）及各種原因引起的心功能不全6例（6.32%）。2.2 超聲檢測(cè)的準(zhǔn)確率3 討論與結(jié)論由于危重癥心血管疾病患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能會(huì)加重病情甚至發(fā)生意外，存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，因此不適宜推送至超聲檢查室進(jìn)行檢查。而以往常規(guī)超聲心動(dòng)圖儀體積龐大，需要較大空間，推至急診室進(jìn)行床邊檢查非常困難，也影響對(duì)患者的搶救。而便攜式的超聲心動(dòng)圖儀靈活、方便，進(jìn)行急診床旁超聲檢查可準(zhǔn)確快捷地獲取心臟結(jié)構(gòu)和功能信息，不干擾搶救過(guò)程，及時(shí)指導(dǎo)臨床診治病人和評(píng)估預(yù)后，因此其臨床應(yīng)用不斷拓展1。心血管系統(tǒng)疾病中最危重的是急性心肌梗死，及時(shí)早期的明確診斷與治療可以縮小梗死面積，降低死亡率。在本組結(jié)果中，冠心病的數(shù)量位居急診床旁檢查之首(47.4)，而急性心肌梗死及其并發(fā)癥占冠心病總數(shù)的62.2%。對(duì)于急性心肌梗死，急診床旁超聲心動(dòng)圖能實(shí)時(shí)、形象的顯示室壁活動(dòng)情況，通過(guò)發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常情況，結(jié)合心電圖和心肌酶學(xué)結(jié)果，能明確冠心病和心肌梗塞的診斷。同時(shí)，根據(jù)室壁運(yùn)動(dòng)異常的累及范圍和即刻心功能的狀態(tài)，有助于判斷梗死面積、罪犯血管及并發(fā)癥，為臨床診斷和干預(yù)措施的選擇提供科學(xué)依據(jù)，改善預(yù)后。主動(dòng)脈夾層是不明原因胸痛的重要鑒別診斷之一，近年其發(fā)病率及確診病例逐漸增多，如未能早期診斷及治療，1/4以上患者在發(fā)病24h內(nèi)死亡，半數(shù)以上1周內(nèi)死亡，3/4以上1個(gè)月內(nèi)死亡，因此早期診斷顯得十分重要2。急診床旁超聲心動(dòng)圖不僅可以確定主動(dòng)脈夾層的部位、累及范圍，識(shí)別內(nèi)膜破口以及有無(wú)血栓，為手術(shù)方式的選擇及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了重要的參考依據(jù)，同時(shí)解決了危重急診患者不宜搬動(dòng)的困難，為核磁和CT所無(wú)法比擬。在本組中病例中，5 例經(jīng)急診床旁超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈增寬，并初步判別主動(dòng)脈夾層分型，最后均經(jīng)MRI 證實(shí)。其中2例確診為夾層破裂行急診手術(shù)，余3例為夾層動(dòng)脈瘤進(jìn)行擇期手術(shù)。肺栓塞是引起不明原因胸痛的另一個(gè)重要疾病之一，而且由于起病急，臨床表現(xiàn)多種多樣且無(wú)特異癥狀，常常容易漏診。急診床旁超聲心動(dòng)圖可作為首選的檢查手段對(duì)肺栓塞進(jìn)行篩選 3，是協(xié)助診斷肺栓塞必不可少的輔助手段。當(dāng)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心房、右室或肺動(dòng)脈主干及其左右肺動(dòng)脈分支起始部的異常血栓回聲時(shí)即可直接診斷。但由于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查受胸廓及肺臟的影響往往不能很好的清晰顯示圖像，僅少部份病例可發(fā)現(xiàn)血栓直接確診，因此，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)，包括右心擴(kuò)大、室間隔反常運(yùn)動(dòng)、三尖瓣反流和由三尖瓣反流估測(cè)的肺動(dòng)脈高壓等間接征象時(shí)可高度提示肺栓塞4。本組確診的3例急性肺栓塞患者中，2例左肺動(dòng)脈血栓者均通過(guò)超聲心動(dòng)圖的間接征象提示后行CT檢查確診，1例經(jīng)床旁超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)右肺動(dòng)脈主干血栓形成而直接確診。在突發(fā)心臟事件中，心包填塞的預(yù)后兇險(xiǎn)，早期發(fā)現(xiàn)與明確診斷是搶救成功的關(guān)鍵。超聲心動(dòng)圖檢查一直是心包積液的首選檢查手段，急診床旁超聲心動(dòng)圖檢查可以明確積液的存在與部位、積液量的大小、積液內(nèi)回聲情況也可以為積液性質(zhì)的判定提供幫助，為積液的穿刺進(jìn)行定位，為體位困難患者的心包穿刺提供實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。本組4例心包積液患者中有2例為手術(shù)后并發(fā)的心包填塞伴嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，1例為心包腫瘤性病變合并心包積液。4例心包積液患者均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行了心包穿刺抽液治療，預(yù)后良好。綜上所述，隨著超聲設(shè)備技術(shù)的不斷發(fā)展，采用便攜式的超聲心動(dòng)圖儀進(jìn)行急診床旁超聲檢查已成為心血管危重癥患者檢查診斷的重要手段，其檢查迅速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、不影響搶救，為患者的搶救贏得時(shí)間，也是監(jiān)測(cè)病情變化、判斷療效和預(yù)后的重要工具5。但該檢查也存在一定局限性。由于急診床旁超聲檢查的患者其體位往往不宜變動(dòng)，而且周?chē)h(huán)境和光線對(duì)屏幕圖像也存在一定干擾，因而影響檢查結(jié)果的判斷和分析，使診斷的可靠性降低。這就對(duì)進(jìn)行床旁超聲心動(dòng)圖檢查的醫(yī)生提出了更高的要求，需要檢查醫(yī)師具有十分豐富超聲經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合患者的臨床資料有重點(diǎn)地探查和診斷，以減少漏診和誤診。參考文獻(xiàn)1 Labovitz AJ ,Noble VE, Bierig M ,et al .Focused cardiac ultra-sound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society of Echocardiogrphy and Amercian College of Emergency Physicians. 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