外科圍手術(shù)期靜脈血栓預(yù)防PPT課件.ppt

外科手術(shù)病人靜脈血栓事件 VTE 預(yù)防 VTE與外科手術(shù) VTE是住院病人中常見而可預(yù)防的死亡原因 美國每年VTE相關(guān)死亡15萬 20萬 其中1 3發(fā)生于外科手術(shù)后報道ICU56例PE 住院死亡率14 所有死亡者均為近期術(shù)后 75 臥床 外科手術(shù)病人VTE預(yù)防 預(yù)防方法風(fēng)險評估VTE風(fēng)險評估RogersScoreCapriniScore出血風(fēng)險評估依據(jù)VTE和出血風(fēng)險選擇VTE預(yù)防方法 外科預(yù)防血栓方法的安全性和有效性 機(jī)械彈力襪elasticstockings ES 間歇性空氣動力擠壓裝置Intermittentpneumaticcompression IPC devices 下腔靜脈濾器inferiorvenacava IVC filters 靜脈加壓超聲成像Venouscompressionultrasonography VCU 藥物普通肝素 LDUH 低分子肝素 LMWH 磺達(dá)肝葵鈉fondaparinux 阿司匹林aspirin 彈力襪 醫(yī)用循序減壓彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力 順著腿部向上逐漸遞減 根據(jù)病變部位選擇彈力襪的長度 中統(tǒng)襪 膝下長統(tǒng)襪 及大腿 連褲襪 及腰部 彈力襪 彈力襪分為以下幾級壓力一級低壓預(yù)防保健型 15 20mmHg 適用于靜脈曲張 血栓高發(fā)人群的保健預(yù)防 一級中壓初期治療型 20 30mmHg 適用于靜脈曲張初期患者 二級高壓中度治療型 30 40mmHg 適用于下肢已經(jīng)有明顯的靜脈曲張并伴有腿部不適感的患者 靜脈炎 懷孕期間嚴(yán)重靜脈曲張 靜脈曲張手術(shù)后患者 深靜脈血栓形成后綜合癥患者 三級高壓重度治療型 40 50mmHg 適用于下肢高度腫脹 潰瘍 皮膚變黑變硬 高度淋巴水腫 整形抽脂術(shù)后恢復(fù)期等患者 間歇性空氣動力擠壓裝置 IPCdevices 下腔靜脈濾器 IVC filters 外科預(yù)防血栓方法的安全性和有效性 ESvs不預(yù)防8個較早的小樣本外科病人的研究結(jié)果匯總 ES可使DVT 包括遠(yuǎn)端和無癥狀DVT 風(fēng)險降低65 另一項(xiàng)薈萃分析 降低所有DVT風(fēng)險同上 但對近端DVT和PE的作用不確定 長筒ES皮膚并發(fā)癥增加4倍 5 1 vs1 3 長筒ESvs短筒ES 降低近端DVT風(fēng)險31 絕對數(shù)降低2 5個百分點(diǎn) 皮膚并發(fā)癥3 9 外科預(yù)防血栓方法的安全性和有效性 IPCvs不預(yù)防7個包含多種外科手術(shù)病人研究的薈萃分析 IPC降低DVT 包括無癥狀和遠(yuǎn)端DVT 風(fēng)險60 降低近端DVT風(fēng)險50 但對PE的作用不定 外科預(yù)防血栓方法的安全性和有效性 低劑量普通肝素vs不預(yù)防對69個RCT薈萃分析發(fā)現(xiàn)預(yù)防性LDUH 降低全因死亡18 降低致命性PE47 降低非致命性PE41 增加非致命性大出血57 外科預(yù)防血栓方法的安全性和有效性 低分子肝素vs不預(yù)防8個普外科研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)LMWH 降低臨床PE和VTE至70 可能降低全因死亡風(fēng)險 大出血或傷口出血風(fēng)險增加1倍 近期對包括胃腸 婦產(chǎn)科 泌尿外科和胸外科手術(shù)研究的薈萃分析結(jié)果與上相似 外科預(yù)防血栓方法的安全性和有效性 低分子肝素vs低劑量普通肝素51個RCTs 包含48000普外或腹部外科病人 薈萃分析LMWHVTE風(fēng)險下降30 嚴(yán)格雙盲對照研究未見明顯差異 LMWHvsLDUH對臨床PE 全因死亡 大出血 傷口血腫無明顯差異 外科預(yù)防血栓方法的安全性和有效性 Extended vsLimited DurationLMWHVTE高風(fēng)險至少持續(xù)術(shù)后12周英國報道外科術(shù)后7 12周 VTE風(fēng)險仍為未手術(shù)者的10 50倍 另一項(xiàng)研究 術(shù)后發(fā)生VTE時間平均為65天 外科預(yù)防血栓方法的安全性和有效性 Extended vsLimited DurationLMWH3個匯總分析 長程LMWH降低DVT風(fēng)險至少50 其中2個發(fā)現(xiàn)近端DVT風(fēng)險降低75 其他指標(biāo) 包括出血和死亡 無差異 近年一項(xiàng)多中心 隨機(jī)雙盲 對照研究比較術(shù)后1周和4周LMWH作用抗凝4周復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險下降24 近端DVT風(fēng)險下降88 癥狀性 非致命性VTE及大出血無差異 外科預(yù)防血栓方法的安全性和有效性 FondaparinuxvsLMWH腹部手術(shù)研究Fondaparinux降低DVT風(fēng)險25 致命性PE和非致命癥狀性VTE無差異 可能增加出血但致命性出血和因出血二次手術(shù)風(fēng)險無差異 髖 膝關(guān)節(jié)置換 盆腔骨折手術(shù)Fondaparinux不降低VTE風(fēng)險 大出血增加 外科預(yù)防血栓方法的安全性和有效性 Aspirin 160mg vs無預(yù)防對于大多數(shù)外科病人 阿司匹林不應(yīng)作為藥物預(yù)防VTE的方法 AT9推薦小劑量阿司匹林只是作為LDUH和LMWH有禁忌的患者 外科預(yù)防血栓方法的安全性和有效性 IVC濾器vsNoIVC濾器短期 IVC濾器可降低PE風(fēng)險長期 并發(fā)癥常見 獲益不明確可回收濾器可降低長期并發(fā)癥 但長回收失敗 外科預(yù)防血栓方法的安全性和有效性 IVC濾器vsNoIVC濾器明確的 癥狀性 近端DVT病人植入IVE濾器vs無濾器 高質(zhì)量RCT研究 結(jié)果 植入濾器12天 PE風(fēng)險降低78 2年結(jié)果 DVT風(fēng)險增加87 不能確定對PE的益處 8年結(jié)果 PE絕對數(shù)下降9 但DVT絕對數(shù)增加10 回顧性分析結(jié)果 死亡或嚴(yán)重致殘風(fēng)險植入組是未植入組的2 5倍 外科手術(shù)病人VTE預(yù)防 預(yù)防方法風(fēng)險評估VTE風(fēng)險評估RogersScoreCapriniScore出血風(fēng)險評估依據(jù)VTE和出血風(fēng)險選擇VTE預(yù)防方法 VTE風(fēng)險分層 RogersScoreCapriniScore VTE風(fēng)險分層普外 腹部 盆腔 減肥 血管 整形和重建手術(shù) VTE風(fēng)險分層普外 腹部 盆腔 減肥 血管 整形和重建手術(shù) 其他外科手術(shù)人群的風(fēng)險分類很低危大多數(shù)門診或當(dāng)天出院的手術(shù)低危非惡性疾病的脊柱手術(shù)中度危險婦產(chǎn)科非癌癥手術(shù) 心臟手術(shù) 大多數(shù)胸科手術(shù) 惡性疾病的脊柱手術(shù)高危減肥手術(shù) 婦產(chǎn)科癌癥手術(shù) 肺切除手術(shù) 開顱 腦外傷 脊髓損傷 其他大創(chuàng)傷 手術(shù)病人風(fēng)險評估模式 Rogersscore 術(shù)型Respiratoryandhernic9分胸腹動脈瘤 栓子 血栓切除術(shù) 靜脈重建 血管內(nèi)膜修復(fù)7分動脈瘤 口腔 腭 胃 腸4分皮膚3分疝2分 手術(shù)病人風(fēng)險評估模式 Rogersscore 美國麻醉協(xié)會生理狀態(tài)分類3 4或52分21分女性1分WorkRVU relativevalueunit 173分10 172分 手術(shù)病人風(fēng)險評估模式 Rogersscore 每項(xiàng)2分情況癌癥擴(kuò)散惡性腫瘤術(shù)后30天內(nèi)化療圍手術(shù)期血清鈉 145mmol L術(shù)前72h輸紅細(xì)胞 4單位通氣依賴 手術(shù)病人風(fēng)險評估模式 Rogersscore 每項(xiàng)1分情況傷口等級 清潔 感染 圍手術(shù)期紅細(xì)胞比容水平 38 圍手術(shù)期膽紅素水平 1 0mg dL呼吸困難白蛋白水平 3 5mg dL急診 手術(shù)病人風(fēng)險評估模式 Caprini積分 Caprini積分 1 41 60歲小手術(shù)BMI 25kg m2下肢浮腫靜脈曲張妊娠或產(chǎn)褥期無法解釋或反復(fù)自發(fā)流產(chǎn)口服避孕藥或激素替代治療 毒血癥 1mo 嚴(yán)重的肺部疾病包括肺炎 1mo 肺功能異常急性心肌梗死充血性心衰 1mo 直腸炎病史臥床內(nèi)科病人 Caprini積分 2 61 74歲關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較大的開放性手術(shù) 45min 腹腔鏡手術(shù) 45min 惡性疾病限制臥床 72h 石膏固定中心靜脈置管 Caprini積分 3 75歲VTE病史VTE家族史因子VLeiden凝血酶原20210A紅斑狼瘡抗凝劑抗心脂質(zhì)抗體血清同型半胱氨酸升高肝素誘導(dǎo)的血小板減少性紫癜其他先天性或獲得性血栓形成傾向 Caprini積分 5 中風(fēng) 1mo 擇期關(guān)節(jié)成形術(shù)股 盆腔 或腿骨折急性脊髓損傷 1mo 大出血危險因素 一般風(fēng)險活動性出血原有大出血已知未控制的出血疾病嚴(yán)重的肝腎功能衰竭血小板減少性紫癜急性中風(fēng)未控制的高血壓4 12小時內(nèi)腰穿 硬膜外 或脊髓麻醉合并使用抗凝 抗血小板或溶栓藥物 大出血危險因素 手術(shù)過程特殊風(fēng)險腹部手術(shù)男性 圍手術(shù)期血紅蛋白 13g dL 惡性腫瘤和復(fù)雜手術(shù) 2次或多次手術(shù) 分離困難 聯(lián)合手術(shù) 胰十二指腸切除術(shù)感染 胰漏肝切除肝段數(shù) 合并肝外器官切除 原發(fā)性肝癌 術(shù)前低血紅蛋白和血小板計數(shù)心臟手術(shù)服用阿司匹林術(shù)前3天服用氯吡格雷BMI 25kg m2 非擇期手術(shù)老年 腎功能不全 非冠脈搭橋 體外循環(huán)時間長胸外手術(shù)大范圍肺切除 外科手術(shù)病人VTE預(yù)防 預(yù)防方法風(fēng)險評估VTE風(fēng)險評估RogersScoreCapriniScore出血風(fēng)險評估依據(jù)VTE和出血風(fēng)險選擇VTE預(yù)防方法 針對不同風(fēng)險分層人群預(yù)防血栓的建議 腹部盆腔手術(shù) VTE風(fēng)險很低 0 5 Rogersscore 7 Capriniscore 0 無需特別藥物預(yù)防 Grade1B 或機(jī)械預(yù)防 Grade2C VTE低危 1 5 Rogersscore 7 10 Capriniscore 1 2 機(jī)械預(yù)防 最好IPC 優(yōu)于不預(yù)防 Grade2C 腹部盆腔手術(shù) VTE中度風(fēng)險 3 0 Rogersscore 10 Capriniscore 3 4 無出血高度風(fēng)險 LMWH Grade2B LDUH Grade2B 或機(jī)械預(yù)防 最好IPC Grade2C 優(yōu)于不預(yù)防VTE中度風(fēng)險 3 0 Rogersscore 10 Capriniscore 3 4 有出血高度風(fēng)險 機(jī)械預(yù)防 最好IPC優(yōu)于不預(yù)防 Grade2C 腹部盆腔手術(shù) VTE高度風(fēng)險 6 0 Capriniscore 5 無大出血高度風(fēng)險 LMWH Grade1B 或LDUH Grade1B 加用機(jī)械預(yù)防 ES或IPC Grade2C VTE高度風(fēng)險 無大出血高度風(fēng)險 癌癥患者 長程LMWH預(yù)防 4weeks Grade1B 腹部盆腔手術(shù) VTE高危 大出血高危 機(jī)械預(yù)防 最好是IPC 直到出血風(fēng)險消失后開始藥物預(yù)防 Grade2C VTE高危 6 Capriniscore 5 LMWH和LDUH禁忌 非出血高危 低劑量阿司匹林 Grade2C 磺達(dá)肝葵鈉 Grade2C 或機(jī)械預(yù)防 最好IPC Grade2C 腹部盆腔手術(shù) 不建議使用下腔靜脈濾器作為原發(fā)性VTE預(yù)防 Grade2C 不建議定期檢查VCU Grade2C 胸外科手術(shù) VTE中度風(fēng)險 非圍手術(shù)期出血高度風(fēng)險 LDUH Grade2B LMWH Grade2B 或機(jī)械預(yù)防 最好用IPC Grade2C VTE高度風(fēng)險 非圍手術(shù)期出血高度風(fēng)險 LDUH Grade1B 或LMWH Grade1B 再聯(lián)用機(jī)械預(yù)防 最好用IPC Grade2C 大出血高度風(fēng)險 機(jī)械預(yù)防 最好用IPC 直到出血風(fēng)險消失 開始藥物預(yù)防 Grade2C 開顱手術(shù) 機(jī)械預(yù)防 最好用IPC優(yōu)于不預(yù)防 Grade2C 或藥物預(yù)防 Grade2C VTE很高危 即惡性疾病開顱手術(shù) 如果止血良好 出血風(fēng)險下降 建議機(jī)械預(yù)防再加上藥物預(yù)防 Grade2C 脊柱手術(shù) 建議機(jī)械預(yù)防 最好用IPC 優(yōu)于不預(yù)防 Grade2C LDUF Grade2C 或LMWH Grade2C VTE很高危 包括惡性疾病或聯(lián)合前 后徑路手術(shù) 如果止血良好 出血風(fēng)險下降 建議機(jī)械預(yù)防再加上藥物預(yù)防 Grade2C 嚴(yán)重外傷 建議運(yùn)用LDUH Grade2C LMWH Grade2C 或機(jī)械預(yù)防 最好用IPC Grade2C VTE高危 包括急性脊髓損傷 腦外傷和脊柱外傷手術(shù) 建議聯(lián)用機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防 Grade2C 如無下肢創(chuàng)傷 嚴(yán)重外傷 如LMWH和LDUH禁忌 無下肢創(chuàng)傷 建議機(jī)械預(yù)防 最好用IPC Grade2C 出血風(fēng)險消失或禁忌癥消失 建議加用藥物預(yù)防 Grade2C 不建議用下腔靜脈濾器作為VTE一級預(yù)防 Grade2C 不建議定期檢查VCU Grade2C 非手術(shù)病人靜脈血栓預(yù)防 包括人群 1 急診內(nèi)科住院病人 2 危重病人 3 門診接受癌癥治療的癌癥病人 4 留置中心靜脈導(dǎo)管的癌癥病人 5 慢性臥床病人 6 遠(yuǎn)途旅行者 7 有血栓形成傾向的無癥狀人群 不包括 外傷病人脊髓損傷出血性和缺血性中風(fēng) 內(nèi)科住院病人VTE危險因素PaduaPredictionScore 內(nèi)科住院病人VTE危險因素PaduaPredictionScore VTE低風(fēng)險 4分 占病人總數(shù)60 3 VTE發(fā)生率 0 3 VTE高風(fēng)險 4分 占病人總數(shù)39 7 VTE發(fā)生率 11 0 DVT 6 7 非致命性PE 3 9 致命性PE 0 4 內(nèi)科住院病人出血危險因素 急診內(nèi)科住院病人 血栓風(fēng)險增高者 推薦LMWH LDUHbid LDUHtid 或磺達(dá)肝葵鈉 Grade1B 血栓低風(fēng)險者 推薦不用藥物或機(jī)械預(yù)防 Grade1B 出血或出血高危者 推薦不用抗凝劑預(yù)防血栓 Grade1B 急診內(nèi)科住院病人 血栓風(fēng)險增高伴出血或出血高危 建議用GCS或IPC機(jī)械血栓預(yù)防方法 Grade2C 出血風(fēng)險降低后 如VTE風(fēng)險持續(xù)存在 建議改用藥物血栓預(yù)防方法 Grade2B 開始血栓預(yù)防治療后的時程 建議不超過病人臥床期或急性期 Grade2B 危重病人 不建議常規(guī)超聲檢查 Grade2C 建議用LMWH或LDUH預(yù)防血栓優(yōu)于不預(yù)防 Grade2C 出血或大出血高危者 建議用GCS或IPC機(jī)械預(yù)防血栓方法 Grade2C 出血風(fēng)險降低后 建議改用藥物預(yù)防血栓方法 Grade2C 門診癌癥病人 無其他VTE危險因素 建議不常規(guī)給予LMWH或LDUH預(yù)防治療 Grade2B 也不推薦華法林預(yù)防治療 Grade1B 有其他VTE危險因素 出血風(fēng)險低 建議LMWH或LDUH預(yù)防治療 Gr