抗菌藥物的選擇.ppt

抗菌藥物的選擇 1 常用抗菌藥物的特點(diǎn) 頭孢菌素類抗生素1 特點(diǎn)具有抗菌作用強(qiáng) 耐青霉素酶 臨床療效高 毒性低 過敏反應(yīng)較青霉素類少等特點(diǎn) 2 分類 第1代頭孢菌素雖對青霉素酶穩(wěn)定 但仍為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的 內(nèi)酰胺酶所破壞 主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌和某些革蘭陰性菌感染 第2代頭孢菌素對多數(shù)青霉素酶穩(wěn)定 其抗菌譜較第1代為廣 對革蘭陰性菌的作用較第1代增強(qiáng) 但對某些腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌等的抗菌活性仍差 第3代頭孢菌素對多種青霉素酶穩(wěn)定 對革蘭陰性菌的抗菌活性作用增強(qiáng) 其中某些品種對綠膿桿菌有較好的抗菌作用 某些品種的血清半衰期較長 3 第1代頭孢菌素 頭孢氨芐 4號 頭孢唑啉 5號 頭孢拉定 6號 頭孢羥氨芐 4 第2代頭孢菌素 頭孢呋辛 除腸球菌屬耐藥外 對多數(shù)G 菌有較強(qiáng)抗菌作用 對G 菌作用較頭孢唑啉強(qiáng) 能通過血腦屏障 為治療化膿性腦膜炎選用藥物 頭孢克羅 對G 菌抗菌活性較頭孢氨芐強(qiáng) 對大腸 肺炎桿菌 奇異變形桿菌與頭孢羥氨芐相仿 5 第3代頭孢菌素 頭孢噻肟 對 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 對腸桿菌科有極強(qiáng)的抗菌活性 對不動(dòng)桿菌 綠膿桿菌 厭氧菌無效 對陰溝桿菌 產(chǎn)氣腸桿菌較差 頭孢三嗪 半衰期較長 易透過血腦屏障 頭孢他啶 對綠膿桿菌有高度活性為其特點(diǎn) 對腸桿菌科高敏 對金葡菌作用低于頭孢唑啉 對脆弱類桿菌 難辯梭狀桿菌活性較差 對MRSA 腸球菌耐藥 頭孢哌酮 對綠膿桿菌有較好作用 對G 菌和腸桿菌科細(xì)菌的活性多較頭孢噻肟等3代頭孢為弱 對 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定差 難以通過血腦屏障 頭孢哌酮 舒巴坦 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 增強(qiáng)對綠膿桿菌 葡萄球菌 脆弱類桿菌有作用 6 頭霉素類抗生素 頭孢西丁 對 內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 對G 菌作用較頭孢噻吩差 G 厭氧菌皆敏感 對淋球菌 流感桿菌較頭孢呋辛差 對腸桿菌屬 沙雷菌屬作用弱 對腸球菌 李斯特菌及綠膿桿菌耐藥 頭孢美唑 抗菌譜同上 抗菌作用較頭孢西丁略強(qiáng) 7 碳青霉烯類抗生素 亞胺培南 抗菌譜廣 對多數(shù)葡萄球菌屬 多種鏈球菌科細(xì)菌均敏感 對腸桿菌科細(xì)菌活性遜于頭孢噻肟 對沙雷 不動(dòng) 假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng) 對脆弱類桿菌活性最強(qiáng) 對G 厭氧菌和梭狀芽胞桿菌的作用與青霉素 克林霉素及甲硝唑相仿 美洛培南 抗菌作用增強(qiáng) 不良反應(yīng)較亞胺培南小 8 氨曲南 對G 菌作用強(qiáng) 對 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 對不動(dòng)和各種厭氧菌敏感性差 對G 菌和軍團(tuán)菌耐藥 9 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 特點(diǎn) 抗菌譜窄 主要作用于G 球菌 軍團(tuán)菌 支原體 衣原體 細(xì)菌對不同品種有不完全交叉耐藥性 藥物不易透過血腦屏障 血藥濃度低 在組織中濃度較高 特別在前列腺中可達(dá)有效抑菌濃度 主要經(jīng)膽汁排泄 進(jìn)行腸肝循環(huán) 主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng) 靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎 10 阿奇霉素 半衰期長 羅紅霉素 克拉霉素 11 氨基糖苷類抗生素 共同特點(diǎn) 水溶性好 性質(zhì)穩(wěn)定 抗菌譜廣 對葡萄球菌屬 需氧G 桿菌均具有良好抗菌活性 某些品種對結(jié)核桿菌有作用 其作用在堿性環(huán)境中較強(qiáng) 細(xì)菌對不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥 胃腸道吸收差 肌肉注射后大部分經(jīng)腎臟以原形排出 應(yīng)根據(jù)腎功能損害的程度調(diào)整藥量 有耳 腎毒性 12 氨基糖苷類抗生素的耳毒性前庭功能失調(diào)毒性順序?yàn)?慶大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 耳蝸神經(jīng)損害程度順序?yàn)?慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星 卡那霉素 奈替米星 13 喹諾酮類抗菌藥物 第一代 1962年 奈啶酸僅用于尿路感染 第二代 1970年 吡哌酸可用于尿路 腸道感染 第三代 1980年 氟喹諾酮類可用于各系統(tǒng)感染的治療 新氟喹諾酮類 可用于厭氧菌治療 14 臨床如何選擇抗菌藥物 主要根據(jù)1 病變部位2 病原菌的藥敏3 病情的輕重 15 一 根據(jù)部位 一 橫隔以上的感染 主要為G 球菌 首選青霉素G 嚴(yán)重感染加氨基糖苷類抗生素 金葡菌首選苯唑青霉素 頭孢唑啉 頭孢美唑MRSA 首選萬古霉素 16 社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 1 青壯年 無基礎(chǔ)疾病患者 常見病原體 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌等 抗菌藥物選擇 大環(huán)內(nèi)酯類 青霉素 復(fù)發(fā)磺胺甲惡唑 多西環(huán)素 第1代頭孢菌素 新喹諾酮類 如左氧氟沙星 司帕沙星等 17 2 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 常見病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 需氧G 桿菌 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 抗菌藥物選擇 第2代頭孢菌素 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 新喹諾酮類 如左氧氟沙星 司帕沙星等 18 3 需要住院患者 常見病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 復(fù)合菌 包括厭氧菌 需氧G 桿菌 金黃色葡萄球菌 肺炎衣原體 呼吸道病毒等 抗菌藥物選擇 1 第2代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 2 頭孢噻肟或頭孢曲松 單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 3 新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類 4 青霉素或第1代頭孢菌素 聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類 19 4 重癥患者 常見病原體 肺炎鏈球菌 需氧G 桿菌 軍團(tuán)菌 肺炎支原體 呼吸道病毒 流感嗜血桿菌等 抗菌藥物選擇 1 大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松 2 具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素 內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類 或前兩者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 3 碳青霉烯類 4 青霉素過敏者選用新喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類 20 說明 1 青霉素中介水平 MIC0 1 1 0ug ml 耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素 但需提高劑量 240萬U q4 6h 高水平耐藥或存在耐藥危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢噻肟 頭孢曲松 新喹諾酮類 或萬古霉素 亞胺培南 2 支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎 銅綠假單胞菌是常見病原體 經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此 亦有提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 3 疑有吸入因素時(shí)應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素 或優(yōu)先選擇氨芐西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉維酸 21 醫(yī)院獲得性肺炎 HAP 的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 輕中癥HAP 常見病原體 腸桿菌科細(xì)菌 流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 MSSA等 抗菌藥物選擇 1 第2 3代頭孢菌素 不必包括具有抗假單胞菌活性者 2 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 3 青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 22 重癥HAP 常見病原體 銅綠假單胞菌 MRSA 不動(dòng)桿菌 腸桿菌科細(xì)菌 厭氧菌等 23 抗菌藥物選擇 氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一 1 抗假單胞菌 內(nèi)酰胺類頭孢他啶 頭孢哌酮 哌拉西林 替卡西林等 2 廣譜 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 替卡西林 克拉維酸 頭孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他佐巴坦 3 碳青霉烯類 如亞胺培南 4 必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素 針對MRSA 5 當(dāng)估計(jì)真菌感染可能時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物 24 橫隔以下的感染 可選哌拉西林 第3代頭孢菌素 喹諾酮類抗菌藥物 病情嚴(yán)重可加用氨基糖苷類抗生素 腹腔感染 要考慮厭氧菌感染 應(yīng)加用甲硝唑 膽道感染 可選哌拉西林 頭孢哌酮 泌尿道感染 喹諾酮類抗菌藥物 消化道感染 喹諾酮類抗菌藥物 25 二 根據(jù)病原菌 1 腦膜炎雙球菌 大劑量青霉素 氯霉素 頭孢三嗪等 26 2 肺炎鏈球菌 首選 青霉素G 替換 頭孢呋辛 頭孢克羅 頭孢羥氨芐 頭孢氨芐 27 表 肺炎球菌肺炎的治療 肺炎球菌的級別首選抗生素替代抗生素青霉素敏感青霉素G或V 阿莫西林頭孢唑林 頭孢噻肟 頭孢曲松 大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林 多西環(huán)素青霉素低耐MIC0 12 1ug ml青霉素G200 300MUIVQ4H 頭孢噻肟 頭孢曲松 阿莫西林 氟喹諾酮類克林霉素 多西環(huán)素青霉素高耐MIC 1ug ml萬古霉素 氟喹諾酮類 28 4 金葡菌 MSSA首選 苯唑西林單用或聯(lián)合利福平 慶大霉素替代 頭孢唑林或頭孢呋辛 克林霉素 復(fù)方磺胺甲惡唑 氟喹諾酮類 29 MRSA首選 萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星替代 需經(jīng)體外藥敏試驗(yàn) 氟喹諾酮類碳青霉烯類壁霉素 30 5 流感嗜血桿菌 首選 第2 3代頭孢菌素 新大環(huán)內(nèi)酯類復(fù)方磺胺甲惡唑 氟喹諾酮類 替代 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 31 6 腸球菌 1 尿道感染 首選 氨芐西林 阿莫西林 青霉素 氨基糖苷類抗生素 替換 萬古霉素 呋喃妥因 氟喹諾酮類 2 傷口感染 腹腔感染 首選 氨芐西林 青霉素 氨基糖苷類抗生素 替換 萬古霉素 亞胺培南 糞腸球菌感染 32 腸球菌 3 心內(nèi)膜炎 首選 青霉素G或氨芐西林 慶大霉素或鏈霉素 替換 萬古霉素 慶大霉素或鏈霉素 4 萬古霉素耐藥株的治療 首選 奎奴普丁 達(dá)福普丁某些菌株對氯霉素 四環(huán)素或氟喹諾酮類敏感 但臨床結(jié)果不定 替換 替考拉寧 大多數(shù)耐藥 新生霉素 環(huán)丙沙星或多西環(huán)素呋喃妥因 尿道感染 氨芐西林 環(huán)丙沙星 慶大霉素 33 7 肺炎克雷伯菌 敗血癥 肺炎 腹腔感染 首選 亞胺培南3代頭孢菌素 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥氟喹諾酮氨曲南替換 氨基糖苷類磺胺甲惡唑 甲氧芐啶哌拉西林頭孢吡肟 34 8 大腸桿菌 敗血癥 腹腔感染 傷口感染 首選 3代頭孢菌素磺胺甲惡唑 甲氧芐啶替換 亞胺培南氨基糖苷類氟喹諾酮 耐藥株多 第1代或2代頭孢菌素氨曲南磺胺甲惡唑 甲氧芐啶哌拉西林 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥 35 泌尿道感染 大腸桿菌 首選 氨芐西林 只限敏感株 磺胺甲惡唑 甲氧芐啶氨基糖苷類頭孢菌素類抗假單胞青霉素類替換 亞胺培南氨曲南氟喹諾酮 耐藥株增多 36 9 產(chǎn)ESBL的大腸桿菌 肺炎可雷伯菌碳青霉烯類 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥頭霉素類4代頭孢菌素 如頭孢吡肟 37 10 鮑曼不動(dòng)桿菌 肺炎 全身感染 首選 亞胺培南氟喹諾酮 阿米卡星氟喹諾酮 頭孢他啶或頭孢哌酮 舒巴坦替換 頭孢吡肟哌拉西林 38 11 銅綠假單胞菌 敗血癥 肺炎 腹腔感染 首選 哌拉西林 氨基糖苷類替換 氨基糖苷類 碳青霉烯類或 頭孢他啶或氨曲南或頭孢吡肟或環(huán)丙沙星 39 銅綠假單胞菌 尿道感染 首選 氨基糖苷類哌拉西林氟喹諾酮類替換 碳青霉烯類或頭孢他啶或氨曲南或頭孢吡肟 40 12 陰溝腸桿菌 產(chǎn)氣腸桿菌 菌血癥和肺炎 首選藥 碳青霉烯類氨基糖苷類氟喹諾酮類抗假單胞青霉素類替換藥 3代頭孢菌素類或氨曲南或頭孢吡肟 41 陰溝腸桿菌 產(chǎn)氣腸桿菌 尿道感染 首選 3代頭孢菌素類替換 抗假單胞青霉素類氨基糖苷類氟喹諾酮類碳青霉烯類 42 13 嗜麥芽窄食假單胞菌 1 該菌是廣譜抗生素 特別是亞胺培南大量使用后新出現(xiàn)的致病菌 2 它以天然的外膜通透性差而廣泛耐藥 3 治療 替卡西林 克拉維酸 環(huán)丙沙星替卡西林 克拉維酸 SMZ TMP 43 14 軍團(tuán)菌 首選 紅霉素或聯(lián)合利福平 環(huán)丙沙星 左氧氟沙星替代 新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平強(qiáng)力霉素聯(lián)合利福平 44 15 厭氧菌 首選 甲硝唑 克林霉素 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑替代 替硝唑 氨芐西林 阿莫西林 頭孢西丁 45 16 真菌 首選 氟康唑 兩性霉素B 新型隱球菌 念珠菌