臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學分冊_第1頁
臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學分冊_第2頁
臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學分冊_第3頁
臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學分冊_第4頁
臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學分冊_第5頁
已閱讀5頁,還剩90頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

1、臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學分冊本規(guī)范制作依據(jù):臨床技術(shù)操作規(guī)范-麻醉學分冊 編著:中華醫(yī)學會請勿用于商業(yè)目的僅做臨床參考資料,用完請自行清除。目錄 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 第一章臨床麻醉日常工作規(guī)范 1 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 第二章各種麻醉方法和技術(shù)操作常規(guī) 5 HYPERLINK l bookmark20 o Current Document 第一節(jié)基礎(chǔ)麻醉 5 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 第二

2、節(jié)局部麻醉 6 HYPERLINK l bookmark28 o Current Document 第三節(jié)神經(jīng)阻滯 7 HYPERLINK l bookmark34 o Current Document 第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 8 HYPERLINK l bookmark36 o Current Document 第五節(jié)硬膜外阻滯 10 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document 第六節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外聯(lián)合阻滯 11 HYPERLINK l bookmark40 o Current Document 第七節(jié)全身麻醉 12 HYPERLINK l book

3、mark42 o Current Document 第八節(jié)氣管內(nèi)插管 15 HYPERLINK l bookmark44 o Current Document 第九節(jié)監(jiān)護性麻醉 17 HYPERLINK l bookmark46 o Current Document 第十節(jié)控制性降壓 18 HYPERLINK l bookmark48 o Current Document 第十一節(jié)控制性低溫 19 HYPERLINK l bookmark50 o Current Document 第三章有創(chuàng)檢測技術(shù)操作規(guī)范 20 HYPERLINK l bookmark52 o Current Documen

4、t 第一節(jié)模動脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范 20 HYPERLINK l bookmark54 o Current Document 第二節(jié)中心靜脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范 21 HYPERLINK l bookmark56 o Current Document 第三節(jié) 放置Swan_Gan櫻浮導(dǎo)管技術(shù)操作規(guī)范 23 HYPERLINK l bookmark58 o Current Document 第四章麻醉后恢復(fù)室的工作規(guī)范 24 HYPERLINK l bookmark60 o Current Document 第五章頸部手術(shù)的麻醉 25 HYPERLINK l bookmark62 o Curr

5、ent Document 第一節(jié)頸叢神經(jīng)阻滯 25 HYPERLINK l bookmark64 o Current Document 第二節(jié)全身麻醉 27 HYPERLINK l bookmark66 o Current Document 第六章開胸手術(shù)麻醉操作規(guī)范 31 HYPERLINK l bookmark68 o Current Document 第一節(jié)單肺通氣技術(shù) 31 HYPERLINK l bookmark70 o Current Document 第二節(jié)開胸手術(shù)的術(shù)前準備 33 HYPERLINK l bookmark72 o Current Document 第三節(jié)肺切除手

6、術(shù)麻醉 34 HYPERLINK l bookmark74 o Current Document 第四節(jié)食管癌手術(shù)麻醉 34 HYPERLINK l bookmark76 o Current Document 第五節(jié)特殊疾病的手術(shù)麻醉 35 HYPERLINK l bookmark78 o Current Document 第七章心臟手術(shù)的麻醉 35 HYPERLINK l bookmark80 o Current Document 第一節(jié)心臟瓣膜病病人的麻醉 35 HYPERLINK l bookmark82 o Current Document 第二節(jié)慢性縮窄性心包炎的麻醉 37 HYPE

7、RLINK l bookmark84 o Current Document 第三節(jié)原發(fā)性心臟腫瘤外科的麻醉 37 HYPERLINK l bookmark86 o Current Document 第四節(jié)心臟急癥或外傷手術(shù)的麻醉 38 HYPERLINK l bookmark88 o Current Document 第五節(jié)先天性心臟病的麻醉 39 HYPERLINK l bookmark94 o Current Document 第八章腹、盆腔手術(shù)的麻醉 40 HYPERLINK l bookmark96 o Current Document 第九章骨科手術(shù)的麻醉 44第一節(jié)骨科手術(shù)的特點

8、44第二節(jié)骨科手術(shù)的常用麻醉方法 47第三節(jié)骨科手術(shù)的特殊麻醉技術(shù) 49第四節(jié)常見骨科手術(shù)的麻醉操作 51第五節(jié)特殊骨科手術(shù)的麻醉操作 53 HYPERLINK l bookmark98 o Current Document 第十章小兒麻醉臨床技術(shù)操作規(guī)范 54第一節(jié)面罩吸入麻醉 54第二節(jié)氣管插管術(shù) 54第三節(jié)喉罩的應(yīng)用 56第四節(jié)小兒硬膜外阻滯 56第五節(jié)舐管阻滯 58第六節(jié)周圍靜脈血管的穿刺 59第七節(jié)中心靜脈置管 60第八節(jié)動脈置管 61 HYPERLINK l bookmark100 o Current Document 第十一章老年人手術(shù)的麻醉 62 HYPERLINK l boo

9、kmark102 o Current Document 第十二章心臟病人行非心臟手術(shù)的麻醉 65第一節(jié)麻醉前評估 65第二節(jié)麻醉前準備與用藥 67第三節(jié)麻醉原則與選擇 68第四節(jié)各類心臟病病人非心臟手術(shù)麻醉的特點 69 HYPERLINK l bookmark104 o Current Document 第十三章合并呼吸系統(tǒng)疾患病人手術(shù)的麻醉 72 HYPERLINK l bookmark106 o Current Document 第十四章合并糖尿病病人手術(shù)的麻醉 76 HYPERLINK l bookmark108 o Current Document 第十五章肝功能損害病人手術(shù)的麻醉 8

10、1第十八早嗜銘細胞瘤手術(shù)的麻醉 85 HYPERLINK l bookmark112 o Current Document 第十七章休克病人手術(shù)的麻醉 87 HYPERLINK l bookmark114 o Current Document 第十八章凝血機制異常病人的麻醉 88第 1 章 臨床麻醉日常工作規(guī)范擇期手術(shù)麻醉前的準備和麻醉前用藥(一)麻醉前訪視1 手術(shù)前 ld 麻醉科醫(yī)師必須到病房訪視手術(shù)病人 訪視的內(nèi)容包括如下幾方面。了解病人的發(fā)育、營養(yǎng)狀況及精神狀態(tài)。了解病人的現(xiàn)病史、既往史、麻醉手術(shù)史、家族史、藥物過敏史及煙酒嗜好等。有無并存疾病及其程度與治療情況。查閱術(shù)前有關(guān)檢查資料,并

11、進行必要的體格檢查。評估病人對手術(shù)麻醉的耐受能力。檢查術(shù)前準備是否充分,還需要進行哪些必要的準備。() 詢問病人對手術(shù)和麻醉的理解和(或)顧慮,聽取和解答病人提出的有關(guān)問題,消除病人的思想顧慮和焦慮心情,并簽署麻醉知情同意書。(8)對于危重或疑難病例應(yīng)進行麻醉前討論。2 閱讀病歷根據(jù)臨床診斷和病史記錄初步了解和評估病人的病情。根據(jù)病情制定對病人重點詢問和檢查的計劃。查閱與麻醉有關(guān)的化驗及檢查是否完備。訪視和檢查詢問手術(shù)麻醉史、吸煙史、藥物過敏史及藥物治療情況,并存疾病的嚴重程度及治療情況,平時體力活動能力及目前的變化。以關(guān)心和鼓勵的方法消除病人的思想顧慮和焦慮心情,必要時可酌情將麻醉方法、 術(shù)

12、中可能發(fā)生的不適感及應(yīng)該配合的情況,向病人進行恰當?shù)慕忉尅R赃m當?shù)姆绞较虿∪嘶蚱溆H屬介紹麻醉方法的選擇、可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥及意外、藥物不良反應(yīng)等,耐心聽取和解答病人提出的問題,以取得病人的理解、信任和合作。由病人或被授權(quán)的親屬簽署麻醉知情同意書。觀察病人的體型、組織結(jié)構(gòu),測量血壓、心率、呼吸頻率,聽診心律及上肺呼吸音。重點檢查心、肺及呼吸道,脊柱及神經(jīng)系統(tǒng),并對并存病的嚴重程度進行檢查和評估。根據(jù)所選擇的麻醉方法進行特殊檢查,如椎管內(nèi)阻滯麻醉應(yīng)檢查脊柱情況, 必要時應(yīng)拍攝脊柱 X 線片。全身麻醉應(yīng)檢查有無義齒、齲齒或牙齒松動,張口程度,頭頸活動度等,以判斷氣管內(nèi)插管的難易程度。4 麻醉風險評

13、估麻醉的風險性與手術(shù)復(fù)雜程度并非完全一致, 手術(shù)復(fù)雜可使麻醉的風險性增加, 而有時手術(shù)并不復(fù)雜, 但病人的病情和并存病卻為麻醉帶來許多困難。 為了提高麻醉的安全性,應(yīng)根據(jù)訪視和檢查結(jié)果,對病人的病情和其對麻醉及手術(shù)的耐受能力做出全面評估。美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會(ASA)將病情分為5級(表1-1 ),有重要參考價值。表1-1 ASA病情分級和圍手術(shù)期病死率分級標準病死率(%I體格健康,行f手術(shù)n除外科疾病外,有輕度并存病,功能代償健全m并存病較嚴重,體力活動受限,但尚能應(yīng)付日常工作w并存病嚴重,喪失日常工作能力,經(jīng)常面臨生命威脅V無論手術(shù)與否,生命難以維持24h的瀕死病人注;*.急癥病例注“急”或

14、E,表示風險較擇期手術(shù)增加(i)i-n級病人對麻醉和手術(shù)的耐受性良好,風險性較小。(2)出級病人的器官功能雖在代償范圍內(nèi),但對麻醉和手術(shù)的耐受能力陣低,風險性較大,如術(shù)前準備充分,尚能耐受麻醉。(3) IV級病人因器官功能代償不全,麻醉和手術(shù)的風險性很大,即使術(shù)前準備充分,圍手術(shù)期的病死率仍很高。(4)V 級病人為瀕死病人,麻醉和手術(shù)都異常危險,不宜行擇期手術(shù)。圍手術(shù)期的死亡率與ASA分級的關(guān)系密切。(二)常規(guī)檢查項目.血、尿、便常規(guī)。.血型,凝血參數(shù)。.血生化檢查,包括肝功能、腎功能、脂肪代謝功能、電解質(zhì)、HBsAg及抗HIV、梅毒抗原等。.心電圖、胸部 X線片,疑有呼吸道梗阻者應(yīng)攝頸部正、

15、側(cè)位 X線片。.年齡60歲或長期吸煙者檢查動脈血氣分析。.開胸手術(shù)、慢性阻塞性肺病 (COPD溝上腹部手術(shù)者,檢查肺功能和動脈血氣分析。 (三)糾正或改善病理生理狀態(tài).改善營養(yǎng)不良狀態(tài)使血紅蛋白高于80g/L ,血漿清蛋白高于 30g/L ,血小板高于 8X 109/L。.糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。.有并存疾病者,應(yīng)請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師會診,對其嚴重程度做出評價,并做相應(yīng)的麻醉前準備。.合并心臟病者,應(yīng)重視心臟功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纖顫或心臟明顯擴大者,應(yīng) 以洋地黃類藥物治療;術(shù)前以洋地黃維持治療者,手術(shù)當天應(yīng)停藥。.長期服用3受體阻滯藥治療心絞痛、心律失常和高血壓者

16、,術(shù)前應(yīng)持續(xù)服用至術(shù)日晨,術(shù)后及時恢復(fù)服用。.合并高血壓者,應(yīng)經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療控制血壓至穩(wěn)定,收縮壓低于24. 0kPa(180mmHg)舒張壓低于13. 3kPa(l00mmHg)較為安全。在選擇抗高血壓藥時,應(yīng)避免用中樞性降壓藥或酶抑制藥, 以免麻醉期間發(fā)生頑固性低血壓和心動過緩。其他降壓藥可持續(xù)用到手術(shù)當天,避免因停藥而發(fā)生 血壓劇烈波動。.合并呼吸系統(tǒng)疾病者,術(shù)前應(yīng)停止吸煙至少 2周,并進行呼吸功能訓(xùn)練;行霧化吸入和胸部物理治療以促進排痰;應(yīng)用有效抗生素35d以控制急、慢性肺部感染。.合并糖尿病者,擇期手術(shù)應(yīng)控制空腹血糖不高于8. 3mmol/L,尿糖低于(+),尿酮體陰性。急診伴酮癥酸

17、中毒者,應(yīng)靜滴胰島素消除酮體、糾正酸中毒后手術(shù);如須立即手術(shù)者,雖然可在手 術(shù)過程中補充胰島素、輸液并糾正酸中毒,但麻醉的風險性明顯增加。(四)胃腸道的準備.應(yīng)常規(guī)排空胃,以免發(fā)生反流、嘔吐或誤吸,及由此導(dǎo)致的窒息和吸人性肺炎。.成人術(shù)前應(yīng)禁食 6h,禁飲4h。3 .小于6個月的小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶)4h,禁水2h; 6個月到3歲的小兒術(shù)前應(yīng)禁食 (奶)6h, 禁水3h,大于3歲的小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶) 8h,禁水3h。(五)麻醉設(shè)備、用具及藥品的準備.麻醉前必須準備和檢查麻醉和監(jiān)測設(shè)備、麻醉用具及藥品。.無論實施何種麻醉,都必須準備麻醉機和急救藥品。.麻醉期間必須監(jiān)測病人的生命體征。麻醉實施前對

18、已準備好的設(shè)備、用具和藥品等,應(yīng)再一次檢查和核對。術(shù)中所用藥品(包括口頭醫(yī)囑)必須經(jīng)過兩人核對后方可使用。(六)麻醉前應(yīng)做的準備.核對手術(shù)病人的姓名、住院號、床號、術(shù)前診斷和手術(shù)名稱等。檢查麻醉前用藥是否使用,是否按要求禁食,核對血型及備血情況。.麻醉時檢查義齒是否已取下,活動牙齒應(yīng)通知病人及時處理。.檢查麻醉機、監(jiān)測儀、麻醉用具、氧氣、笑氣和吸引器等;核對所準備的藥名、劑量,并在 注射器上標識清楚。.測血壓、心率、呼吸頻率,監(jiān)測心電圖和脈搏血氧飽和度(SpO2),并作為基礎(chǔ)值記錄在麻醉(七)麻醉前用藥.麻醉前用藥應(yīng)由麻醉科醫(yī)師根據(jù)需要開醫(yī)囑,由病房護士執(zhí)行;急診或特殊病人可由手術(shù)室護士執(zhí)行。

19、.根據(jù)麻醉方法和病情選擇藥物種類、用量、給藥途徑和時間;一般在麻醉前3060min肌內(nèi)注射,急診或特殊病人可于麻醉前1530min靜脈注射。常用藥物及用量可參考表1-2。表1-2常用麻醉前用藥藥 名成人用量(mg)小兒用量(mg/kg) 用 法安定類藥地西泮 570肌注咪達陛侖 36肌注催眠鎮(zhèn)靜藥苯巴比妥鈉10020024肌注麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡 510皮下或脫注哌替咤 25501肌注抗膽堿藥阿托品皮下注射東蔑苦堿肌注二、麻醉選擇的基本原則麻醉選擇主要指麻醉方法、麻醉藥物、監(jiān)測項目和方法等的選擇。麻醉的選擇主要由麻醉科醫(yī) 師來進行,如果外科醫(yī)師或病人有特殊要求,可與麻醉科醫(yī)師協(xié)商,但麻醉科醫(yī)師有決

20、定權(quán)。在保 證手術(shù)病人安全的前提下,應(yīng)選擇對病人生理擾亂輕,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松完善,操作簡便,并發(fā)癥 少,能滿足手術(shù)操作要求的麻醉方法和藥物。但任何麻醉方法都有一定比例的失敗率,為了保證手 術(shù)治療的順利進行,允許在手術(shù)期間更改麻醉方法。 根據(jù)病情來選擇麻醉。 病人的年齡、 主要器官的功能狀態(tài)、 原發(fā)病對生理的影響程度是決定該病人對麻醉耐受能力的主要因素。 根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度和要求來選擇麻醉。 麻醉的風險性與手術(shù)復(fù)雜程度并非完全一致, 手術(shù)復(fù) 雜可使麻醉的風險性增加,而有時手術(shù)并不復(fù)雜,但病人的病情和并存病卻為麻醉帶來許多困難。根據(jù)手術(shù)部位選擇麻醉。如頸部或胸壁手術(shù),可選局部浸潤麻醉、局部浸潤麻醉加

21、強化、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、硬膜外阻滯或氣管內(nèi)全麻。胸內(nèi)手術(shù)一般都在氣管內(nèi)全麻下進行;全肺切除術(shù)、支氣管成形術(shù)、支氣管胸膜瘺、濕肺、膿胸及一側(cè)肺有出血者,在胸腔鏡下手術(shù)、支氣管肺灌洗等,應(yīng)選用雙腔氣管內(nèi)插管全麻;為了便于胸內(nèi)手術(shù)的操作,食管手術(shù)及肺葉切除術(shù)也可選用雙腔氣管內(nèi)插管全麻。腹部及盆腔手術(shù)可選用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻) 、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯、全麻或硬膜外阻滯加全麻。根據(jù)技術(shù)條件選擇麻醉方法。在自己能夠勝任的情況下,選擇安全性最大、操作最熟練、最有把握的麻醉方法。各種麻醉方法都有一定的失敗率,因此,應(yīng)允許在麻醉期間根據(jù)具體情況更改麻醉方法。三、麻醉期間的觀察、監(jiān)測和記錄(一)

22、觀察 只要是需要專職麻醉科醫(yī)師施行的麻醉, 都必須由專職人員實施并在現(xiàn)場觀察, 不得擅離職守。主要任務(wù)是觀察病人的生命體征,結(jié)合必要的監(jiān)測措施,及時發(fā)現(xiàn)和積極處理麻醉期間出現(xiàn)的異常變化,以保證手術(shù)病人的生命安全。保持自主呼吸的病人,觀察病人的呼吸運動類型(胸式或腹式呼吸) ,呼吸幅度及頻率,口唇黏膜、皮膚及術(shù)野血液的顏色,以初步判斷是否存在呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄積。全麻病人在氣管內(nèi)插管后,應(yīng)聽雙側(cè)肺呼吸音以確定導(dǎo)管的位置是否正確。(二)監(jiān)測是指采用特殊儀器或設(shè)備來測定病人的某些生理參數(shù)。應(yīng)根據(jù)病情需要、手術(shù)方式及其風險性的大小和具體條件,選擇適當?shù)谋O(jiān)測方法。常規(guī)監(jiān)測項目為;血壓(無創(chuàng)性)

23、 、心電圖(心率和心律) 、呼吸頻率和Sp02。 病情較重或手術(shù)較大者, 除監(jiān)測上述參數(shù)外, 可選擇監(jiān)測直接動脈測壓、 中心靜脈壓 (CVP)、 尿量和體溫。.對于危重病人或風險性太的手術(shù),除監(jiān)測上述參數(shù)外,可選擇監(jiān)測肺動脈壓(PAP)、肺動脈楔壓(PAWP和心排血量(co),井計算血流動力學參數(shù)。.全麻病人應(yīng)監(jiān)測潮氣量和呼吸頻率、每分鐘通氣量(MV)或呼氣末CO2濃度(ETCO2),以保證病人的通氣功能正常。并設(shè)置氣道壓和通氣量的報警界限,以便發(fā)現(xiàn)呼吸環(huán)路的意外脫離。.有條件者可選擇進行動脈血氣分析,監(jiān)測吸人氧濃度 (FIO2)、ETCO2麻醉氣體濃度和肌肉 松弛程度等參數(shù)。(三)麻醉記錄凡

24、是需要專職麻醉科醫(yī)師實施麻醉者,都必須填寫麻醉記錄單。麻醉記錄單應(yīng)逐項填寫,記錄必須完整。麻醉記錄的內(nèi)容主要包括:病人的一般資料、手術(shù)名稱、麻醉方法等。麻醉期間(包括入手術(shù)室時、麻醉誘導(dǎo)期及維持期、手術(shù)及麻醉結(jié)束時)每間隔510ml記錄1次血壓、脈搏、SpO2和呼吸頻率,必要時記錄體溫。記錄麻醉期間用藥 (包括麻醉前、 麻醉誘導(dǎo)期用藥及維持期用藥, 各種拮抗藥和特殊用藥等)的藥名、劑量、用藥途徑和時間。麻醉期間輸液、輸血及輸注的其他特殊體液的名稱、用量及起止時間。椎管內(nèi)麻醉的穿刺部位、 方法及阻滯平面范圍; 全麻氣管內(nèi)插管的途徑、 導(dǎo)管類型 (如單腔管、雙腔管、喉罩等)和號碼。主要監(jiān)測方法、手

25、術(shù)體位、重要手術(shù)操作步驟及其他重要事件。麻醉結(jié)束后,填寫主要麻醉藥總量,術(shù)中輸液、輸血量,失血量、引流液量及尿量等。四、手術(shù)結(jié)束后病人的轉(zhuǎn)運 手術(shù)和麻醉雖然結(jié)束了, 但手術(shù)及麻醉對病人的生理影響并未完全消除, 病人的各種保護性反射仍未完全消失,潛在的危險仍然存在。因此,在轉(zhuǎn)運病人時,至少應(yīng)有麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師和衛(wèi)生員各一人共同護送。麻醉科醫(yī)師應(yīng)位于病人的頭部,負責觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)和處理緊急情況。一般病人手術(shù)后應(yīng)等待病情穩(wěn)定后才能離開手術(shù)室,包括病人神志恢復(fù),血流動力學穩(wěn)定,能自主保持呼吸道通暢,自主呼吸(吸人空氣)時能維持SPO2在90姒上。接受各種阻滯麻醉,并保持神志清醒者,轉(zhuǎn)運中應(yīng)維持

26、靜脈輸液通路通暢;接受全麻者,轉(zhuǎn)運中應(yīng)維持靜脈輸液通路通暢,并攜帶口咽通氣道和簡易呼吸器。危重病人應(yīng)在有效治療措施的支持下,如吸氧、人工呼吸、輸液、應(yīng)用血管活性藥物等,維持血流動力學和呼吸功能穩(wěn)定后,才能轉(zhuǎn)送往重癥監(jiān)護室 (ICU) 進一步治療。在轉(zhuǎn)運途中,除維持手術(shù)期間的有效治療外,應(yīng)監(jiān)測心電圖、血壓、 Sp02,并應(yīng)準備必要的急救措施。五、麻醉后隨訪 在術(shù)后24h 內(nèi)應(yīng)對麻醉后病人進行隨訪, 并將隨訪結(jié)果記入病程日志或病案內(nèi)的麻醉記錄單上。主要了解麻醉后恢復(fù)情況,及有無與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。有麻醉并發(fā)癥者,應(yīng)繼續(xù)隨訪,并參加有關(guān)的討論和處理。第2章 各種麻醉方法和技術(shù)操作常規(guī)第一節(jié) 基礎(chǔ)麻醉

27、麻醉前使病人進入類似睡眠狀態(tài),以利于其后的麻醉操作,這種麻醉前的處理稱為基礎(chǔ)麻醉?;A(chǔ)麻醉與麻醉前用藥的區(qū)別是,前者必須產(chǎn)生神志消失的效果,而后者則以不使病人神志消失為原則?!具m應(yīng)證】需要手術(shù)而又難以合作的兒童。精神非常緊張、不能自控的病人。因各種原因而失去自控能力者。【基本操作原則】- 基礎(chǔ)麻醉必須由麻醉科醫(yī)師實施,并有麻醉記錄?;A(chǔ)麻醉可在病人進入手術(shù)室前或在手術(shù)室內(nèi)進行。注藥后應(yīng)密切觀察病人的生命體征,維持病人的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。在基礎(chǔ)麻醉下進行其他有創(chuàng)性操作或麻醉操作時,應(yīng)有麻醉科醫(yī)師觀察病人?!境S盟幬铩?硫噴妥鈉2%液,1020mg/kg ,深部肌內(nèi)注射。嚴禁在皮下、動脈內(nèi)及神經(jīng)部位

28、注藥。.氯胺酮35mg/kg,肌內(nèi)注射。以上藥物多用于兒童。.咪達詠侖常用于成人,0. 07kg,肌內(nèi)注射。如進人手術(shù)室,0. 010. 03mg/kg ,靜脈注射。第二節(jié) 局部麻醉利用藥物阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的功能,使麻醉作用局限于軀體某一部分稱為局部麻醉。一、局部麻醉的一般原則 局部麻醉一般由手術(shù)者實施。 因此, 術(shù)者應(yīng)熟悉所用局麻藥的藥理性質(zhì)和不良反應(yīng), 并具有處理意外事件的能力。麻醉前病人應(yīng)禁食8h 、禁飲4h 以上。對于不能合作而又必須行局部麻醉者,可在基礎(chǔ)麻醉下施行。麻醉前應(yīng)詢問病人對局麻藥有無不良反應(yīng),并根據(jù)需要選擇適當?shù)木致樗幖捌錆舛群陀昧?。用藥前?yīng)經(jīng)至少有兩人對藥物名稱和濃度進行核對

29、。麻醉應(yīng)完善,完全阻滯疼痛傳導(dǎo)徑路以達到無痛和避免疼痛刺激引起的全身反應(yīng)。麻醉前或麻醉期間可適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥以降低大腦皮質(zhì)的興奮性。二、局部麻醉方法和臨床應(yīng)用(一)表面麻醉局麻藥直接與黏膜接觸后,穿透黏膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局部麻醉作用。【適應(yīng)證】眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的黏膜麻醉。不同部位應(yīng)選擇不同藥物濃度,如角膜選用較低濃度的藥物?!窘o藥方法】用噴霧器噴于黏膜表面; 以棉球涂抹在黏膜表面; 以棉球或紗條填充。 為達到完善的麻醉作用,須多次給藥,一般 23次,每次相隔5min左右?!境S盟幬铩?%4%RJ多卡因,1獷2%T卡因?!静涣挤磻?yīng)】局麻藥毒性反應(yīng)、局部組織刺激、過敏反應(yīng)等。(

30、二)局部浸潤麻醉 將局麻藥注入手術(shù)區(qū)域的組織內(nèi),阻滯神經(jīng)末梢而達到局部麻醉作用?!具m應(yīng)證】 體表手術(shù)和介入性檢查的麻醉等?!窘勺C】局部感染,惡性腫瘤?!静僮鞣椒ā? 個皮丘,沿手術(shù)切“一針技術(shù)”,即先行皮內(nèi)注藥形成皮丘,再從皮丘邊緣進針注藥形成第“分層注藥”, 即浸潤一層切開一層, 以達到完善麻醉的目的。 每次注藥前應(yīng)回吸,以免血管內(nèi)注藥?!境S盟幬铩? %普魯卡因或0. 5%利多卡因?!静涣挤磻?yīng)】局麻藥毒性反應(yīng)、局部組織刺激、過敏反應(yīng)等。第三節(jié) 神經(jīng)阻滯將局麻藥注射于神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)的周圍,阻滯其傳導(dǎo)沖動,使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。一、頸神經(jīng)叢阻滯【適應(yīng)證】頸部手術(shù)的麻醉,頸

31、部腫瘤或神經(jīng)性疼痛治療。【禁忌證】呼吸道梗阻,不能合作者。【操作方法】病人仰臥,頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)并向后仰,常規(guī)皮膚消毒。 頸淺叢阻滯。 在胸鎖乳突肌后緣中點做一皮丘, 與皮膚平面垂直進針達筋膜處, 回吸無血液 即注入局麻藥510ml。 頸深叢阻滯。 現(xiàn)多采用改良頸深叢阻滯法。 于胸鎖乳突肌后緣中點, 與皮膚平面垂直方向進針,當穿刺針達頸3或頸4橫突后,將針稍后退離開骨質(zhì)并回吸無腦脊液或血液后,注入局麻藥58ml,即將該側(cè)的頸深叢阻滯。【并發(fā)癥】頸交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致霍納綜合征。喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯有引起呼吸功能障礙的危險。3局麻藥毒性反應(yīng)。4誤人蛛網(wǎng)膜下隙引起蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。局部出血和血腫形成。二、臂

32、神經(jīng)叢阻滯( 一)肌間溝阻滯法【適應(yīng)證】肩部和上肢手術(shù),但對前臂及尺側(cè)阻滯效果稍差?!静僮鞣椒ā坎∪搜雠P,前臂下垂,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。常規(guī)皮膚消毒后,鋪治療巾。在環(huán)狀軟骨(頸6)水平,胸鎖乳突肌外側(cè)觸及前斜角肌,再往外可觸到一凹陷,即為肌間溝。穿刺針向背、尾方向刺人,有穿破鞘膜感和異感出現(xiàn),證明定位正確。回吸無腦脊液或血液即注入局麻藥1525m1(含腎上腺素5ug/m1)。【并發(fā)癥】蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯,喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯,局部血腫等。(二)鎖骨上阻滯法【適應(yīng)證】上臂、前臂及手掌部手術(shù)?!静僮鞣椒ā坎∪搜雠P,雙臂靠身體平放,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),肩下墊一小枕。常規(guī)消毒皮膚后,鋪治療巾。在鎖骨中點上緣1處

33、進針,并向內(nèi)、后、下方緩慢推進。當觸及第 1肋骨或出現(xiàn)異感時。證明定位正確。固定穿刺針,回吸無血液后注入局麻藥2030m1(含腎上腺素5ug/ml)?!静l(fā)癥】氣胸、血胸、局部血腫等。(三)腋路阻滯法【適應(yīng)證】上肢手術(shù),尤以前臂和手掌部位手術(shù)最佳?!静僮鞣椒ā坎∪搜雠P,上臂外展90 ,前臂屈曲90,充分暴露腋窩。常規(guī)消毒皮膚后,鋪治療巾。在腋窩觸及腋動脈搏動最明顯處,將穿刺針緊靠動脈上方向內(nèi)、下方刺入。當針穿破筋膜時有落空感,針體可隨動脈搏動而擺動,并可出現(xiàn)上肢異感,說明針已進入腋鞘內(nèi)。固定穿刺針,回吸無血液后注入局麻藥2040m1(含腎上腺素5ug/m1)。【并發(fā)癥】血腫,局麻藥毒性反應(yīng)。第

34、四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙,作用于脊神經(jīng)根而使相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉作用的方法,稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,習稱脊椎麻醉(spina1 anesthesia) ,簡稱脊麻或腰麻?!具m應(yīng)證】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛門及會陰部位的手術(shù)。【禁忌證】中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如脊髓或脊神經(jīng)根病變、腦膜炎等。感染,如膿毒血癥、穿刺部位感染等。脊柱疾病,如脊椎嚴重畸形、脊柱結(jié)核、強直性脊柱炎等。各種原因引起的休克。不能合作的小兒、精神病病人。合并有嚴重高血壓、心臟病、外傷失血、腹內(nèi)高壓者等為相對禁忌證。【操作方法】體位 側(cè)臥位為最常用體位;坐位一般用于鞍麻;俯臥位較少用,偶爾用于俯臥位腰椎手術(shù)。穿刺部位成

35、人應(yīng)在腰2 以下的腰椎間隙,兒童在腰3 以下的腰椎間隙。穿刺方法皮膚消毒后鋪消毒洞巾。確定穿刺點,并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤麻醉。正中穿刺法。將腰麻針經(jīng)穿刺點與皮膚垂直刺入,沿穿刺針軸心方向?qū)⑨樛七M。依次穿過皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜,進入到蛛網(wǎng)膜下隙,取出針芯有腦脊液流出。旁正中穿刺法。穿刺針自距中線1 5cm近尾側(cè)處剌入,然后穿刺針對準中線稍向頭側(cè)推進。 穿刺針只穿過部分棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下隙。(4)穿刺成功后,固定針體,回吸有腦脊液回流,再將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥注入。【常用藥物】表21為推薦常用藥物的配方,可根據(jù)自己的經(jīng)驗和病情

36、選用。表2-1蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常用藥物藥 名比重藥物配制方法常用劑量(mg)普魯卡因(procaine)重輕150mg+西脊液或生理鹽水 3ml - 5稀液150mg+1射用水10ml 一麻液75 150丁卡因(dicaine)重輕l%丁卡因 lrnl10%O萄糖 Iml3麻黃堿Iml1%T卡因1ml+注射用 水l0ml 一溶液6 10812布比卡因(bupivacaine)重輕%比卡因2ml+10%葡萄糖Iml以注射用水配成%麻液6 l58 15【并發(fā)癥】.低血壓原因:麻醉平面過高(超過胸4),交感神經(jīng)廣泛阻滯,血管擴張,回心血量減少。處理:局部浸潤時局麻藥中加入麻黃堿1530ms穿刺前或蛛網(wǎng)

37、膜下隙注藥后,立即開放靜脈,快速輸液 200300ml,必要時也可經(jīng)靜脈用血管收縮藥。.惡心、嘔吐原因:麻醉平面升高,血壓下降,肋間肌部分麻痹而出現(xiàn)呼吸抑制,一過性腦缺氧。麻醉藥 不純或其他原因引起的化學性刺激。處理:加快輸液或靜脈注入麻黃堿15mg使血壓回升,面罩吸氧。,頭痛原因:腦脊液漏出引起的顱內(nèi)低壓,化學性刺激等。處理:采用細針或筆尖狀穿刺針穿刺,硬膜外注入5%t萄糖溶液1025ml,輸液以增加腦脊液的生成量,對癥治療(包括平臥、針灸及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥)。.尿潴留原因:膀胱麻痹導(dǎo)致過度脹滿,手術(shù)刺激,不習慣臥位排尿。處理;去除手術(shù)刺激,改變排尿體位。較長時間的手術(shù)應(yīng)術(shù)前放置導(dǎo)尿管,以避免發(fā)生

38、膀胱無力。針灸治療。發(fā)生膀胱無力時,可放留置導(dǎo)尿管進行潮式引流,約拔除導(dǎo)尿管。腰、背痛可能與局部損傷有關(guān),主要是對癥處理。l 周后膀胱收縮功能恢復(fù)再第五節(jié) 硬膜外阻滯將局麻藥注射到硬膜外隙 (硬膜外腔) , 使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能受到阻滯的麻醉方法, 稱為硬膜外阻滯,又稱硬脊膜外腔阻滯或硬膜外麻醉。有單次法和連續(xù)法兩種,一般都用連續(xù)法。【適應(yīng)證】常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手術(shù)。頸部、上肢及胸壁的手術(shù)也可在硬膜外腔阻滯下完成。術(shù)后鎮(zhèn)痛?!窘勺C】不能合作者。穿刺部位有感染者。有嚴重凝血功能障礙,或正在進行抗凝治療者。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)壓升高者。嚴重低血容量及休克者?!静僮鞣椒ā坎∪梭w位

39、常取側(cè)臥位。 正中穿刺法 (直入法) 在選定穿刺椎間隙行局部浸潤麻醉后, 以導(dǎo)針穿透皮膚及棘上韌帶。將硬膜外針沿導(dǎo)針孔刺人皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶,然后緩慢推進。當針尖穿過黃韌帶時,有阻力突然消失或出現(xiàn)負壓現(xiàn)象,表示針尖已進入硬膜外間隙。以注射器回吸無腦脊液流出,注氣無阻力,證明穿刺成功。旁正中穿刺法 以選定椎間隙旁開1. 5cm 為進針點。局麻后以導(dǎo)針穿透皮膚,穿刺針沿導(dǎo)針孔向中線30 45角推進。穿過棘間韌帶及黃韌帶時,阻力突然消失或出現(xiàn)負壓現(xiàn)象,回吸無腦脊液流出,注氣無阻力,證明硬膜外穿刺成功。 置管 置管前檢查導(dǎo)管是否通暢, 是否有裂痕或殘缺。 經(jīng)穿刺針將導(dǎo)管插入到硬膜外腔, 導(dǎo) 管穿

40、過針口 35cm時,一手頂住導(dǎo)管,另一手將穿刺針退出。導(dǎo)管在硬膜外腔的長度以34 cm為宜。骶管阻滯穿刺方法經(jīng)骶骨孔穿刺注入局麻藥阻滯骶神經(jīng)的方法稱骶管阻滯。 適用于肛門、 直腸、 會陰部的手術(shù)。病人取俯臥位或側(cè)臥位。先以手指觸及尾骨頂端,在尾骨頂端上方34cm處有一凹陷點,即為骶骨孔。該點的兩旁為骶角,與左、右髂后上棘形成等邊三角形。在骶骨孔行局部浸潤后,將穿刺針與皮膚成75 角刺入,當穿破覆蓋于骶骨孔的骶尾韌帶時有明顯落空感,再將穿刺針改為20。30。角向前推進,即可進入舐管。注射器回吸無血液或腦脊液、注氣無阻力后,將局麻藥注入?!境S盟幬铩?常用局麻藥表 2-2 硬膜外阻滯常用藥物藥 物

41、 濃度 (%). 次 最大劑量 (mg) 潛伏期 (min) TOC o 1-5 h z 氯普魯卡因2 3150 900515丁卡因 0. 251501020利多卡因 12150500515布比卡因 0. 751001020夢哌卡因 0. 50. 7510015051 52 、注藥方法試驗劑量:應(yīng)常規(guī)注人“t僉劑量”,一般為2崎1J多卡因25ml。注藥5 min后,未出現(xiàn)腰麻癥狀,且在相應(yīng)部位出現(xiàn)感覺減退,表明導(dǎo)管位置正確。追加劑量:連續(xù)法在注入試驗劑量5min 后,并已靜脈輸液,方可注入追加量。追加量的大小因人而異,一般為試驗劑量的23倍。注藥后應(yīng)密切觀察生命體征。維持量:維持量為初量(試驗

42、量與追加量之和)的 1/2 - 2/3?!静l(fā)癥】 穿破蛛網(wǎng)膜可于上一椎間隙重新穿刺, 向上置管。 但硬膜外用藥應(yīng)減量, 且有發(fā)生腰麻的可能,應(yīng)密切觀察。以改全麻為安全。局麻藥毒性反應(yīng)在注藥過程中,如出現(xiàn)眩暈、耳鳴、舌麻等癥狀,多系血管內(nèi)注藥,應(yīng)立即停止注藥,并將導(dǎo)管退離血管,必要時改全麻。 脊髓損傷 穿刺針觸及脊髓時, 病人肢體有電擊樣異感。 輕者數(shù)分鐘消失, 可繼續(xù)進行硬膜外麻醉。重者異感持續(xù)不退,應(yīng)放棄硬膜外阻滯麻醉,并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,持續(xù)3d,可能減輕并發(fā)癥的程度。 全脊椎麻醉大量局麻藥進入蛛網(wǎng)膜下隙, 全部脊神經(jīng)甚至腦神經(jīng)都被阻滯, 稱為全脊椎麻醉。主要表現(xiàn)為呼吸抑制或呼吸麻痹、心動

43、過緩、血壓下降,嚴重者可發(fā)生循環(huán)驟停。如能及時發(fā)現(xiàn)并立即進行人工呼吸,??杀苊獍l(fā)生嚴重后果。應(yīng)強調(diào)應(yīng)用“試驗劑量”。導(dǎo)管折斷 斷端留在硬膜外隙者,若無癥狀,不必強求手術(shù)取出,但應(yīng)加強隨訪。強調(diào)檢查導(dǎo)管質(zhì)量,對于拔管困難者,可將導(dǎo)管端按無菌要求保存好帶回病房,13d再拔管。感染 穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕見,要及時應(yīng)用抗生素治療。硬膜外血腫 穿刺和置導(dǎo)可能損傷硬膜外的血導(dǎo)而引起出血,但一般都不致引起嚴重后果。但有凝血障礙者,有發(fā)生硬膜外血腫的危險。術(shù)后應(yīng)注意下肢運動的恢復(fù)情況,如懷疑出現(xiàn)硬膜外血腫者,應(yīng)盡早確診,于24h 內(nèi)手術(shù)者,多可恢復(fù)神經(jīng)功能。第六節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯蛛網(wǎng)膜下

44、腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯是兩種阻滯方法的聯(lián)合應(yīng)用。其優(yōu)點是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、鎮(zhèn)痛效果確切;可以滿足長時間手術(shù)麻醉的需要;局部麻醉藥的血藥濃度比單純硬膜外阻滯低;留置硬膜外導(dǎo)導(dǎo)可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。【適應(yīng)證和禁忌證】與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相同?!静僮鞣椒ā坎∪梭w住常取側(cè)臥位。穿刺和注藥方法皮膚消毒后鋪消毒洞巾。 確定穿刺點, 并于皮膚、 棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤麻 醉。一點法。穿刺點在腰2 、 3 或以下的椎間隙。先進行硬膜外穿刺,穿刺成功后,取一根長腰麻針(24G, 120mm羥硬膜外穿刺針內(nèi)向前緩緩?fù)七M直至有硬脊膜突破感。拔除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針芯,見有清亮腦脊液流出, 即可將配好的蛛網(wǎng)膜

45、下腔阻滯藥注入蛛網(wǎng)膜下隙。 退出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針后,再按硬膜外阻滯方法將硬膜外導(dǎo)導(dǎo)置人硬膜外隙。退出硬膜外穿刺針,固定硬膜外導(dǎo)導(dǎo)后,囑病人仰臥,按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面,直至合適為止。兩點法。 根據(jù)手術(shù)部位選擇適當?shù)挠材ね獯┐厅c, 先行硬膜外阻滯穿刺并置入導(dǎo)導(dǎo)備用。 然 后在腰 2 、 3 或以下椎間隙用筆尖式細脊麻針進行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺,穿刺成功后注入已配好的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥,并按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面,直至合適為止。若蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時間上不能滿足手術(shù)要求時,可應(yīng)用硬膜外阻滯來維持麻醉。硬膜外注藥方法注藥前測試麻醉平面并記錄。先注入“試驗劑量” 1.6%利多卡因35ml,

46、5l0min再測麻醉平面。如果麻醉平面異常超過第1 次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面, 且循環(huán)明顯波動, 導(dǎo)管有可能進入蛛網(wǎng)膜下腔,下次給藥應(yīng)按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥量給藥。如果麻醉平面能滿足手術(shù)要求,但未超過第1 次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面,并且血壓脈搏穩(wěn)定,說明硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔,可間斷硬膜外注藥以維持麻醉。但維持量一般不超過常規(guī)量的 2/3 。每次注藥前應(yīng)常規(guī)輕輕回吸,以警惕硬膜外導(dǎo)管誤人蛛網(wǎng)膜下隙。【注意事項】一點法穿刺是先注蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥,后置硬膜外管。在置管時,尤其是置管困難時,應(yīng)有一位麻醉科醫(yī)師觀察蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效應(yīng)及其對生理的影響,以免發(fā)生意外。 當啟用硬膜外麻醉時, 必須注射“試驗劑量”以排除

47、硬膜外導(dǎo)管意外進入蛛網(wǎng)膜下隙的情況。因為對硬膜外注藥是否能漏到蛛網(wǎng)膜下隙尚有爭議。因此,每次注藥的量應(yīng)小于常規(guī)用量。注藥后應(yīng)密切觀察呼吸和循環(huán)的變化,直到穩(wěn)定。第七節(jié) 全身麻醉全身麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、經(jīng)靜脈或肌內(nèi)注射進入體內(nèi),產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制,臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛,稱為全身麻醉。這種抑制是完全可逆的,當藥物被代謝或從體內(nèi)排出后,病人的神志及各種反射逐漸恢復(fù)一、全身麻醉的誘導(dǎo)全身麻醉的誘導(dǎo)是指病人接受全麻藥后,由清醒狀態(tài)到神志消失,并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內(nèi)插管這一階段,稱為全身麻醉誘導(dǎo)期。1 。全麻誘導(dǎo)前的準備核對病人的姓名、年齡、病房、疾病和手術(shù)

48、名稱。詢問病人是否進食、取下義齒等。接好麻醉機的電源、氣源,并檢查麻醉機及呼吸器功能是否正常。檢查氣管插管用具,包括面罩、口咽通氣道、喉鏡、氣管導(dǎo)管及管芯、牙墊、吸引器及吸痰管等。連接血壓計、心電圖和 Sp02,并測定血壓和心率的基礎(chǔ)值。開放靜脈輸液通路,開放胃腸減壓管。全麻誘導(dǎo)方法吸人誘導(dǎo)法:除應(yīng)用于小兒外, 現(xiàn)很少使用, 有時以面罩吸人誘導(dǎo)。 將麻醉面罩扣于病人口鼻部,開啟麻醉藥蒸發(fā)器并逐漸增加吸入濃度以使病人意識消失并進入麻醉狀態(tài)。靜脈誘導(dǎo)法:先以面罩吸人純氧23min;將選擇的靜脈麻醉藥從靜脈緩慢注入,同時嚴密監(jiān)測病人的意識、循環(huán)和呼吸的變化;待病人神志消失后再注入肌松藥;病人的呼吸受

49、抑制或停止時,應(yīng)用麻醉面罩進行人工呼吸;然后進行氣管內(nèi)插管。插管成功后立即與麻醉機相連接,進行機械通氣。二、全身麻醉的維持全身麻醉的維持期的主要任務(wù)是維持適當?shù)穆樽砩疃纫詽M足手術(shù)的要求,消除各種不良反射,調(diào)控病人的生理功能以保證循環(huán)和呼吸等功能的穩(wěn)定。1 吸入麻醉藥維持經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的吸人麻醉藥,以維持適當?shù)穆樽砩疃?。目前臨床上常將 N2OO2揮發(fā)性麻醉藥合用維持麻醉。 N2O的吸人濃度應(yīng)低于70%揮發(fā)性麻醉藥的吸人濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié),需要肌肉松弛時可加用肌松藥。吸入N2O時,應(yīng)監(jiān)測吸人氧濃度或脈搏氧飽和度 (Sp02),吸入氧濃度不低于30%麻醉結(jié)束停止吸人N20后,應(yīng)吸入純氧5l0m

50、in。揮發(fā)性麻醉藥應(yīng)采用專用蒸發(fā)器以控制其吸人濃度。有條件者可監(jiān)測吸人麻醉藥濃度。 靜脈麻醉藥維持 經(jīng)靜脈給藥維持適當?shù)穆樽砩疃取?靜脈給藥方法有單次、 分次和連續(xù)注入 法 3 種,應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和不同靜脈全麻藥的藥理特性來選擇給藥方法。單一的靜脈全麻藥僅適用于全身麻醉誘導(dǎo)和短小手術(shù),而對復(fù)雜或時間較長的手術(shù),多選擇復(fù)合全身麻醉。復(fù)合麻醉維持是指兩種或兩種以上的全麻藥復(fù)合應(yīng)用, 也稱平衡麻醉, 麻醉藥彼此取長補短, 以達到最佳 臨床麻醉效果。根據(jù)給藥的途徑不同,復(fù)合麻醉可分為全靜脈復(fù)合麻醉、靜- 吸復(fù)合麻醉。全靜脈復(fù)合麻醉是指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后,采用短效靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥復(fù)合應(yīng)用,

51、以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。靜- 吸復(fù)合麻醉是在靜脈麻醉誘導(dǎo)后,采用靜脈注藥和吸人麻醉藥維持麻醉的穩(wěn)定。三、全麻中肌松藥的應(yīng)用1 適應(yīng)證全麻氣管內(nèi)插管。全麻期間維持肌肉松弛。消除機械通氣時的人機對抗。2 注意事項應(yīng)用肌松藥,應(yīng)進行氣管內(nèi)插管,并施行輔助或控制呼吸。肌松藥無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,不能單獨應(yīng)用,應(yīng)與全麻藥伍用。由于應(yīng)用氯琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高, 眼壓和顱內(nèi)壓升高。 因此, 嚴重創(chuàng)傷、 燒 傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用。合并有神經(jīng)- 肌肉接頭疾患者,如重癥肌無力,慎用非去極化肌松藥,減少劑量。有的肌松藥具有組胺釋放作用,有哮喘史及過敏體質(zhì)者慎用。體溫降低可使肌松藥的

52、作用延長;吸人麻醉藥、某些抗生素(如鏈霉素、慶大霉素、多黏菌素)及硫酸鎂等,可增強非去極化肌松藥的作用。四、蘇醒與拔管一般在手術(shù)結(jié)束前后停止使用全麻藥。但應(yīng)根據(jù)所用藥物的不同決定停藥時間。全麻后拔管指征:病人神志恢復(fù),有指令性動作。各種反射恢復(fù),包括吞咽反射、咳嗽反射等。自主呼吸恢復(fù),呼吸頻率為1220/min,潮氣量6ml/kg,吸入空氣 10min后SpO2高于96% (4) 循環(huán)功能穩(wěn)定。(5) 未見明顯的全麻藥及肌松藥的殘余作用。3 拔管方法:將口腔及氣管內(nèi)的分泌物充分吸凈。拔管前充分吸氧,避免在缺氧情況下拔管。松導(dǎo)管套囊后,在膨肺時將導(dǎo)管拔除,切勿邊吸引邊拔管,以免導(dǎo)致缺氧。拔管后立

53、即保持呼吸道通暢,密切注意自主呼吸的恢復(fù),并吸氧。五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理 反流與誤吸全麻時容易發(fā)生反流和誤吸, 尤其以產(chǎn)科和小兒外科病人的發(fā)生率較高。 無論誤吸物為固體食物或胃液,都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即導(dǎo)致窒息、缺氧,如不能及時解除梗阻,可危及病人的生命。誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管痙攣和毛細血管通透性增加,導(dǎo)致肺水腫和肺不張。預(yù)防措施包括:減少胃內(nèi)物的滯留,促進胃排空,降低胃液的pH,降低胃內(nèi)壓,飽胃患者誘導(dǎo)時請助手壓迫環(huán)狀軟骨。上呼吸道梗阻常見原因為舌后墜、口腔內(nèi)分泌物及異物阻塞、喉頭水腫、喉痙攣等。舌后墜時可將頭后仰,托起下頜,置人口咽或鼻咽通氣道,同時清除

54、咽喉部的分泌物及異物,即可解除梗阻。喉頭水腫輕者可靜注糖皮質(zhì)激素或霧化吸人腎上腺素;嚴重者應(yīng)行緊急氣管內(nèi)插管或氣管切開。發(fā)生喉痙攣時應(yīng)先加深麻醉并以面罩加壓給氧沖開聲門,或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管加壓給氧,必要時靜注氯琥珀膽堿后再行氣管內(nèi)插管。.通氣量不足主要表現(xiàn)為 C02潴留,PaCO2高于50mmHg(lmmHg=同時pH7. 30 。顱腦手術(shù)的損傷,麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用,是引起中樞性呼吸抑制的主要原因,應(yīng)以機械通氣維持呼吸直到呼吸功能完全恢復(fù),必要時以拮抗藥逆轉(zhuǎn)。.低氧血癥吸空氣時,SpO290% PaO260mmHg吸純氧時PaO295%肌松殘余作用消失,呼吸運動正常,兩側(cè)呼

55、吸對稱,胸、腹式呼吸對稱。必要時測定潮氣量、PETC02、動脈血氣分析。吸人空氣l0min后,PaO2和PaCO2在正常范圍內(nèi)或接近術(shù)前水平。拔管方法拔管前準備:吸盡口腔、咽部及氣管內(nèi)的分泌物;吸純氧 23min;準備口咽通氣道和麻醉面罩以便人工呼吸;必要時應(yīng)準備喉鏡和氣管插管。拔管方法: 松開套囊。 直接將導(dǎo)管拔除; 在以麻醉機膨肺時將導(dǎo)管拔除; 將吸痰管經(jīng)導(dǎo)管插入氣管內(nèi),一邊吸引一邊將導(dǎo)管拔除。拔管后密切觀察:觀察自主呼吸是否恢復(fù),呼吸道是否通暢,通氣及氧合情況等。3 延遲拔管指征術(shù)前有明顯呼吸功能障礙,或手術(shù)及麻醉對呼吸功能有明顯影響者。手術(shù)時間過長及手術(shù)創(chuàng)傷嚴重者。術(shù)前或術(shù)中循環(huán)功能不

56、穩(wěn)定者。蘇醒延遲,難以保持呼吸道通暢者。第九節(jié) 監(jiān)護性麻醉監(jiān)護性麻醉(monitored anesthesia care , MAC尾指靜脈麻醉和區(qū)域阻滯麻醉相結(jié)合的麻醉技術(shù),即在區(qū)域阻滯麻醉期間,由麻醉科醫(yī)師負責實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,并監(jiān)測病人的生命體征。一、目 的消除病人的焦慮,并遺忘術(shù)中發(fā)生的不適和恐懼。緩解疼痛和其他傷害性刺激。二、適應(yīng)證在局麻或區(qū)域阻滯下施行外科手術(shù)或各種診斷治療性操作。如:消化道內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡的檢查和治療,血管造影,介人性治療,牙科、眼及耳鼻喉科手術(shù),體外碎石,兒科影像術(shù),體表及其他整形外科手術(shù),關(guān)節(jié)鏡及肢體手術(shù),膀胱鏡檢查及手術(shù)等。三、麻醉前準備常規(guī)回顧病史、體檢和必

57、要的實驗室檢查。術(shù)前常規(guī)禁食。.對于ASAmIV級的病人必須確定目前的生理狀態(tài)是否適宜擇期手術(shù),須進行哪些實驗室檢查和特殊處理。四、常用藥物. MACB間所用藥物應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)或操作的要求。選擇不同的鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛藥物。所選藥物應(yīng)具備以下特點:起效快;對呼吸、循環(huán)干擾??;消除方式不依賴于肝、腎功能,消除半衰期短;代謝產(chǎn)物無生物學活性;停藥后恢復(fù)快。常用藥物。鎮(zhèn)靜- 抗焦慮藥:地西泮、咪達唑侖、丙泊酚等。鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥:氯胺酮。阿片類鎮(zhèn)痛藥:嗎啡、芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等。其中丙泊酚和短效阿片類鎮(zhèn)痛藥以其獨特的藥效學特點在MAC得到較廣泛的應(yīng)用。.用藥方式有單次靜脈注射、持續(xù)泵入、靶控輸注

58、(TCI)、病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)和自控鎮(zhèn)靜(PCS)等。五、術(shù)中監(jiān)測與管理MAC 的基本監(jiān)測與全身麻醉相同。專職麻醉醫(yī)師全程監(jiān)測。 呼吸功能監(jiān)測, 包括脈搏氧飽和度、 呼吸頻率和幅度, 必要時用鼻導(dǎo)管監(jiān)測呼氣末二氧化碳 分壓。循環(huán)功能監(jiān)測,包括持續(xù)監(jiān)測心電圖 (ECG) 、血壓和心率。并發(fā)癥的觀察和處理,如惡心、嘔吐、注射痛等。六、病人離開的標準神志完全清醒,能按指令活動。各種保護性反射恢復(fù)。呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定。能自主站立,對于無站立能力者,應(yīng)恢復(fù)到術(shù)前水平。七、注意事項術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用不應(yīng)妨礙病人口頭交流或呼吸道保護的能力。2常規(guī)的監(jiān)測和急救裝置必須隨手可得,一旦出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時處理。

59、第十節(jié) 控制性降壓利用藥物和(或)麻醉技術(shù)使動脈血壓下降并控制在一定水平,以利于手術(shù)操作,減少手術(shù)失血或改善血流動力學的方法,稱為控制性降壓。一、適應(yīng)證和禁忌證1 適應(yīng)證降低血管張力,提高手術(shù)安全性,如在主動脈瘤、動脈導(dǎo)管未閉及顱內(nèi)血管瘤的手術(shù)時。減少手術(shù)滲血, 方便手術(shù)操作。 如對血運豐富的組織和器官施行手術(shù), 包括髖關(guān)節(jié)和脊柱的手術(shù);部位較深且精細的手術(shù),包括顱后窩、垂體、內(nèi)耳及顯微外科手木等。手術(shù)創(chuàng)面較大,減少失血量。麻醉期間控制血壓過度升高, 防止發(fā)生心血管并發(fā)癥, 如在心肌缺血、 急性肺水腫、 高血壓危象和心力衰竭等手術(shù)時。2 禁忌證有嚴重器官疾病者。如心臟病,高血壓病,腦供血不足,

60、肺、肝、腎功能障礙等。酸堿平衡失調(diào)、低血容量、休克、嚴重貧血者。二、施行控制性降壓的基本原則1 保證組織器官的血液灌注量,以滿足機體基本代謝功能的需要。降壓時主要降低外周血管阻力。避免或減輕對心排血量(CO) 的影響。維持正常的血管內(nèi)容量。手術(shù)野的滲血量有明顯減少, 但仍有微量滲血, 表現(xiàn)為紅潤潮濕; 如手術(shù)野蒼白干燥時, 應(yīng) 及時調(diào)整血壓水平。2 。血壓控制水平。一般認為,術(shù)前血壓正常者,控制收縮血壓不低于80mmHg或平均動脈壓(MAP)在5065mmH g以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標準,并根據(jù)術(shù)野滲血情況進行適當調(diào)節(jié)??刂菩越祲旱臅r間。(1) 主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時施行降壓,

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論