理解患者的言語和非言語表達的方式方法 張師賢.doc

理解患者的言語和非言語表達的方式方法 張師賢 【摘要】 ：醫(yī)患交流作為人際交流在醫(yī)學領域的特殊體現(xiàn), 在提高患者治療依從性、有效性 等方面具有重要意義。在臨床與病人的交流中，醫(yī)生要善于正確地聆聽病人的言語表達，善于 正確地觀察患者的非言語表達，并且主動的使用言語和非言語表達相回應、問診。從而更加有 效地了解病人的疾病情況、診斷病情。 【關鍵詞】 ：醫(yī)患溝通 言語表達 非言語表達 【key words】 ：Doctor- Patient Communication；Language expressing；Nonverbal expressing 人際交流是指兩個人或多個人之間面對面的語言或非語言的信息和感情交 流, 是個體間無媒介的直接雙向溝通，刺激-理解- 反應是交流的主要過程。同 樣一方的表達方式也分為言語表達和非言語表達。其中, 言語表達的內(nèi)容包括說 話的內(nèi)容。人們運用言語表達是否成功, 取決于其思維是否清晰、正確。非言語 表達符號就是指人在交際中的身體姿勢、目光、面部表情等。非言語表達可加強 并擴大言語信息，使言語表達更加的豐滿。在人際交流中, 這兩種符號的作用及 與之相對應的表達信息內(nèi)容都是不可忽視的。醫(yī)患交流作為人際交流在醫(yī)學領域 的特殊體現(xiàn), 在拓寬治療途徑、提高患者治療依從性等方面具有重要意義。王光 明等學者的研究結(jié)果顯示,沒有使用足夠的時間和精力在溝通技巧上是影響醫(yī)患 溝通效果的重要因素，而觀察理解患者的言語和非言語表達也成為一名合格的醫(yī) 生了解病人的重要渠道。 1、 患者的言語表達方式 語言是人與人之間進行感情和信息交流的最直接方式。為了在診療過程中為 患者服務，擴大醫(yī)生了解病人的信息，理解患者言語表達方式是必不可少的，這 樣我們可以了解患者的思想動向, 溝通感情, 通過恰當?shù)恼Z言交流,達到和諧治 療的目的。 1.1 患者語言的類型 患者語言的類型，歸納起來，可分為答詢、咨詢和交際語言三種。答詢性語 言是指患者在醫(yī)生的問診語言的引導下，答復或訴說病情時所使用的語言?；颊?與醫(yī)務人員一旦結(jié)成醫(yī)患關系，便開始運用答詢性語言進行交流；咨詢性語言是 患者向醫(yī)務人員了解病情或咨詢醫(yī)學知識時所使用的語言。對患者來說，正確使 用咨詢性語言是非常重要的，它是患者正確使用知情選擇權(quán)的前提。實現(xiàn)咨詢后 知曉的途徑有兩種，一是醫(yī)務人員的主動介紹，二是患者的主動咨詢和學習。有 時患者咨詢的問題中也會附加一些重要診斷信息，醫(yī)生也需要給予關注；交際性 語言是存在以上兩種語言以外的語言， 交際語言對增進醫(yī)患了解、 聯(lián)絡醫(yī)患感情、 融洽醫(yī)患關系有一定的作用。按照現(xiàn)代醫(yī)學模式，患者在軀體受到疾患時，心理 活動是非?；钴S的?；颊咂惹行枰腥藘A聽自己內(nèi)心的痛苦。親屬、醫(yī)生、護士 甚至同室病友均是患者語言的交際對象。醫(yī)生經(jīng)常從患者的交際語言中了解患者 的內(nèi)心活動以及之后所提到的非言語行為，從而有針對性地做好患者的思想思想 工作，會取得較好的效果。 1.2 1.2.1 患者語言的特點 求助性 目前的醫(yī)患關系中，處于主動和支配地位的一般是醫(yī)生，患者 到醫(yī)院治病，診斷和治療必須由醫(yī)生執(zhí)行。就情感因素而言，這種求助越多，醫(yī) 患關系的傾斜則越明顯。在醫(yī)療實踐問診中，患者語言的求助內(nèi)容主要表現(xiàn)在求 知、求醫(yī)、求服務三個方面。患者語言的求助性，只要注意觀察，我們不難從其 請求的口吻，柔弱的語調(diào)（有可能時病態(tài)的表現(xiàn)），慎重的用詞造句等語言要素 上體會出來。如：“請問”，“大夫您?”等 1.2.2 消極性 患者的疾病種類、性質(zhì)、輕重程度以及治療難易程度等疾病本 身的因素，會對患者的語言表達產(chǎn)生重要影響，這種影響需要醫(yī)生在已在他處得 知疾病的病人、和在之后治療疾病時加以重視。對治愈疾病缺乏信心，悲觀失望 是患者語言的消極性的主要表現(xiàn)。普通疾病和不治之癥，兩者相比，前者因?qū)俪?見病，治療簡單容易，預后良好，故患者一般心態(tài)正常，幾乎不會產(chǎn)生太大壓力， 僅會有些許緊張，在語言表達上也可與常人無異；而后者則大為不同，因治療方 法的缺乏，自身對絕癥的了解、社會宣傳的恐懼、自己對疾病走勢悲觀的預感等 因素，使此類患者的心理壓力相當大，反映在語言上則可見情緒的悲觀、語序的 混亂、語義的重復。這種狀態(tài)，尤其在患者初知病情的階段，更為明顯，病人會 有“我該怎么辦？”、“還不如死了算了”等消極話語，醫(yī)生要盡力引導或進行 心理治療。隨著時間的推移，這種語言困難程度可能漸趨緩和，但很難得到完全 消除。盡管由于各人意志力量、修養(yǎng)程度不同，這種語言困難的延續(xù)時間會有不 同，但這個影響因素的存在，是不容置疑的。 1.2.3 零散性 患者住院以后，由于肉體的痛苦、心理的折磨，其語言常顯零 散性特點。這種特性表現(xiàn)為：一是直觀，患者痛則叫痛，苦則叫苦，一般不隱瞞， 尤其以兒科患者為甚。這種直觀表達有時受到患者年齡、修養(yǎng)、身份等因素的影 響，表現(xiàn)出一定的隱忍，但這種隱忍一般也是能夠看出來，如：齜牙，咬唇舌等 動作；二是龐雜，正如前面所說患者住院以后，思緒顯得特別活躍，會有對家庭、 工作的憂慮關切，甚至對絕癥后事的安排等問題的思考，都會從患者的語言中得 以反映。龐雜性為自然凸顯，此時應該平復病人的心情；三是無序，患者由于長 期住院，與醫(yī)務人員漸趨熟悉，想到什么就說什么，言語較為隨意，還有患有精 神性疾病和癔癥的病人，在言語上表現(xiàn)出一定的無序性。 針對患者言語表達的 這個特點，醫(yī)生應當增加對患者的理解程度，抓住病人表達的主旨內(nèi)容，更好的 為病人服務。 1.3 患者語言的作用 患者語言對醫(yī)務人員的醫(yī)務活動具有極其重要的作用。 1.3.1 醫(yī)務人員診斷疾病的重要依據(jù) 問診是醫(yī)務人員獲取臨床第一手資料的 重要手段，患者的主訴是最能體現(xiàn)患者語言作用的主要環(huán)節(jié)。在接受問診時，患 者把自己患病的經(jīng)過、感受、程度等疾病資料親口表述出來，便于醫(yī)生在掌握病 史的基礎上，做出初步診斷或決定進一步作何種輔助檢查。在某些常見的癥狀輕 微的疾病上，有經(jīng)驗的醫(yī)生僅憑患者的答詢，就可以做出初步診斷。在中醫(yī)講究 的望、聞、問、切中，問是行醫(yī)的基本功之一。也就是說，醫(yī)生應該用最恰當?shù)?語言向患者了解最有價值的主訴。在現(xiàn)代醫(yī)學中，各種高、精、尖儀器設備齊全， 臨床實踐中，因不重視患者的口訴，僅憑主觀想象或儀器檢測草率診治，發(fā)生誤 診的事例經(jīng)常發(fā)生。這也證明了患者語言在醫(yī)務人員正確診斷疾病的過程中，具 有不可替代的作用。 1.3.2 實現(xiàn)“知情選擇”的重要前提 現(xiàn)代醫(yī)學模式要求，患者在就診過程中， 應享有充分的知情選擇權(quán)利。俗語說，久病成良醫(yī)，是說患者在自己患病過程中 長期與醫(yī)務人員交往，勤問勤學，了解到較多的醫(yī)學常識。在這里，患者咨詢語 言的作用也是十分重要的。此外，患者咨詢語言，還有利于全社會健康知識的普 及。 1.3.3 融洽醫(yī)患關系的“潤滑劑” 在就醫(yī)過程中，醫(yī)生和患者因為在同一個 空間的長時間交流，不可避免地會發(fā)生正常的人際交往?；颊哒斢幸娴慕浑H語 言，會對醫(yī)務人員的服務和診療情緒產(chǎn)生積極影響，融洽醫(yī)患關系。 作為醫(yī)生我們要學會傾聽，傾聽的目的一方面是給對方創(chuàng)造表達的機會，另一方 面是使自己能更好地了解對方，以便進一步與其交往和溝通。學會傾聽，首先要 靜聽他人的談話，不要打斷對方，也不要插話，認真記憶、記錄，以免影響他人 的談話思路，更不要胡亂下結(jié)論。其次，要鼓勵患者講下去，可以用不同的方法 引導。傾聽要達到的目的有，收集主要診斷信息、更好的尊重患者、有利于聽出 弦外之音。 當然，我們在充分認識患者語言積極作用的同時，也應該知道，患者語言也像其 他事物一樣具有兩重性。患者的不真實的答詢語言，無疑會給醫(yī)務人員正確診斷 疾病帶來困難；不恰當?shù)慕浑H語言可能會使醫(yī)患關系緊張，一些病人常把自己的 痛苦發(fā)泄在醫(yī)護人員身上。例如有一位腫瘤患者說：“ 我怎么這么倒霉, 咋不 讓你們醫(yī)生護士得病? ”這些無疑是值得醫(yī)務人員在工作中加以注意的。 病例一 2011.5.7 呼吸內(nèi)科，患者 65 歲, 男, 離退休人員，經(jīng)診斷為肺癌 1 周 住院治療，等待手術(shù)。記錄對話內(nèi)容如下： 醫(yī)生：老爺子身體經(jīng)過幾天的治療感覺好些了沒？ 患者（嘆氣）：一點也沒有，心里慌，我這一輩子算是完了，這樣活著受罪 醫(yī)生：您不能這樣想啊，家里人都希望您健康啊，而且治療之后一定會有好轉(zhuǎn)的 患者：我這幾天還是胸悶有些許疼痛，是不是病發(fā)了？ 醫(yī)生：您放心，治療過程是會有些輕微癥狀的，我們這里都有全天的值班醫(yī)生 患者：哦，話說還有就是前幾天的咳血好多了 醫(yī)生：是啊，經(jīng)過手術(shù)之后好轉(zhuǎn)的會更加快的 患者：謝謝醫(yī)生了? 醫(yī)生：您好好休養(yǎng)，過兩天手術(shù)的我們會盡全力的 此病例對話,是在住院查房時的詢問檢查，醫(yī)生除了使用了問句了解病情。但患 者迅速出現(xiàn)對絕癥的恐懼，醫(yī)生馬上進行安慰。在之后病人講述了近兩日身體情 況，醫(yī)生了解到病人恢復情況，并精心鼓勵，同時告知接下來的治療步驟。過程 中，醫(yī)生引入家人元素進行安慰，讓病人感到溫暖。因病人年齡較大，所以語速 平均較慢。 2、 患者的非言語表達方式 非語言交流是組成人際傳播中人與人之間面對面直接的信息交流的重要部 分。據(jù)統(tǒng)計非語言表達占醫(yī)患交流信息量的 65%。非言語行為是醫(yī)患雙方交流信 息、溝通感情、建立良好護患關系的基本條件之一, 借助非言表達醫(yī)生可以更全 面的了解患者的心理活動, 同時也可以更好的表達自己對患者的支持和理解。在 Telling lies一書中有這樣一個案例，一名自殺 3 次未遂的中年婦女被送入 醫(yī)院接受治療，在 3 個月后檢查時她表示自己現(xiàn)在很好，并且希望請 1 個星期的 假期，醫(yī)院研究后同意，但在周中的第 4 天這位婦女再次試圖自殺被送回，Dr Ekman 對之前的錄像作了分析之后發(fā)現(xiàn)這位婦女的微動作和表情暴漏了輕生的表 現(xiàn)。這個案例告訴我們語言表達固然重要，但是非語言的關注和分析也是醫(yī)療人 員不可放過的。 2.1 2.1.1 患者非語言的類型 軀體動作 表情可以看出病人痛苦的神情，和急于表達的心態(tài)；頭的運 動包括眼、眉的運動 、目光、視線、 嘴；肩部的輕微聳起可以是病變表現(xiàn)或者 對所說的癥狀不確定的表現(xiàn)；手的攥握表示了一種對診斷結(jié)果緊張的態(tài)度，還有 就是等待的急切心理；腿、腳的不規(guī)則畫圈可能是患者心不在焉的表現(xiàn)；呼吸加 速可以是病理性或者是生理學緊張的結(jié)果。 2.1.2 次語言 語言中可以傳遞出其他的內(nèi)容，這些內(nèi)容能傳遞出基本的情緒 狀態(tài)。其中包含音量、音調(diào)、語速的變化；流暢性與言語錯誤；停頓、沉默；無 聲的停頓表明患者在思考、回憶、回避；有聲的停頓可以表現(xiàn)在口吃、詞語重復、 口誤、講錯話等方面，還有焦慮、警覺；沉默可以表現(xiàn)為減慢會談進度、給對方 時間思考、把發(fā)言輪加給對方 ，處理辦法可以開導患者使之降低焦慮。 2.2 非言語表達的部分行為含義 肢體語言表述 手勢 行為含義 柔和的手勢表示友好、商量，強硬的手勢則意味著： “我是對的，你必須聽我的”。 臉部表情 眼神 姿態(tài) 微笑表示友善禮貌，皺眉表示懷疑和不滿意。 盯著看意味著不禮貌，但也可能表示興趣，尋求支持。 雙臂環(huán)抱表示防御，開會時獨坐一隅意味著傲慢或不 感興趣。 聲音 抑揚頓挫表明熱情，突然停頓是為了造成懸念，吸引 注意力。 2.3 非語言表達的交流方法 面對非言語表達醫(yī)生要有基本的交流方法才能更好的實現(xiàn)醫(yī)患溝通，達到順 利診斷的目的。一、醫(yī)生的坐姿稍前傾放松，做出傾聽患者病情的姿勢。如患者 有以上緊張不安的表現(xiàn)，醫(yī)生可用握手、拍肩等方式表示關懷，可使患者放松一 些；二、保持目光的接觸，這樣可以鼓勵病人繼續(xù)傾訴。但需注意目光宜注視病 人面頰的下部，而不宜一直盯著病人的眼睛看，否則會給人以高高在上的感覺并 使病人不安；目光不能斜視病人，斜視表示輕視；目光不要游移，目光游移表示 另有所圖；在病人的講述離題太遠的情況下，醫(yī)生是可將目光移開，這樣可使患 者語言簡潔。三、醫(yī)生的表情應與病人的感情合拍，當病人講述他的痛苦時，醫(yī) 生的表情應該莊重、專注，甚至眉頭緊鎖；當病人講到興奮之處時醫(yī)生的表情應 該是面帶微笑，表示分享其快樂；當病人訴述原委時，醫(yī)生應以深沉的點頭表示 理解；當病人述及隱私時醫(yī)生應將上身前傾，將與病人的距離縮小，以表示傾聽 并為其保密；這種“支持動作”將使醫(yī)生的形象和藹可親。 病例二: 2011.5.8 神經(jīng)內(nèi)科，患者約 20 歲, 女, 打工人員，突然四肢痙攣。記 錄對話內(nèi)容如下： 醫(yī)生: 好像好點了哦? 前兩天是差不多每天都發(fā)的啊? 患者: 嗯。上個星期三開始的。 醫(yī)生: 那我問你, 你自己覺得你的性格怎么樣? 內(nèi)向還是外向? 患者（雙手不斷來回搓）: 比較內(nèi)向吧。 醫(yī)生: 比較內(nèi)向, 有事情喜歡憋著還是和朋友說說? 患者: 在宿舍說得比較多一點, 在外面和家里說得比較少一點。 醫(yī)生: 因為你這種情況好像是焦慮發(fā)作, 但是從你的性格,你現(xiàn)在的狀況, 沒有 心理因素影響, 所以不太成立, 知道嗎?（患者此時神態(tài)較緩和） 在此病例對話中, 醫(yī)生除了使用了問句的形式外, 還用了省略的方法。 比如: “好 像好點了哦? 內(nèi)向還是外向? 知道嗎? ”等等。醫(yī)生為什么會使用這種方式呢? 因為他遵循了禮貌原則中的同情準則: 減少自己與他人在感情上的對立。因為對 于患者來說, 在醫(yī)院中不是一件令人高興的事, 所以對于患者有必要給予其同 情。醫(yī)生的問話聽起來讓人感到真切。 患者的非言語表達含義復雜，正確理解患者的姿勢、表情、眼神等態(tài)勢語言， 從患者的各種姿勢、動作中“讀”出其語言涵義，是醫(yī)生做好本職工作的基本功。 熟練“閱讀”患者的體態(tài)語言的關鍵在于要勤觀察。根據(jù)觀察所見，結(jié)合病理、 生理、解剖等醫(yī)學專業(yè)知識，加以綜合分析，往往能發(fā)現(xiàn)未經(jīng)患者口訴的問題。 有經(jīng)驗的醫(yī)務人員可從患者的體態(tài)姿勢等無聲語言中，觀察出患者的內(nèi)心活動和 病情變化。對患者體態(tài)語言的“閱讀”和理解是一門學問，需不斷地在實踐中加 強鍛煉，在實際工作中，正確讀解患者的體態(tài)語言，往往要求和有聲語言結(jié)合起 來，方能提升醫(yī)務人員的判斷準確率，從而提高醫(yī)患溝通的效率和質(zhì)量。 3、言語與非言語的關系 患者言語和非言語表達是不可分開理解的，他們之間存在復雜的聯(lián)系，具體 表