人工氣道的護(hù)理PPT課件.ppt

人工氣道的護(hù)理和呼吸機(jī)的臨床使用 重癥醫(yī)學(xué)科 1 病例 急診大廳收治一名需緊急氣管插管并使用呼吸機(jī)的病人 電話通知立即送入ICU 護(hù)士應(yīng)該 2 呼吸機(jī)準(zhǔn)備 連接電源 氧源 氣源 正確連接呼吸機(jī)管路 打開(kāi)呼吸機(jī)開(kāi)關(guān) 加滅菌用水 打開(kāi)濕化器開(kāi)關(guān) 遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式和參數(shù) 3 協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管 病人準(zhǔn)備 體位 鎮(zhèn)靜 約束 知情同意 充分給氧物品準(zhǔn)備 喉鏡 氣管插管 緊急情況下都可用7 5號(hào) 牙墊 導(dǎo)絲 注射器 負(fù)壓吸引 吸痰管 簡(jiǎn)易呼吸器 醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備 4 演示整個(gè)插管過(guò)程 氣管插管方法的評(píng)估 Mallampati分級(jí)和喉鏡評(píng)價(jià)氣管插管位置的確定環(huán)狀軟骨壓迫法 5 人工氣道建立的目的 ICU的病人由于病情的特殊 如昏迷 麻醉未清醒 呼吸功能衰竭 心肺腦復(fù)蘇后等 均需建立人工氣道 保持呼吸道的通暢 以進(jìn)行機(jī)械通氣或清除呼吸道的分泌物 達(dá)到改善患者的缺氧癥狀 6 人工氣道的種類 開(kāi)放氣道簡(jiǎn)易呼吸器口咽通氣道鼻咽通氣道喉罩氣管插管氣管切開(kāi) 7 氣管插管和氣管切開(kāi)的特點(diǎn) 氣管插管 簡(jiǎn)單 容易 方便 適用于急救 避免外科手術(shù)但不易于固定 不易于口腔護(hù)理 一般留置時(shí)間不超過(guò)三周 不適宜長(zhǎng)期留置 可能造成會(huì)厭損傷氣管切開(kāi) 易于固定且安全 適用于長(zhǎng)期需要人工氣道的患者 易于口腔護(hù)理 病人可經(jīng)口進(jìn)食 提高病人的交流溝通能力 導(dǎo)管較短 管腔較大 易于吸痰 解剖死腔小氣道阻力小 但在頸部有傷口 一周內(nèi)竇道未形成之前 有出血 氣胸的危險(xiǎn) 不用于急救 8 人工氣道的影響 通過(guò)氣管插管和氣管切開(kāi)進(jìn)行呼吸上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫加濕的功能完全喪失吸入氣體必須由下呼吸道來(lái)加溫加濕下呼吸道分泌物中水分喪失增多纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱咳嗽能力減弱分泌物排出不暢引起一系列濕化不良的并發(fā)癥 9 人工氣道的護(hù)理 固定濕化清除氣道分泌物預(yù)防感染拔管 10 一 固定 氣管插管深度 尖端位于氣管隆突上2 3cm X線胸片顯示 氣管插管前段位于第二胸椎下緣或第三胸椎上緣管尖距門(mén)齒女 20 22cm男22 24cm牙墊 比氣管導(dǎo)管略粗 避免患者將插管咬扁 應(yīng)將牙墊的凹面貼緊氣管插管 利于固定 將插管移向口角的一側(cè) 減輕對(duì)局部牙齒黏膜的壓迫方法 膠布固定 寸帶固定專用固定器固定 11 氣管切開(kāi)方法 寸帶固定 以伸入兩橫指為宜 專用固定器 12 固定不當(dāng)易發(fā)生的問(wèn)題 導(dǎo)管脫出導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管導(dǎo)管扭曲或梗阻原因 判斷 處理 13 二 濕化 濕化的目的稀釋痰液 液化粘痰 有利于痰液排出 避免痰伽形成堵塞支氣管和插管常用的濕化液0 45 氯化鈉 在氣道內(nèi)發(fā)生濃縮 接近生理鹽水 對(duì)氣道沒(méi)有刺激作用生理鹽水 在氣道內(nèi)水分蒸發(fā) 形成高滲刺激氣管粘液細(xì)胞滅菌用水 低滲溶液 有滲透進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的特點(diǎn) 用多引起黏膜水腫 增加氣道阻力2 5 碳酸氫鈉 使痰液的粘性和吸附力減弱 并可加強(qiáng)內(nèi)源性蛋白酶的活性于纖毛運(yùn)動(dòng) 促進(jìn)蛋白分解 14 濕化的方法 呼吸機(jī)濕化開(kāi)啟呼吸機(jī)濕化瓶 吸入氣體不得高于病人溫度氣管內(nèi)滴入法1 持續(xù)滴入濕化液 適用于未用呼吸機(jī)的病人2ml h2 間接滴入濕化液 適用于所有人工氣道的病人每30 60min氣道內(nèi)滴入濕化液3 5ml 吸痰前后再滴入3 5ml 15 濕化的方法 超聲霧化吸入法局部空氣濕化法 用無(wú)菌紗布覆蓋氣管導(dǎo)管口室內(nèi)空氣濕化法 溫度24 26 濕度60 70 16 濕化的注意事項(xiàng) 保證充足的液體入量2500 3000ml嚴(yán)格無(wú)菌操作開(kāi)啟呼吸機(jī)的同時(shí)及時(shí)打開(kāi)濕化器開(kāi)關(guān)及時(shí)加入滅菌用水 不得超過(guò)或低于水位線根據(jù)痰液性質(zhì)增減濕化液量痰液稀薄 容易咳出 表示濕化滿意痰液過(guò)多過(guò)稀 頻繁咳嗽 需要經(jīng)常吸痰表明濕化過(guò)度痰液粘稠結(jié)痂 表明濕化不足及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道濕化不良的情況吸痰管不易插入 濕化不良 17 痰液粘稠度 度 稀痰 痰如米湯或泡沫 吸痰前后玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留 度 中度粘痰 較 度粘稠 吸痰前后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留 但易被水沖洗干凈 度 重度粘痰 外觀明顯粘稠 常呈黃色 吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷 玻璃接頭內(nèi)壁滯留大量痰液且不易被水沖凈 18 三 清除氣道分泌物 方法體位引流胸部叩擊咳嗽訓(xùn)練胸部理療負(fù)壓吸引 19 負(fù)壓吸引 吸痰 吸痰步驟吸痰注意事項(xiàng)有效吸痰的方法吸痰不當(dāng)?shù)奈：?20 有效吸痰的方法 定時(shí)吸痰與隨時(shí)吸痰1h一次如痰液較多 隨時(shí)吸患者如有痰鳴音 氣道壓力增高 脈氧下降 為吸痰時(shí)機(jī)吸痰管插入的深度插入深度比導(dǎo)管長(zhǎng)2 3cm吸痰要徹底一次吸不凈 間隔3 5分鐘氣道沖洗加強(qiáng)濕化吸痰順序?qū)Ч?口鼻腔 21 如何判斷可能發(fā)生不完全堵管 吸痰管插入阻力的評(píng)估痰量及痰液的性質(zhì)評(píng)估呼吸機(jī)參加指數(shù)的評(píng)估呼吸情況評(píng)估生命體征發(fā)生變化 22 氣囊管理 1 氣囊壓力正常范圍20 30cmH2O2 氣囊壓力每天監(jiān)測(cè)4次 并密切觀察呼吸機(jī)峰值和潮氣量的變化3 封閉氣囊的方法a最小閉合容量技術(shù) 氣體剛能封閉氣道 預(yù)防誤吸 保證潮氣量b最小漏氣技術(shù) 氣囊充氣量最好使氣囊和氣管壁之間 在吸氣高峰時(shí)允許漏氣50ml左右 缺血最輕 23 4 目前認(rèn)為不一定定時(shí)放氣定期放氣囊的指征 患者發(fā)聲評(píng)估氣囊漏氣情況清除囊上分泌物 24 清除囊上分泌物的方法 吸凈口鼻腔分泌物后 將呼吸球囊與導(dǎo)管連接 輕輕擠壓呼吸球囊 以充分換氣 在病人呼氣初 用力擠壓球囊 使肺充分膨脹 同時(shí)氣囊放氣 在氣囊處形成正壓 使分泌物沖到氣囊上 在呼氣末充氣 再次吸凈口鼻腔分泌物 25 四 預(yù)防感染 一般護(hù)理 體位病情允許下 床頭抬高30 45 病房管理每日通風(fēng)消毒溫度22 24 濕度60 70 及時(shí)吸痰無(wú)菌操作定期測(cè)氣囊壓力手衛(wèi)生 26 四 預(yù)防感染 氣管插管 強(qiáng)調(diào)口腔護(hù)理的重要性 方法 1 協(xié)助患者擺好體位2 測(cè)囊壓 吸凈氣管和口腔內(nèi)分泌物3 記錄插管外露長(zhǎng)度4 2人配合 1人固定 1人進(jìn)行口護(hù) 先沖洗 再用棉球擦拭 再?zèng)_洗 5 將牙墊置于導(dǎo)管一側(cè)并固定6 操作后 再次測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度和氣囊壓力 觀察兩側(cè)胸廓起伏 聽(tīng)診雙肺呼吸音是否一致氣管切開(kāi)換藥 27 五 拔管 氣管插管拔管前 1 評(píng)估病人 有無(wú)自主呼吸 咳痰能力 吞咽功能 有無(wú)鎮(zhèn)靜藥2 用物準(zhǔn)備 負(fù)壓吸引 吸痰管 注射器 吸氧裝置 無(wú)創(chuàng)面罩 插管用物 3用藥 激素 甲潑尼龍 利尿 速尿 喘定 28 拔管后 1 觀察有無(wú)喉頭痙攣 表現(xiàn)喉部喘息 嚴(yán)重者呼吸困難 需重新插管 喉頭水腫及聲帶損傷 表現(xiàn)為聲音嘶啞 2 觀察呼吸狀況和血氧飽和度 一旦出現(xiàn)缺氧應(yīng)立即處理 必要時(shí)可再次插管 3 鼓勵(lì)病人咳嗽 吐痰 加強(qiáng)霧化吸入 翻身叩背4 患者意識(shí) 29 五 拔管 氣管切開(kāi)拔管前應(yīng)試堵管 觀察呼吸 尤其在夜間觀察有無(wú)呼吸困難 待呼吸平穩(wěn) 血氧飽和度正常 若12h無(wú)變化方可拔管 拔管時(shí)間以上午為宜 并且床旁常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包以防患者呼吸困難 留下的切口用油紗布團(tuán)填塞 注意大小松緊合適 太小有吸入氣管和周圍漏氣的可能 太大則影響切口愈合 壓迫周圍組織 定時(shí)更換敷料 直至切口完全愈合 30 非計(jì)劃性拔管 措施 有效鎮(zhèn)靜 保護(hù)性約束 知情同意 妥善固定 翻身轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí) 防止管路牽拉扭曲等處理 31 呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用 32 呼吸機(jī)的基本工作原理 是一種電控氣動(dòng)通氣呼吸機(jī) 以交流電作為電源動(dòng)力 氣動(dòng)系統(tǒng)輸送氣體 電動(dòng)系統(tǒng)控制氣動(dòng)部分 監(jiān)測(cè)報(bào)警以及分配電力 33 呼吸機(jī)種類 按與病人連接的方式分 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī) 方便 適用于神清 合作短時(shí)間使用呼吸機(jī)的患者有創(chuàng)呼吸機(jī) 昏迷 氣道分泌物較多或伴有多功能損害者按其吸氣向呼氣切換的方式分為 定容型 潮氣量一定 當(dāng)肺的順應(yīng)性改變或氣道阻力增加時(shí) 可產(chǎn)生過(guò)高的氣道壓力 易致肺損傷定壓型 潮氣量隨肺的順應(yīng)性和氣道阻力而改變 可防止氣道壓力過(guò)高引起肺損傷 肺泡在吸氣早期即充盈 有利于肺內(nèi)氣體分布均勻 34 機(jī)械通氣的應(yīng)用指征 適用癥 1 各種原因所致的心搏 呼吸停止 需行心肺復(fù)蘇 2 嚴(yán)重通氣不足 3 嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙 4 中樞性呼吸功能障礙 禁忌癥 機(jī)械通氣為相對(duì)禁忌癥 一般相對(duì)禁忌癥為 1 肺大泡和肺囊腫 2 低血容量性休克未補(bǔ)充血容量 3 嚴(yán)重肺出血 4 氣管 食管瘺等 35 呼吸機(jī)模式和參數(shù) 模式控制通氣 CV 呼吸機(jī)完全取代自主呼吸輔助通氣 CV 依靠患者吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣輔助控制通氣 ACV 當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)值不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí) 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)值進(jìn)行正壓通氣同步間歇指令通氣 SIMV 自主呼吸與控制通氣相結(jié)合 在觸發(fā)窗外允許病人自主呼吸 減少人機(jī)對(duì)抗持續(xù)氣道正壓 CPAP 用于通氣功能正常的低氧患者雙相氣道正壓通氣 BIPAP 兩種水平上呼吸 36 呼吸機(jī)模式和參數(shù) 參數(shù)潮氣量 6 8ml kg在壓控模式下 由預(yù)設(shè)壓力 吸氣時(shí)間 氣道阻力和順應(yīng)性決定吸氣壓力 7 20cmH2O呼吸頻率 16 20次 分吸氣時(shí)間 0 8 1 2s吸呼比 1 1 5 2氧濃度 呼氣末正壓 PEEP 2 15cmH2O 有利于氧向血液內(nèi)彌散 使萎陷的肺泡復(fù)張 增加肺順應(yīng)性 減少呼吸功增加氣道峰壓 減少回心血量 增加靜脈壓和顱內(nèi)壓 減少心排量 高壓報(bào)警限 氣道峰值壓 10cmH2O壓力觸發(fā) 氣道壓力較PEEP下降的水平 37 機(jī)械通氣患者的監(jiān)護(hù) 生命體征 心率 呼吸 血氧飽和度胸廓 起伏 呼吸音血?dú)夥治?護(hù)理記錄 外露長(zhǎng)度 痰液的性質(zhì)等呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況 參數(shù) 報(bào)警 38 呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警 報(bào)警分類一類 設(shè)備功能異常 會(huì)立即危機(jī)生命 需立即處理 如呼吸機(jī)管路脫開(kāi)特點(diǎn) 持續(xù)報(bào)警 聲音響亮 不能消除二類 功能狀態(tài)報(bào)警 有潛在的危險(xiǎn) 如潮氣量過(guò)高或過(guò)低 呼吸頻率的變化特點(diǎn) 聲音間斷 柔和 可消除報(bào)警音三類 不會(huì)危機(jī)生命 僅有光報(bào)警 如peep大于5cmH2O 39 呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警 電源報(bào)警氣源報(bào)警氣道高壓報(bào)警氣道低壓報(bào)警人機(jī)對(duì)抗原因 處理 40 撤機(jī)方法 直接撤機(jī) 適用于原心肺功能好 支持時(shí)間段的患者呼吸模式過(guò)渡 過(guò)渡到Spont模式間接撤機(jī) 試脫機(jī)暫停撤機(jī) 1 心率上升或下降20次 分2 血壓上升或下降20mmHg3 呼吸上升10次 分以上4 患者自覺(jué)表現(xiàn) 41 呼吸機(jī)的維護(hù) 一 定期保養(yǎng)呼吸機(jī)每工作1000小時(shí) 應(yīng)由工程師進(jìn)行保養(yǎng)及檢修 建立保養(yǎng)和維修檔案 二 使用前檢測(cè)1 電源檢測(cè)2 氣密性檢測(cè)3 流量傳感器檢測(cè)4 報(bào)警音量調(diào)整三 使用中維護(hù)1 管道的氣密性2 管道的通