賴特綜合癥.doc

賴特綜合征概述賴特綜合征(ReitersSyndrome)是以關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征為臨床特征的一種特殊臨床類型的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，常表現(xiàn)為突發(fā)性急性關(guān)節(jié)炎并且伴有獨(dú)特的關(guān)節(jié)外皮膚粘膜癥狀。最早的相關(guān)記載是Reiter于1916年描述一個(gè)騎兵軍官出現(xiàn)了關(guān)節(jié)炎、非淋球菌性尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征，并伴有腹瀉血便；隨后由Bauer和Engleman在1942年將上述三聯(lián)征概括正式命名為賴特綜合征。目前認(rèn)為本病有兩種形式：性傳播和痢疾型。前者主要見(jiàn)于2040歲年輕男性，大多數(shù)情況下是生殖器被沙眼衣原體感染。賴特綜合征女性、兒童和老年人少見(jiàn)，他們通常在腸道細(xì)菌感染后獲得痢疾型，其中主要是志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬以及彎曲桿菌屬。賴特綜合征的發(fā)病與感染、遺傳標(biāo)記（HLA-B27）和免疫失調(diào)有關(guān)?；さ牟±砀淖?yōu)榉翘禺愋匝装Y。本病多見(jiàn)于青年男性，國(guó)外的發(fā)病率在0.06%1%不等，國(guó)內(nèi)尚無(wú)這方面的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道。臨床表現(xiàn)1.全身癥狀：全身癥狀常突出，如在感染后數(shù)周出現(xiàn)低度熱（個(gè)別患者可有高熱）、體重下降和嚴(yán)重的倦怠無(wú)力。2.關(guān)節(jié)癥狀：典型的關(guān)節(jié)炎多在前驅(qū)尿道炎或腹瀉后16周內(nèi)出現(xiàn)。關(guān)節(jié)僵硬、肌痛和下腰痛是疾病早期突出的癥狀。受累關(guān)節(jié)一般不對(duì)稱，少或多發(fā)性，通常發(fā)生在下肢大關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)炎可能表現(xiàn)輕微或嚴(yán)重?？赡艹霈F(xiàn)背痛，多見(jiàn)于病重患者。背部不適常放射到臀部和大腿，在臥床休息和不活動(dòng)時(shí)加重。小關(guān)節(jié)非對(duì)稱受累是典型的發(fā)病方式，膝、踝、足和腕關(guān)節(jié)是最常受累的關(guān)節(jié)。許多關(guān)節(jié)僅有輕微腫脹而無(wú)壓痛、僵硬和活動(dòng)受限。病變?cè)缙谙リP(guān)節(jié)可以明顯腫脹伴明顯關(guān)節(jié)腔積液，甚至導(dǎo)致月國(guó)窩囊腫破裂。局部肌腱端病是賴特綜合征獨(dú)特的關(guān)節(jié)病變（如跖筋膜炎，指骨膜炎，跟腱炎）。炎癥通常發(fā)生在肌腱附著于骨的部位（附著點(diǎn)炎）而不是滑膜（但可伴有滑膜炎）。在手指足趾則表現(xiàn)為整個(gè)指/趾腫脹（臘腸指/趾）。3.泌尿生殖道表現(xiàn)：典型患者是在性接觸或痢疾后714日發(fā)生無(wú)菌性尿道炎。在男性病人可以為尿頻和尿道燒灼感，陰莖檢查發(fā)現(xiàn)尿道口發(fā)紅和水腫，可見(jiàn)清亮的粘液樣分泌物，也可以出現(xiàn)自發(fā)緩解的出血性膀胱炎或前列腺炎。不伴尿道炎的無(wú)癥狀性膀胱炎和宮頸炎或癥狀很輕微（少量陰道分泌物或排尿困難），可以是女性患者泌尿生殖系受累的唯一表現(xiàn)。以致診斷困難輸卵管炎和外陰陰道炎也有報(bào)道。陰莖和皮膚是賴特綜合征具有診斷意義的兩個(gè)特征性病變部位。陰莖龜頭和尿道口的淺小無(wú)痛性潰瘍稱為旋渦狀龜頭炎。4.皮膚粘膜表現(xiàn)：溢膿性皮膚角化癥為病變皮膚的過(guò)度角化，病變開(kāi)始為紅斑基底上清亮的小水泡，然后發(fā)展成斑點(diǎn)，丘疹并形成角化小結(jié)節(jié)，病變常發(fā)生在足的一端，也可累及掌、跖和指甲周圍、陰囊、陰莖、軀干和頭皮。疾病早期可出現(xiàn)一過(guò)性口腔淺表潰瘍，開(kāi)始表現(xiàn)為水泡，逐漸發(fā)展成淺小有時(shí)是融合的潰瘍。多為無(wú)痛性，可能不引起病人注意，此表現(xiàn)也可見(jiàn)于舌陰莖龜頭。5.眼部表現(xiàn)：40的患者有明顯的單側(cè)非感染性結(jié)膜炎，最常發(fā)生在疾病早期，而且是一過(guò)性的。更明顯的眼部病變是眼色素膜炎，常為急性，單側(cè)受累，但往往侵犯另一只眼。炎癥累及前色素膜，而脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜不受累。前房積膿、角膜炎、角膜潰瘍、視神經(jīng)炎和眼內(nèi)出血等并發(fā)癥罕見(jiàn)。6.其它表現(xiàn)：除上述癥狀外，還可以出現(xiàn)心臟受累（包括瓣膜病變和傳導(dǎo)異常），并可有腎臟病變、顱神經(jīng)和周圍神經(jīng)病、血栓性靜脈炎等少見(jiàn)并發(fā)癥。初次發(fā)病通常癥狀在34月內(nèi)消退，但有50%患者其關(guān)節(jié)炎和/或其他癥狀可短時(shí)復(fù)發(fā)過(guò)程中，可發(fā)生關(guān)節(jié)畸型和強(qiáng)直以及骶髂關(guān)節(jié)炎和/或脊椎炎。實(shí)驗(yàn)室檢查1病原體培養(yǎng)：可行尿道拭子培養(yǎng)，有條件時(shí)可取宮頸刷洗細(xì)胞行直接熒光抗體和酶聯(lián)免疫試驗(yàn)。當(dāng)腸道癥狀不明顯或較輕微時(shí)，大便培養(yǎng)對(duì)確定誘發(fā)疾病的微生物感染有幫助，能為可疑的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎提供診斷依據(jù)。但需指出，大部分患者就診時(shí)感染已發(fā)生在數(shù)周前，病原體的培養(yǎng)往往呈陰性。2炎癥指標(biāo)：急性期可有白細(xì)胞增高，血沉增快，CRP升高很常見(jiàn)，但隨疾病緩解可緩慢恢復(fù)正常。慢性患者可出現(xiàn)輕度正細(xì)胞性貧血?？购丝贵w和類風(fēng)濕因子多陰性。和其它急性時(shí)相蛋白一樣，補(bǔ)體C3，C4可以增高。3滑液與滑膜檢查：有輕至重度炎性改變，且可出現(xiàn)大巨噬細(xì)胞，內(nèi)含核塵和整個(gè)白細(xì)胞的空泡，有時(shí)稱之為賴特細(xì)胞，但它對(duì)賴特綜合征無(wú)特異性?；せ顧z顯示為非特異性炎癥改變，但通常比類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有更多的嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。最近已成功采用免疫組化、PCR或分子雜交技術(shù)在滑膜和滑液里鑒定出感染因子抗原。4HLA-B27檢測(cè)：越來(lái)越多的證據(jù)提示HLA-B27抗原與中軸關(guān)節(jié)病、心臟炎和眼色素膜炎相關(guān)，因此，該抗原陽(yáng)性有助于本病的診斷。放射學(xué)檢查應(yīng)在診斷開(kāi)始照骶髂關(guān)節(jié)及受累關(guān)節(jié)和脊椎的X線相。10%的患者在疾病早期出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎。慢性賴特綜合征患者最終約有70%出現(xiàn)單側(cè)（早期）或雙側(cè)（晚期）骶髂關(guān)節(jié)異常。非對(duì)稱性椎旁“逗號(hào)樣”骨化是賴特綜合征和銀屑病關(guān)節(jié)炎獨(dú)特的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，多累及下3個(gè)胸椎和上3個(gè)腰椎。椎體方形變不常見(jiàn)。受累關(guān)節(jié)的軟組織腫脹明顯，但即使在慢性病人其骨密度也多正常。關(guān)節(jié)間隙狹窄常見(jiàn)于足小關(guān)節(jié)，伴獨(dú)特的邊緣和絨毛狀周圍骨炎。線形骨周圍炎沿著掌指、跖趾和指趾體部出現(xiàn)，沿著肌腱附著于骨的部位，如跟骨、坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子等處可見(jiàn)到邊界不清的骨刺。診斷要點(diǎn)賴特綜合征是一種特殊類型的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，具備典型的急性關(guān)節(jié)炎、非淋球菌性尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征者確診并不困難，但由于各種表現(xiàn)可在不同時(shí)期出現(xiàn)，所以診斷有時(shí)需要數(shù)月時(shí)間。淋病雙球菌培養(yǎng)陽(yáng)性且青霉素迅速奏效可鑒別急性淋病性關(guān)節(jié)炎與性生活不檢點(diǎn)的年輕患才的賴特綜合征。發(fā)展慢性賴特綜合征患者，其關(guān)節(jié)炎和/或皮損的表現(xiàn)類似銀屑病性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和白塞病。對(duì)不具備典型三聯(lián)征者目前國(guó)內(nèi)外多沿用1996年Kingsley與Sieper提出的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)：1典型外周關(guān)節(jié)炎:下肢為主的非對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎；2前驅(qū)感染的證據(jù):a)如果4周前有臨床典型的腹瀉或尿道炎，實(shí)驗(yàn)室證據(jù)可有可無(wú)；b)如果缺乏感染的臨床證據(jù)，必須有感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；3排除引起單或寡關(guān)節(jié)炎的其它原因，如脊柱關(guān)節(jié)病、感染性關(guān)節(jié)炎、萊姆病及鏈球菌反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；4HLA-B27陽(yáng)性、賴特綜合征的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如結(jié)膜炎、虹膜炎、皮膚、心臟與神經(jīng)系統(tǒng)病變等），或典型脊柱關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)（如炎性下腰痛、交替性臀區(qū)疼痛、肌腱端炎或虹膜炎）不是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎確診必須具備的條件。鑒別診斷賴特綜合征需同多種風(fēng)濕性疾病，如急性風(fēng)濕熱、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和脊柱關(guān)節(jié)病的其他類型（銀屑病關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、腸病性關(guān)節(jié)炎等）相鑒別。但最重要的是排除細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎。1細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎：多為單關(guān)節(jié)炎，急性發(fā)病，常伴有高熱、乏力等感染中毒癥狀，關(guān)節(jié)局部多有比較明顯的紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)，滑液有重度炎性改變，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常大于50000個(gè)/ml，中性粒細(xì)胞多在75%以上?；号囵B(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)致病菌。2急性風(fēng)濕熱：本病屬于廣義反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的范疇，患者多為醫(yī)療條件較差地區(qū)的青少年，發(fā)病比較急，起病前23周多有鏈球菌感染史，臨床上常有咽痛、發(fā)熱和四肢大關(guān)節(jié)為主的游走性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫痛消退后不遺留骨侵蝕和關(guān)節(jié)畸形，患者還常同時(shí)伴發(fā)心臟炎，檢查外周血白細(xì)胞增高，抗鏈“O”升高。3痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)于中老年男性，最初表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，最常累及足第一跖趾關(guān)節(jié)和跗骨關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫和劇烈疼痛，血清中血尿酸升高，滑液中有尿酸結(jié)晶。4銀屑病關(guān)節(jié)炎：本病好發(fā)于中年人，起病多較緩慢，賴特綜合征主要與其五種臨床類型中非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎型相鑒別。此型常累及近端指（趾）間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)及膝和腕關(guān)節(jié)等四肢大小關(guān)節(jié)，少數(shù)可以遺留關(guān)節(jié)殘毀。銀屑病關(guān)節(jié)炎患者常有銀屑病皮膚和指（趾）甲病變。5強(qiáng)直性脊柱炎：本病好發(fā)于青年男性，主要侵犯脊柱，但也可以累及外周關(guān)節(jié)，在病程的某一階段甚至可以出現(xiàn)類似賴特綜合征的急性非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎，但患者常同時(shí)有典型的炎性下腰痛和X線相證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎。5腸病性關(guān)節(jié)炎：本病除可以具有類似賴特綜合征的急性非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎外，還伴有明顯的胃腸道癥狀如反復(fù)腹痛、膿血便、里急后重等，纖維結(jié)腸鏡檢查可以明確克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎的診斷。7白塞?。罕静』静∽?yōu)檠苎?，全身大小?dòng)靜脈均可受累。有反復(fù)口腔粘膜、生殖器潰瘍并伴眼炎。雖可有關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)炎但通常較輕。本病有較為特異的皮膚損害，如針刺反應(yīng)、結(jié)節(jié)紅斑等?？捎袆?dòng)脈栓塞和靜脈血栓形成。播散性淋球菌感染均能出現(xiàn)腱鞘炎、尿道炎、結(jié)膜炎和皮炎，反映潛在的克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎的結(jié)腸炎性關(guān)節(jié)病可表現(xiàn)為腹瀉后關(guān)節(jié)炎和征象，可能需要行腸鏡和X線腸道檢查以排除此種可能性。治療方案及原則賴特綜合征尚無(wú)根治方法，但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療，可以控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過(guò)非藥物、藥物、和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢(shì)，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，以及矯正畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量目的。1一般治療：口腔與生殖器粘膜潰瘍多能自發(fā)緩解無(wú)需治療。臥床休息有時(shí)有用，但應(yīng)避免上關(guān)節(jié)夾板以免引起纖維強(qiáng)直和肌肉萎縮。當(dāng)最嚴(yán)重的癥狀緩解后，應(yīng)盡早開(kāi)始行關(guān)節(jié)功能鍛煉。2非甾類抗炎藥：本類藥物種類繁多，但療效大致相當(dāng)，可減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，是早期或晚期患者癥狀治療的首選。如患者年輕，又無(wú)胃腸、肝、腎及其他器官疾病或其它禁忌證，吲哚美辛因其價(jià)格便宜，鎮(zhèn)痛效果好，可作為首選藥物。治療方法同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，如吲哚美辛25mg，每日3次，飯后即服。但長(zhǎng)期服用有明顯胃腸道等不良反應(yīng)。對(duì)夜間痛或晨僵顯著者，睡前用吲哚美辛栓劑50mg或100mg，可獲得明顯改善。其他可選用的藥物如阿西美辛、雙氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、塞來(lái)昔布、羅非昔布等。非甾類抗炎藥的不良反應(yīng)中較多的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見(jiàn)的有肝、腎損傷，血細(xì)胞減少，水鈉潴留，高血壓，及過(guò)敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對(duì)每例患者的具體情況選用一種非甾類抗炎藥物。同時(shí)使用2種或2種以上的非甾類抗炎藥不僅不會(huì)增加療效，反而會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來(lái)嚴(yán)重后果。非甾類抗炎藥物通常需要3個(gè)月左右，待癥狀完全控制后減少劑量以最小有效量鞏固一段時(shí)間，再考慮停藥，過(guò)快停藥容易引起癥狀反復(fù)。如一種藥物治療2-4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的非甾類抗炎藥。在用藥過(guò)程中應(yīng)始終注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整。3免疫抑制劑：當(dāng)非甾類抗炎藥不能控制關(guān)節(jié)炎時(shí)，可能需加用柳氮磺吡啶，為增加患者的耐受性，一般以0.25g,每日3次開(kāi)始，以后每周遞增0.25g，直至1.0g，每日2次，維持13年。劑量增至3.0g/d,療效雖可增加，但不良反應(yīng)也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥后46周。本品的不良反應(yīng)包括消化系癥狀，皮疹，血細(xì)胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常（停藥可恢復(fù)）。本品與磺胺有交叉過(guò)敏現(xiàn)象，因此磺胺過(guò)敏者禁用。重癥不緩解的賴特綜合征可試用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制劑。但在應(yīng)用中應(yīng)注意骨髓抑制等不良反應(yīng)。4.皮質(zhì)激素：對(duì)非甾類抗炎藥不能緩解癥狀的個(gè)別患者可短期使用皮質(zhì)激素，但口服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會(huì)因長(zhǎng)期治療帶來(lái)不良反應(yīng)。外用皮質(zhì)激素和角質(zhì)溶解劑對(duì)溢膿性皮膚角化癥有用。關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素可暫時(shí)緩解膝關(guān)節(jié)和其它關(guān)節(jié)的腫脹。對(duì)足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛可局部注射皮質(zhì)激素治療，使踝關(guān)節(jié)早日活動(dòng)以免跟腱變短和纖維強(qiáng)直。必須注意避免直接跟腱內(nèi)注射，這樣會(huì)引起跟腱斷裂。5.抗生素：有研究發(fā)現(xiàn)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者的滑膜和滑液中持續(xù)存在微生物抗原成分，但長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素能否改進(jìn)患者的病程尚有爭(zhēng)議。有證據(jù)提示四環(huán)素（強(qiáng)力霉素100mg，每日二次，三個(gè)月）治療可能縮短衣原體后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的病程，但在其他反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎并非如此。最近一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，衣原體誘發(fā)的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎很快得到康復(fù)，而耶爾森菌和彎曲菌引起的關(guān)節(jié)炎卻無(wú)任何進(jìn)展。另一研究顯示在衣原體感染后關(guān)節(jié)炎未發(fā)生之前進(jìn)行早期治療可以降低關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。病程和預(yù)后賴特綜合征的自然病程各種各樣，可能與感染的特殊微生物和宿主因素包括HLA-B27陽(yáng)性有關(guān)。大部分患者關(guān)節(jié)炎持續(xù)數(shù)周至半年，甚至更長(zhǎng)。少數(shù)患者僅有一次自限性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，或反復(fù)發(fā)作而致殘。最近有證據(jù)表明滑膜改變不顯著的衣原體感染可能是引起反復(fù)關(guān)節(jié)炎發(fā)作的原因。有報(bào)道出現(xiàn)足跟痛提示預(yù)后不良。部分患者（3%）可以出現(xiàn)與強(qiáng)直性脊柱炎難以鑒別的中軸關(guān)節(jié)病。大約有20%患者出現(xiàn)外周或中軸關(guān)節(jié)炎而被迫改變職業(yè)。HLA-B27陽(yáng)性與持續(xù)的下腰痛和骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)，但與其它癥狀如外周關(guān)節(jié)炎無(wú)關(guān)。參考文獻(xiàn)1AmorB.Reiterssyndrome.Diagnosisandclinicalfeatures.RheumDisClinNorthAm,1998,24:677-685.2HannuT,PuolakkainenM,Leirisalo-RepoM.Chlamydiapneumoniaeasatriggeringinfectioninreactivearthritis.Rheumatology,1995,22:252-254.3NikkariS,RantakokkoK,EkmanP,etal.Salmonella-triggeredreactivearthritis.ArthritisRheum,1999,42:84-89.4GastonJS,CoxC,GranforsK.