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痛風(fēng)病例分享 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院風(fēng)濕科宋立軍 病例1 患者 男 34歲 主訴 反復(fù)足部關(guān)節(jié)腫痛10余年 累及雙側(cè)足部第1跖趾關(guān)節(jié) 第5跖趾關(guān)節(jié) 雙側(cè)踝關(guān)節(jié) 化驗(yàn) 血清尿酸 486umol l 泌尿系超聲 未見(jiàn)有結(jié)石征象 病例2 患者 男 25歲主訴 反復(fù)右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛2年 再發(fā)3天2年前發(fā)作過(guò)一次 經(jīng)非甾體抗炎藥治療7天后癥狀消失 此后未再發(fā)作 3天前 大量飲酒后再次出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛 查體未見(jiàn)有痛風(fēng)結(jié)節(jié) 化驗(yàn)血尿酸522umol l 泌尿系超聲未見(jiàn)有結(jié)石征象 治療 病例1 治療方案 病例2 治療方案 Rheumatology Oxford England 2017Jun 指南如此之多 我們?cè)摵稳ズ螐?遵從本專業(yè)的最新國(guó)內(nèi)指南 同時(shí)可以參考國(guó)外最新指南和其他專業(yè)指南 老指南OR新指南國(guó)外指南OR國(guó)內(nèi)指南 截至2015年12月 全球共有14部痛風(fēng)診療指南發(fā)布 目前國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)指南在指導(dǎo)我國(guó)痛風(fēng)診治臨床實(shí)踐中仍有許多無(wú)法解決的問(wèn)題 因此 2016年11月 在多個(gè)學(xué)科多名專家共同努力下 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)頒布了 2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南 以下簡(jiǎn)稱2016指南 該指南具有立足多學(xué)科 采用新評(píng)級(jí) 聚焦中國(guó)數(shù)據(jù)三大亮點(diǎn) 旨在全面提升中國(guó)風(fēng)濕免疫科臨床醫(yī)生規(guī)范化診療水平 為患者提供更好地規(guī)范化 個(gè)體化治療方案 推薦意見(jiàn)1 2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) ACR 和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 EULAR 制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較1977年ACR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高 建議使用2015年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn) 2B 推薦意見(jiàn)2 對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者 可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷 2B 推薦意見(jiàn)3 對(duì)血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者 在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下 可考慮使用雙源CT進(jìn)行輔助診斷 2B 推薦意見(jiàn)4 痛風(fēng)急性發(fā)作期 推薦及早 一般應(yīng)在24h內(nèi) 進(jìn)行抗炎止痛治療 2B 推薦意見(jiàn)5 痛風(fēng)急性發(fā)作期 推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀 1B 推薦意見(jiàn)6 痛風(fēng)急性發(fā)作期 對(duì)NSAIDs有禁忌的患者 建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿 2B 推薦意見(jiàn)7 痛風(fēng)急性發(fā)作期 短期單用糖皮質(zhì)激素 其療效和安全性與NSAIDs類似 2B 推薦意見(jiàn)8 對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作 2次 年 有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者 推薦進(jìn)行降尿酸治療 1B 推薦意見(jiàn)9 痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí) 抑制尿酸生成的藥物 建議使用別嘌醇 2B 或非布司他 2B 促進(jìn)尿酸排泄的藥物 建議使用苯溴馬隆 2B 推薦意見(jiàn)10 對(duì)合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者 建議先評(píng)估腎功能 再根據(jù)患者具體情況使用對(duì)腎功能影響小的降尿酸藥物 并在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng) 2C 推薦意見(jiàn)11 痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期 建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā) 2B 推薦意見(jiàn)12 調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療 痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則 1 限酒 2 減少高嘌呤食物的攝入 3 防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼 4 減少富含果糖飲料的攝入 5 大量飲水 每日2000ml以上 6 控制體重 7 增加新鮮蔬菜的攝入 8 規(guī)律飲食和作息 9 規(guī)律運(yùn)動(dòng) 10 禁煙 1B 2015年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn) 該標(biāo)準(zhǔn)適用于至少發(fā)作過(guò)1次外周關(guān)節(jié)腫脹 疼痛或壓痛的痛風(fēng)疑似患者 對(duì)已在發(fā)作關(guān)節(jié)液 滑囊或痛風(fēng)石中找到尿酸鹽結(jié)晶者 可直接診斷痛風(fēng) 分類標(biāo)準(zhǔn)包含3個(gè)方面 8個(gè)條目 共計(jì)23分 當(dāng)?shù)梅?8分 可診斷痛風(fēng) 病例1 患者 男 34歲 主訴 反復(fù)足部關(guān)節(jié)腫痛10余年 累及雙側(cè)足部第1跖趾關(guān)節(jié) 第5跖趾關(guān)節(jié) 雙側(cè)踝關(guān)節(jié) 化驗(yàn) 血清尿酸 486umol l 泌尿系超聲 未見(jiàn)有結(jié)石征象 如何治療 碳酸氫鈉片別嘌醇或非布司他立加利仙 碳酸氫鈉片NSAIDs秋水仙堿糖皮質(zhì)激素秋水仙堿 NSAIDs秋水仙堿 糖皮質(zhì)激素秋水仙堿 糖皮質(zhì)激素 NSAIDs 別嘌醇或非布司他 秋水仙堿別嘌醇或非布司他 NSAIDs別嘌醇或非布司他 糖皮質(zhì)激素立加利仙 碳酸氫鈉片 秋水仙堿立加利仙 碳酸氫鈉片 NSAIDs立加利仙 碳酸氫鈉片 糖皮質(zhì)激素 2016指南 建議 對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作 2次 年 有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者 推薦進(jìn)行降尿酸治療 推薦級(jí)別 1B 將血尿酸水平控制在360 mol L 6mg dl 以下 從而達(dá)到預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成 幫助痛風(fēng)石溶解的目標(biāo) 別嘌醇或非布司他 秋水仙堿別嘌醇或非布司他 NSAID別嘌醇或非布司他 糖皮質(zhì)激素立加利仙 碳酸氫鈉片 秋水仙堿立加利仙 碳酸氫鈉片 NSAID立加利仙 碳酸氫鈉片 糖皮質(zhì)激素 病例2 患者 男 25歲主訴 反復(fù)右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛2年 再發(fā)3天2年前發(fā)作過(guò)一次 經(jīng)非甾體抗炎藥治療7天后癥狀消失 此后未再發(fā)作 3天前 大量飲酒后再次出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛 查體未見(jiàn)有痛風(fēng)結(jié)節(jié) 化驗(yàn)血尿酸522umol l 泌尿系超聲未見(jiàn)有結(jié)石征象 如何治療 碳酸氫鈉片別嘌醇或非布司他立加利仙 碳酸氫鈉片NSAIDs秋水仙堿糖皮質(zhì)激素秋水仙堿 NSAIDs秋水仙堿 糖皮質(zhì)激素秋水仙堿 糖皮質(zhì)激素 NSAIDs 別嘌醇或非布司他 秋水仙堿別嘌醇或非布司他 NSAIDs別嘌醇或非布司他 糖皮質(zhì)激素立加利仙 碳酸氫鈉片 秋水仙堿立加利仙 碳酸氫鈉片 NSAIDs立加利仙 碳酸氫鈉片 糖皮質(zhì)激素 痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí) 推薦使用NSAIDs緩解患者的臨床癥狀 目前僅有間接證據(jù)比較不同非選擇性NSAIDs治療痛風(fēng)的相對(duì)療效與安全性 選擇性COX 2抑制劑的胃腸道損害等副作用較少 但應(yīng)注意其心血管風(fēng)險(xiǎn) 在選擇不同類型的NSAIDs時(shí) 應(yīng)權(quán)衡其應(yīng)用人群的特點(diǎn)與副作用 對(duì)NSAIDs有禁忌的患者 建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿 1 5 1 8mg d 有研究顯示低劑量與高劑量 4 8 6 0mg d 的秋水仙堿的療效并無(wú)明顯差異 且低劑量組不良反應(yīng)更低 低劑量秋水仙堿在48h內(nèi)用藥效果更好 短期單用糖皮質(zhì)激素 30mg d 連續(xù)3天 可起到與NSAIDs同樣有效的鎮(zhèn)痛作用 且安全性良好 消化道不良反應(yīng)少于秋水仙堿 對(duì)于無(wú)法耐受NSAIDs和秋水仙堿的急性發(fā)作期患者 可使用短程糖皮質(zhì)激素控制癥狀 如何治療 碳酸氫鈉片別嘌醇或非布司他立加利仙 碳酸氫鈉片NSAIDs秋水