慢性便秘的內(nèi)科診治醫(yī)學(xué)PPT課件.ppt

慢性便秘的內(nèi)科診治 定義 便秘 constipation 是指排便次數(shù)減少 糞便量減少 糞便干結(jié) 排便費(fèi)力 慢性便秘 chronicconstipation 病程至少6個(gè)月中國慢性便秘的診治指南 2007 揚(yáng)州 正常人排便 多數(shù)健康人排便頻率 1 2次 d 1次 1 2d性狀 BristolForm中4或5型 少數(shù)健康人排便頻率 3次 d 1次 3d性狀 BristolForm中3或6型 或 慢性便秘的流行病學(xué) 醫(yī)學(xué)定義的不同和陳述癥狀的差異使得提供可信流行病學(xué)數(shù)據(jù)很困難需要使用通便藥物 便秘大便次數(shù)減少 便秘糞便干結(jié) 排便費(fèi)力和排便疼痛 便秘 2010年11月 便秘 全球的觀點(diǎn) 世界胃腸組織全球指南 總發(fā)病率 北美1 9 27 2 中國3 11 歐洲 平均值 17 1 大洋洲 平均值 15 3 老年人 大于70歲發(fā)生率顯著增加 84歲或以上人群為34 和26 女性 發(fā)病率是男性的2 3倍兒童 西方功能性便秘發(fā)生率為3 為兒童最常見胃腸道不適癥狀 慢性便秘的流行病學(xué) AmJGastroenteroladvanceonlinepublication 11October2011 doi 10 1038 ajg 2011 349 BMCGastroenterology2008 8 5doi 10 1186 1471 230X 8 5 慢性便秘的流行病學(xué) 北京地區(qū)對18 70歲人群進(jìn)行的隨機(jī) 分層調(diào)查表明 慢性便秘患病率為6 07 60歲以上人群慢性便秘患病率為7 3 20 39 隨著年齡的增長患病率明顯增加 女性患病率明顯高于男性 男女患病率之比為1 1 77 4 59中國慢性便秘的診治指南 2007 揚(yáng)州 慢性便秘的危害 影響患者的生活質(zhì)量諸多疾病的危險(xiǎn)因素 如 結(jié)腸癌 肝性腦病 乳腺疾病 早老性癡呆等在急性心肌梗塞 腦血管意外時(shí) 便秘易導(dǎo)致生命意外便秘與肛腸疾病息息相關(guān) 如 痔 肛裂等 慢性便秘常見病因 診斷標(biāo)準(zhǔn) AmJGastroenteroladvanceonlinepublication 11October2011 IBS C羅馬III標(biāo)準(zhǔn) 診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月 近3個(gè)月內(nèi)每周至少2日出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹痛或難以用腹痛來形容的不適感 伴有以下至少2項(xiàng)者1 排便后癥狀改善2 發(fā)作時(shí)伴有排便頻率的改變3 發(fā)作時(shí)伴有糞便形狀 外觀 的改變至少有25 的排便為硬糞或干球糞 松散或水樣糞 25 慢傳輸型 slowtransitconstipation STC 出口梗阻型 outletobstructionconstipation OOC 混合型 慢性便秘的分型 STC主要特點(diǎn)排便次數(shù)減少 少便意 糞質(zhì)堅(jiān)硬 因而排便困難肛門直腸指檢時(shí)無糞便或觸及堅(jiān)硬糞塊 肛門外括約肌的縮肛和用力排便功能正常 全胃腸或結(jié)腸傳輸時(shí)間延長缺乏OOC證據(jù) 如氣囊排出試驗(yàn)和肛門直腸測壓正常 OOC型特點(diǎn)糞便排出障礙 排便費(fèi)力 不盡感 下墜感 便量少 有便意或缺乏便意肛門直腸指檢時(shí)直腸內(nèi)存泥樣糞便 用力排便時(shí)肛門外括約肌可能呈矛盾性收縮全胃腸或結(jié)腸傳輸時(shí)間示正常 多數(shù)標(biāo)志物可滯留在直腸內(nèi) 肛門直腸測壓顯示用力排便時(shí)肛門外括約肌呈矛盾性收縮或直腸壁的感覺閾值異常等羅馬 標(biāo)準(zhǔn)將OOC歸入功能性肛門直腸病中 稱為功能性排便障礙 檢測傳輸功能 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)5天標(biāo)記物潴留試驗(yàn)是一種衡量結(jié)腸傳輸?shù)暮唵畏椒?一次性攝入標(biāo)記物 然后在72h 96h 120h后拍攝腹部平片計(jì)數(shù)潴留的標(biāo)記物 如果96h大于20 的標(biāo)記物潴留在結(jié)腸 提示傳輸延緩 標(biāo)記物聚集在遠(yuǎn)端提示排便障礙 在典型的慢傳輸型便秘中 幾乎所有的標(biāo)記物都潴留在結(jié)腸中 而且在左半結(jié)腸和右半結(jié)腸都可以看到標(biāo)記物 2010年11月 便秘 全球的觀點(diǎn) 世界胃腸組織全球指南 我國目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)依各時(shí)相標(biāo)記物剩余數(shù)確定 正常 72h 4粒 結(jié)腸慢運(yùn)輸 96h 4粒 且運(yùn)輸指數(shù) 0 4 分3度 輕度 96h 4粒 中度 120h 4?；?6h 15粒 重度 144h 4?；?20h 15粒 慢運(yùn)輸傾向 72h 5粒至96h 3粒 出口梗阻 72h 10粒 且連續(xù)2天運(yùn)輸指數(shù) 0 6 最后1天 0 75 混合型 慢運(yùn)輸與出口梗阻同時(shí)出現(xiàn) 運(yùn)輸指數(shù) 0 5 運(yùn)輸指數(shù) TransitIndex TI 72hTI SRM RCM LCM SRM RCM 右半結(jié)腸區(qū)標(biāo)志物數(shù) LCM 左半結(jié)腸區(qū)標(biāo)志物數(shù) SRM 乙狀結(jié)腸直腸區(qū)標(biāo)志物數(shù) TI 0 1TI越小提示結(jié)腸慢傳輸型便秘 slowtransitconstipation STC 的可能性越大 TI越大提示出口梗阻型便秘 outletobstructionconstipation OOC 的可能性越大 慢性便秘治療原則 目的 緩解癥狀 恢復(fù)正常腸動(dòng)力和排便生理功能原則 個(gè)體化的綜合治療 包括調(diào)整患者的精神心理狀態(tài) 推薦合理的膳食結(jié)構(gòu) 建立正確的排便習(xí)慣 對有明確病因者進(jìn)行病因治療 需長期應(yīng)用通便藥維持治療者 應(yīng)避免濫用瀉劑 外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 并對手術(shù)療效作出客觀預(yù)測 中國慢性便秘的診治指南 2007 揚(yáng)州 瀉劑濫用現(xiàn)狀 臨床應(yīng)用的中藥瀉下劑 大多均為含蒽醌苷類的刺激性瀉藥 大黃 蘆薈 番瀉葉 決明子等藥味都含有蒽醌苷類成分文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的浙江某醫(yī)院服用蒽醌類瀉劑患者達(dá)87 4 浙江醫(yī)學(xué) 2009 第7期 刺激性瀉藥應(yīng)用中的問題 番瀉葉3049例患者回顧性研究和1095例患者前瞻性研究發(fā)現(xiàn) 長期使用蒽醌類瀉藥的患者患結(jié)腸直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)上升 與正常組相比相對風(fēng)險(xiǎn)為3 04 SiegersCP etal Gut 1993 34 1099 101 慢性便秘的規(guī)范治療 避免所有危險(xiǎn)因素 藥物治療 改變生活方式功能性便秘飲食改變或服用藥物纖維滲透性瀉劑功能性排便障礙滲透性瀉劑或礦物油灌腸劑生物反饋治療其他治療改善精神抑郁狀態(tài)和焦慮癥狀 ShillerLRAlimentPharmacolTher2001 749 HarariDJAGS1993 1130 WilsonJAPGastroenterol1999 499 藥物治療 杜密克 來源 乳清 乳糖 乳果糖 乳酪 天然來源合成過程生理作用 杜密克 牛奶 杜密克 作用過程 1 小腸中不存在分解乳果糖的酶 因此杜密克可完整到達(dá)大腸 2 杜密克被腸道細(xì)菌分解為乳酸和醋酸等 使腸道pH值降低 3 杜密克通過增加腸道滲透壓而軟化大便 降低腸道pH值從而加快腸蠕動(dòng) 故具有自然導(dǎo)瀉作用 滲透壓增加4倍 pH7 0 pH4 8 杜密克 益生菌 益生元和合生元 益生菌 一種活的微生物 在給予足夠劑量時(shí) 對宿主的健康有利 主要為乳酸桿菌和雙歧桿菌 益生元 一種不被消化的物質(zhì) 可以通過選擇性刺激腸內(nèi)有限數(shù)量的有益菌生長或活性對宿主產(chǎn)生有益的生理作用 如乳果糖 合生元 同時(shí)含有益生菌和益生元的產(chǎn)品 世界胃腸組織臨床指南2010 促進(jìn)雙歧桿菌和乳酸桿菌的增殖 糖分解菌 減少梭狀芽孢桿菌和擬桿菌的數(shù)量 蛋白分解菌 乳果糖對腸道微生態(tài)的作用 Ballongueetal ScandJGastroenterol1997Murawakietal HepatolRes2000Bouhniketal AlimentPharmacolTher2004 乳果糖對腸道微生態(tài)的作用 增加糞便中的雙歧桿菌 和乳酸桿菌降低擬桿菌 梭狀芽胞桿菌和腸桿菌的數(shù)量增加短鏈脂肪酸SCFA 從而可調(diào)節(jié)結(jié)腸蠕動(dòng) 增加腸道營養(yǎng)物質(zhì)減少糞便中促致癌酶類的活性 Ballongueetal ScandJGastroenterol1997Murawakietal HepatolRes2000Bouhniketal AlimentPharmacolTher2004 慢性便秘治療 腸道菌群調(diào)節(jié) 腸道菌群在某些胃腸道疾病當(dāng)中扮演重要角色 如嗜酸乳桿菌 雙歧桿菌已廣泛應(yīng)用于臨床治療胃腸疾病如腹瀉 IBS 慢性便秘等等有很多研究利用益生元 益生菌對便秘進(jìn)行治療 在成年男性 女性 兒童 老年人等人群中均取得了不錯(cuò)的效果 通過調(diào)節(jié)腸道菌群 改善慢性便秘的癥狀 具有良好的安全性 AlimentPharmacolTher 2006Sep1 24 5 701 14 CanJastroenterol 2003Nov 17 11 655 9 CanJGastroenterol 2003Nov 17 11 655 9 JPediatr RioJ 2011Jul Aug 87 4 292 300 MenopauseInt 2009Mar 15 1 35 40 SwissMedWkly 2011Jul30 141 w13239 非藥物治療