臨床常用抗菌藥物的合理應(yīng)用PPT課件.ppt

臨床常用抗菌藥物的合理應(yīng)用 1 不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象 無(wú)指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥 無(wú)指針的治療用藥如病毒感染 抗菌藥物品種 劑量的選擇錯(cuò)誤 療程不合理 過(guò)早停藥或感染已控制而不及時(shí)停藥 給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不當(dāng) 發(fā)生嚴(yán)重毒性或過(guò)敏反應(yīng)時(shí)仍繼續(xù)用藥 不適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合應(yīng)用 過(guò)分依賴抗菌藥物而忽略必須的外科處理和綜合治療 2 細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重 青霉素耐藥肺炎鏈球菌 PRSP 甲氧西林耐藥金葡菌 MRSA 耐甲氧西林表葡菌 MRSE 萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌 VRE 產(chǎn)超廣譜 內(nèi)酰胺酶 ESBLs 革蘭陰性桿菌 3 預(yù)示著抗菌藥物時(shí)代的結(jié)束 4 合理用藥 在有明確指針下選用適宜的抗菌藥物 并采用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑 劑量和療程 最大限度的發(fā)揮抗菌藥物的治療和預(yù)防作用 以達(dá)到殺滅病原體和控制感染的目的 同時(shí)應(yīng)防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生 5 如何選擇 1 臨床判斷熟知已知宿主最可能發(fā)生某種特定感染的微生物2 藥物學(xué)常用抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性特點(diǎn)3 微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的正確判斷 6 臨床常用抗菌藥物 內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物其它抗菌藥物 7 青霉素G青霉素類半合成耐酶廣譜抗假單胞菌一代 頭孢唑啉 內(nèi)酰胺類頭孢菌素二代 頭孢呋辛三代 頭孢噻肟 曲松 他啶四代 頭孢吡肟頭霉素類 頭孢西丁非典型碳青霉烯類 泰能 內(nèi)酰胺類單環(huán)類 氨曲南氧頭孢烯類 8 青霉素類 青霉素G 殺菌作用強(qiáng) 毒性低 可引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng) 組織分布廣 大劑量青霉素可在腦脊液中達(dá)到有效濃度 對(duì)各種 內(nèi)酰胺酶均不穩(wěn)定 不耐酸 口服后迅速被胃酸失活 抗菌譜窄 對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌無(wú)效 9 青霉素G 對(duì)不產(chǎn)酶葡萄球菌屬 A和B組溶血性鏈球菌 猩紅熱 蜂窩織炎 丹毒等 肺炎鏈球菌高度抗菌活性 腸球菌屬一般中度敏感 陰性球菌腦膜炎奈瑟球菌高度敏感 各種致病螺旋體 梅毒 回歸熱 鉤端螺旋體病 鼠咬熱 敏感 10 青霉素G 除對(duì)脆弱擬桿菌作用差 對(duì)大多數(shù)厭氧菌有高度活性 為破傷風(fēng)梭菌 破傷風(fēng) 產(chǎn)氣莢膜梭菌 氣性壞疽 首選藥物 陽(yáng)性桿菌如流感嗜血桿菌 百日咳桿菌 李斯特菌 放線菌高度敏感 炭疽芽胞桿菌敏感 白喉棒狀桿菌首選藥物 對(duì)青霉素中度敏感或低度耐藥 PISP 以及高度耐藥 PRSP 的肺炎球菌呈升高趨勢(shì) 11 其他 普魯卡因青霉素 抗菌譜與青霉素基本相同 血藥濃度低 適應(yīng)于敏感病原體的輕癥感染 芐星青霉素 預(yù)防溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱 梅毒 青霉素V 可口服 輕癥感染 12 半合成青霉素類 耐酶青霉素 主要品種有苯唑西林 氯唑西林 雙氯西林 氟氯西林 甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)耐甲氧西林金葡菌 MRSA 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌如產(chǎn)青霉素酶和不產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌 化膿鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌和唯一的革蘭陰性菌奈瑟球菌屬具有良好的抗菌活性 13 半合成青霉素類 耐酶青霉素 對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌和鏈球菌的抗菌活性明顯較青霉素為差 主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染 腸球菌和革蘭陰性桿菌對(duì)本品耐藥 14 半合成青霉素類 廣譜青霉素 系青霉素側(cè)鏈 位增添氨基后增強(qiáng)了抗革蘭陰性桿菌活性的廣譜抗生素 對(duì)各種 內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌抗菌活性略遜于青霉素 對(duì)腸球菌屬優(yōu)于青霉素 對(duì)卡他莫拉菌 淋病奈瑟球菌和腦膜炎奈瑟球菌高度敏感 15 半合成青霉素類 廣譜青霉素 對(duì)不產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌 大腸埃希菌 奇異變形桿菌 傷寒沙門菌屬等部分革蘭陰性桿菌具抗菌活性 對(duì)銅綠假單胞菌 克雷伯菌屬 不動(dòng)桿菌屬等耐藥 對(duì)厭氧菌和放線菌與青霉素相似 氨芐西林 阿莫西林 氨芐西林為腸球菌感染的首選藥 但對(duì)糞腸球菌氨芐西林較阿莫西林弱 16 抗假單胞菌青霉素 常用品種 哌拉西林 或 他唑巴坦 替卡西林 克拉維酸 阿洛西林 美洛西林 對(duì)G 菌 G 菌均有良好作用 對(duì)G 菌較氨芐差 對(duì)大多數(shù)G 菌與氨芐相當(dāng) 對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性 對(duì)脆弱擬不敏感 哌拉西林除外 對(duì)其他厭氧菌及放線菌敏感 17 抗假單胞菌青霉素 對(duì)銅綠假單胞菌以哌拉西林 阿洛西林作用最強(qiáng) 替卡西林對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌有較好的抗菌活性 對(duì)克雷伯桿菌和沙雷菌屬無(wú)效 對(duì) 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差 半衰期短 每日分4次給藥 不易透過(guò)血腦屏障 18 復(fù)合青霉素 一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素 克菌 阿莫西林250mg 雙氯西林125mg 半合成廣譜青霉素加上一種 內(nèi)酰胺酶抑制 19 注意事項(xiàng) 無(wú)論何種途徑給藥必須詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)青霉素及其他藥物過(guò)敏史 并須先做青霉素皮試 全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起青霉素腦病 青霉素不用于鞘內(nèi)注射 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射 20 頭孢菌素 一代頭孢菌素 頭孢唑啉 頭孢拉啶二代頭孢菌素 頭孢呋辛 頭孢克羅 頭孢丙烯三代頭孢菌素 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢他啶 頭孢甲肟 頭孢唑肟 頭孢地嗪 頭孢哌酮四代頭孢菌素 頭孢匹羅 頭孢吡肟 21 一代頭孢菌素 對(duì)G 菌 除腸球菌 MRSA 耐青霉素肺炎鏈球菌外 有良好作用 G 菌作用差 對(duì)流感嗜血桿菌 大腸埃希菌 奇異變形桿菌 肺炎克雷伯菌 卡他莫拉菌有抗菌活性 革蘭陽(yáng)性厭氧球菌敏感 脆弱擬桿菌耐藥 對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金葡菌抗菌活性比廣譜青霉素強(qiáng) 抗溶血性鏈球菌 肺炎球菌 流感嗜血桿菌活性不如廣譜青霉素 22 一代頭孢菌素 對(duì)青霉素酶穩(wěn)定 但對(duì)其他 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差 半衰期短 不易透過(guò)血腦屏障 有一定腎毒性 常用品種 頭孢唑啉 頭孢拉啶 頭孢硫脒 頭孢硫脒體外對(duì)腸球菌屬有較好的作用 23 二代頭孢菌素 兼顧G 及G 菌 抗革蘭陽(yáng)性菌活性與第一代相似或稍弱 對(duì)MRSA 耐青霉素肺炎球菌 腸球菌無(wú)效 抗革蘭陰性菌活性較三代弱 對(duì)銅綠假單胞菌 陰溝腸桿菌 沙雷菌 彎曲桿菌耐藥 對(duì)普通變形桿菌 不動(dòng)桿菌敏感性差 大多數(shù)厭氧菌敏感 脆弱擬桿菌耐藥 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加 血半衰期較短 無(wú)顯著腎毒性 24 二代頭孢菌素 常用品種頭孢呋辛 頭孢孟多 頭孢替安 頭孢呋辛對(duì)葡萄球菌和革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的 內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定 是1 3代頭孢菌素中最穩(wěn)定者 頭孢呋辛能進(jìn)入炎性腦脊液達(dá)治療濃度 25 三代頭孢菌素 G 菌作用強(qiáng) G 作用大多較差 除頭孢哌酮 頭孢匹胺大多數(shù)對(duì) 內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 但可被ESBLs水解 膽汁 腦膜炎癥腦脊液中濃度高 頭孢哌酮除外 基本無(wú)腎毒性 26 三代頭孢菌素 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢甲肟 頭孢唑肟 頭孢地嗪抗菌活性及抗菌譜相似 對(duì)肺炎球菌 化膿性鏈球菌 等于或優(yōu)于一代頭孢 對(duì)青霉素不敏感及耐青霉素肺炎鏈球菌具有抗菌活性 對(duì)腸球菌 MRSA耐藥 對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效 對(duì)大多數(shù)厭氧菌具抗菌活性 但脆弱擬桿菌 艱難梭菌耐藥 27 三代頭孢菌素 頭孢他啶 頭孢哌酮 頭孢匹胺對(duì)革蘭陽(yáng)性菌敏感 但較頭孢噻肟 曲松等差 對(duì)銅綠假單胞菌有效 以頭孢他啶最強(qiáng) 對(duì)洋蔥伯克霍爾德菌有效 頭孢地嗪對(duì)參與免疫功能的多形核細(xì)胞 單核細(xì)胞 巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均有刺激作用 有利于治療免疫功能低下患者的感染 28 四代頭孢菌素 對(duì)細(xì)菌尤其是革蘭陰性桿菌外膜的穿透性強(qiáng) 與 內(nèi)酰胺酶的親和力低 對(duì) 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性更強(qiáng) 對(duì)AmpC酶親和力低 與第三代無(wú)交叉耐藥 29 四代頭孢菌素 對(duì)球菌作用增強(qiáng) 對(duì)MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌 腸球菌作用差 頭孢吡肟對(duì)耐青霉素的肺炎球菌有強(qiáng)大的作用 對(duì)綠膿桿菌與頭孢他啶相似 但對(duì)部分頭孢他啶耐藥菌仍有活性 對(duì)黃桿菌屬和厭氧菌無(wú)效 對(duì)陰溝腸桿菌較頭孢他啶強(qiáng)2 4倍 30 其它 內(nèi)酰胺類抗生素 頭霉素類 頭孢西丁 頭孢美唑 頭孢替坦 廣譜抗菌藥物 對(duì)多數(shù) 內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 包括超廣譜 內(nèi)酰胺酶 但可被AmpC酶水解 對(duì)厭氧菌有較強(qiáng)的作用 包括脆弱擬桿菌 臨床主要用于混合感染 31 其它 內(nèi)酰胺抗生素 單環(huán)酰胺類 對(duì)G 菌包括綠膿有強(qiáng)效 與哌酮相似 對(duì)產(chǎn)氣腸桿菌 陰溝腸桿菌 不動(dòng)桿菌屬 黃桿菌屬耐藥 對(duì)G 菌 厭氧菌無(wú)效 主要品種 氨曲南 君刻單 32 其它 內(nèi)酰胺抗生素 氧頭孢烯類 拉氧頭孢 噻嗎靈 氟氧頭孢 氟嗎寧 對(duì)革蘭陰性菌抗菌活性強(qiáng) 對(duì)酮綠假單胞菌較弱 革蘭陽(yáng)性菌包括肺炎球菌較差 對(duì)腸球菌無(wú)效 對(duì)厭氧菌效果好 對(duì)脆弱擬桿菌較頭孢西丁強(qiáng) 對(duì) 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 腦脊液濃度高 33 碳青霉烯類 抗菌譜廣 抗菌作用強(qiáng) 對(duì)MRSA 糞腸球菌和屎腸球菌無(wú)抗菌活性 多數(shù)黃桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 洋蔥伯克霍爾德菌耐藥 對(duì) 內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 腦膜炎癥時(shí)腦脊液中可達(dá)到有效濃度 已上市的有亞胺培南 西司他丁 腎去氫肽酶抑制劑 帕尼培南 倍他米隆 美羅培南 34 碳青霉烯類適應(yīng)證 多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染 用于銅綠假單胞菌感染時(shí) 注意療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥 脆弱擬桿菌等厭氧與需氧菌混合感染的重癥患者 病原未明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療 泰能可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) 不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 帕尼培南 倍他米隆 美羅培南可用于3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者 35 氨基糖苷類 對(duì)G 菌有強(qiáng)效 主要用于G 菌感染 對(duì)部分G 菌 葡萄球菌 有效 對(duì)厭氧菌無(wú)效 鏈霉素 卡那霉素 對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌有效但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效 36 氨基糖苷類 慶大 妥布 奈替米星 依替米星等對(duì)腸桿菌和銅綠假單胞菌等G 菌具有強(qiáng)大活性 對(duì)葡萄球菌屬也有良好作用 大觀霉素用于單純性淋病治療 所有此類藥物對(duì)肺炎鏈球菌 溶血性鏈球菌抗菌作用差 因此社區(qū)獲得性呼吸道感染不宜選用本類藥物 37 氨基糖苷類使用注意事項(xiàng) 堿性條件下抗菌作用強(qiáng)耳 腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯 不能靜脈推 大環(huán)內(nèi)酯類 對(duì)G G 菌抗菌活性不強(qiáng) 對(duì)非典型病原體 支原體 衣原體 軍團(tuán)菌有效 沿用大環(huán)內(nèi)酯類品種 紅霉素 麥迪 乙酰螺旋等 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌 MRSA耐藥 腸球菌差 非典型致病菌有較強(qiáng)的抗菌活性 革蘭陽(yáng)性厭氧菌敏感 脆弱擬桿菌耐藥 39 大環(huán)內(nèi)酯類 大環(huán)內(nèi)酯類新品種 阿奇 克拉等 對(duì)革蘭陰性菌抗菌作用增強(qiáng) 阿奇霉素對(duì)流感嗜血桿菌 卡他莫拉抗菌活性較強(qiáng) 對(duì)肺炎支原體的作用為本類中最強(qiáng)者 克拉霉素對(duì)肺炎衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌的作用是大環(huán)內(nèi)酯類中最強(qiáng)者 對(duì)幽門螺桿菌具有強(qiáng)大的抗菌活性 40 喹諾酮類藥物 抗菌譜廣 對(duì)G G 菌均具有良好的抗菌作用 尤其對(duì)G 菌 體內(nèi)分布廣 在多數(shù)組織和體液中藥物濃度高于血液濃度 可達(dá)到有效的抑菌或殺菌作用 半衰期較長(zhǎng) 濃度依賴型 可以減少給藥次數(shù) 使用方便 41 喹諾酮類藥物 第一代萘啶酸抗菌譜窄僅對(duì)大腸埃希菌 變形桿菌屬 沙門菌屬和志賀菌屬的部分菌株有效 第二代如吡哌酸對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用較一代強(qiáng) 第三代陰性桿菌增加了對(duì)不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的抗菌活性 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有效 除MRSA 腸球菌 42 喹諾酮類藥物 環(huán)丙沙星是目前上市的氟喹諾酮類中對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性最強(qiáng)者 左氧 氧氟與之相仿或略低 諾氟 依諾 培氟較低 左氧 加替 莫西 吉米沙星等明顯增強(qiáng)了對(duì)肺炎球菌等呼吸道常見(jiàn)病原菌的抗菌活性 同時(shí)對(duì)非典型病原體也有良好抗菌活性 被稱為呼吸喹諾酮類 43 喹諾酮類藥物 氟喹諾酮類對(duì)結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌屬具有抗菌活性 如氧氟 左氧 環(huán)丙 氟羅 司氟沙星 作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥 除加替 莫西等少數(shù)新品種以外 脆弱擬桿菌等厭氧菌對(duì)喹諾酮類多數(shù)耐藥 本類藥可作為成人傷寒沙門菌感染的首選藥 44 多肽類 萬(wàn)古 去甲萬(wàn)古 替考拉寧 抗菌譜窄 抗菌作用強(qiáng) 對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌均有強(qiáng)大的抗菌作用 包括MRSA 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRSE PRSP和腸球菌 對(duì)厭氧革蘭陽(yáng)性桿菌具有很好的抗菌活性 具有一定的耳腎毒性 45 多肽類 臨床主要用于耐藥菌所致的嚴(yán)重感染 對(duì)青霉素過(guò)敏的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染 粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染 艱難梭菌引起的假膜性腸炎 不宜用于預(yù)防用藥 MRSA帶菌者 粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥 萬(wàn)古耐藥的腸球菌屬常對(duì)替考拉寧敏感 46 其它抗菌藥物 磷霉素 是化學(xué)合成的廣譜抗生素 作用于細(xì)胞壁合成的早期 分子量小 無(wú)抗原性 很少引起過(guò)敏 抗菌譜廣 對(duì)革蘭陽(yáng)性 包括甲氧西林敏感及耐藥的葡萄球菌 糞腸球菌 和革蘭陰性菌 銅綠假單胞菌 有抗菌活性 但較青霉素類及頭孢菌素類差 與 內(nèi)酰胺類 氨基苷類 萬(wàn)古 氟喹諾酮類等合用具有協(xié)同作用 47 其它抗菌藥物 多粘菌素類 多粘菌素B和多粘菌素E 兩者抗菌譜相似 主要對(duì)革蘭陰性桿菌和酮綠假單胞菌有強(qiáng)大的抗菌作用 但對(duì)各種變形桿菌 革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌均耐藥 有嚴(yán)重的腎毒性和耳毒性 偶有多重耐藥革蘭陰性桿菌嚴(yán)重感染其他藥物無(wú)效時(shí)可作為選用藥物 48 抗真菌藥 侵襲性真菌感染 IFI 多稀類 兩性霉素B AmB 及含脂復(fù)合制劑三唑類 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑棘白菌素類 卡泊芬凈 49 多稀類 兩性霉素B 廣譜抗真菌劑 對(duì)念珠菌 曲霉菌 隱球菌 組織胞漿菌 毛霉菌等均有效 對(duì)卡氏肺孢子蟲無(wú)效 幾乎不被胃腸道吸收 需要靜脈給藥 可通過(guò)胎盤屏障 腦積液濃度低 血漿半衰期24小時(shí) 腎臟排瀉很慢 抑菌或殺菌取決于藥物濃度 毒付反應(yīng)大 腎毒性 寒顫 高熱 低鉀等 初始量 0 02 0 1mg kg 每日或隔日增加5mg 治療量 0 6 0 7mg kg 最大劑量 1mg kg 總量1 5 3 0g 50 多稀類 兩性霉素B含脂復(fù)合制劑 兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體 兩性霉素B膽固醇復(fù)合體 兩性霉素B脂質(zhì)體 和兩性霉素B療效相當(dāng) 但毒性小 價(jià)格高 適用于不能耐受常規(guī)兩性霉素B治療或兩性霉素B治療無(wú)效的侵襲性真菌感染 51 三唑類 氟康唑 抗菌譜窄 對(duì)念珠菌屬 隱球菌屬抗菌活性 非白念菌中耐藥菌增多如光滑 克柔無(wú)效 曲霉菌多耐藥 毛霉菌無(wú)效 適應(yīng)癥 非粒細(xì)胞減少者的深部念珠菌病 侵襲性念珠菌病的預(yù)防 急性隱球菌性腦膜炎 治療量 200 400mg d 預(yù)防量 50 400mg d 不超過(guò)3周 52 三唑類 伊曲康唑 對(duì)曲霉 念珠菌屬 隱球菌屬和組織胞漿菌有抗菌活性 對(duì)光滑念珠菌效果差 對(duì)毛霉菌無(wú)效 用法 第1 2天 200mg 靜滴 Bid 第3 14天 200mg靜滴Qd 之后序貫治療 口服液200mg Bid 直到癥狀改善及影像學(xué)上病灶基本吸收 53 三唑類 伏立康唑 對(duì)念珠菌屬 曲霉屬 隱球菌屬 鐮刀霉屬等有抗菌活性 對(duì)毛霉菌無(wú)效 適應(yīng)癥 免疫功能低下的嚴(yán)重真菌感染 負(fù)荷劑量 6mg kg 每12h1次 連用2次 維持量 4mg kg 每12h1次 54 棘白菌素類 卡泊凈芬 目前臨床資料尚少 對(duì)曲霉菌屬和念珠菌屬有效 對(duì)隱球菌 鐮刀菌屬 毛霉等無(wú)效 主要用于侵襲性曲霉病 用法 第1天70mg 之后50mg 天 不良反應(yīng)少 55 特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素 耐藥肺炎鏈球菌年齡 65歲 近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò) 內(nèi)酰胺類抗生素治療 酗酒 多種臨床合并癥 免疫抑制性疾病 接觸日托中心的兒童 56 軍團(tuán)菌屬吸煙 細(xì)胞免疫缺陷 如器官移植患者 腎功能衰竭或肝功能衰竭 糖尿病 惡性腫瘤 57 腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院 心 肺基礎(chǔ)病 多種臨床合并癥 近期應(yīng)用過(guò)抗生素治療 銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾病 如 支擴(kuò) 肺囊腫 DPB等 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 潑尼松 10mg d 過(guò)去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用 7d 營(yíng)養(yǎng)不良 外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1 109 L 58 某些特定狀態(tài)下易感染的病原體 酗酒 肺炎鏈球菌 包括耐藥的肺炎鏈球菌 厭氧菌 腸道革蘭陰性桿菌 軍團(tuán)菌屬COPD 吸煙者 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院 肺炎鏈球菌 腸道革蘭陰性桿菌 流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌 厭氧菌 肺炎衣原體患流感 金黃色葡萄球菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌接觸鳥類 鸚鵡熱衣原體 新型隱球菌疑有吸入因素 厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病 支擴(kuò) 肺囊腫 彌漫性泛細(xì)支氣管炎等 銅綠假單胞菌 洋蔥伯克霍爾德菌 金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素 耐藥肺炎鏈球菌 腸道革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌 59 微生物學(xué)信息 標(biāo)本的問(wèn)題抗菌藥物的敏感性和耐藥性問(wèn)題1 大多數(shù)體外藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)是以血漿中能達(dá)到的安全藥物濃度為基礎(chǔ)確定的 未考慮局部因素的影響 2 病原體對(duì)藥物的敏感性取決于抗菌藥物在感染部位能否達(dá)到有效的濃度 3 宿主的防御功能 60 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議 青壯年 無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌 肺炎支原體 流感嗜血桿菌 肺炎衣原體等 1 青霉素類 青霉素 阿莫西林等 2 多西環(huán)素 強(qiáng)力霉素 3 大環(huán)內(nèi)酯類 4 第一代或第二代頭孢菌素 5 呼吸喹諾酮類 如左旋氧氟沙星 莫西沙星等 61 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 1 第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 頭孢丙烯 頭孢克洛等 單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 2 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 如阿莫西林 克拉維酸 氨芐西林 舒巴坦 單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 3 呼吸喹諾酮類 62 需入院治療 但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 混合感染 包括厭氧菌 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 呼吸道病毒等 1 靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 2 靜脈注射呼吸喹諾酮類 3 靜脈注射 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 如阿莫西林 克拉維酸 氨芐西林 舒巴坦 單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 4 頭孢噻肟 頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 63 需入住ICU的重癥患者A組 無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌 需氧革蘭陰性桿菌 嗜肺軍團(tuán)菌 肺炎支原體 流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌等 1 頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 2 靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類 3 靜脈注射 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 如阿莫西林 克拉維酸 氨芐西林 舒巴坦 聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 4 厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 64 需入住ICU的重癥患者B組 有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見(jiàn)病原體 銅綠假單胞菌 1 具有抗假單胞菌活性的 內(nèi)酰胺類抗生素 如頭孢他啶 頭孢吡肟 哌拉西林 他唑巴坦 頭孢哌酮 舒巴坦 亞胺培南 美羅培南等 聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類 2 具有抗假單胞菌活性的 內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類 3 靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類 65 PK PD參數(shù)與臨床合理應(yīng)用 PK研究機(jī)體對(duì)藥物的作用 即吸收 分布 代謝 排泄 PD研究藥物對(duì)機(jī)體的作用 劑量對(duì)藥效的影響 藥物對(duì)臨床疾病的效果 PK PD將劑量 時(shí)間 濃度 效應(yīng)的關(guān)系聯(lián)系在一起研究 根據(jù)PK PD制訂合理給藥方案 66 抗菌藥物 按殺菌活性分類 時(shí)間依賴殺菌劑濃度依賴殺菌劑與時(shí)間有關(guān) 但t1 2或PAE長(zhǎng) 67 時(shí)間依賴殺菌劑 藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān) 在MIC4 5倍時(shí)殺菌速率即處于飽和 殺菌活性與藥物濃度超過(guò)MIC時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān) 血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間 T MIC 是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù) 內(nèi)酰胺類 克林和大環(huán) 四環(huán) 萬(wàn)古 持續(xù)后效應(yīng)無(wú)或輕 中 68 時(shí)間依賴殺菌劑 血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間達(dá)給藥間期的40 50 時(shí) 預(yù)期可達(dá)85 以上臨床療效 T MIC為給藥間隔40 50 以上 臨床上結(jié)合半衰期多次給藥 69 時(shí)間依賴殺菌劑 青霉素類和頭孢類t1 2為30 60min 需多次給藥 頭孢他啶 噻肟 氨曲南t1 2為1 2h 每日2 3次給藥可使大部分給藥間隔時(shí)間內(nèi)藥物濃度高于MIC 頭孢替坦等t1 2大于2h T MIC達(dá)12h 70 時(shí)間依賴殺菌劑 時(shí)間依賴殺菌劑 但t1 2長(zhǎng) 頭孢曲松t1 28h 一次給藥T MIC達(dá)24h 有明顯的PAE 阿奇 萬(wàn)古等多肽類 71 濃度依賴殺菌劑 氨基糖苷類 喹諾酮類 甲硝唑有PAE投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸 藥物濃度越高殺菌速率及范圍越大 24hAUC MIC Cmax MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù) 每日單次給藥或2次給藥 72 抗菌藥物在不同組織中濃度 骨克林 林可 磷 氧氟 依諾 環(huán)丙前列腺氟喹諾酮 紅 SMZ TMP 四環(huán)素膽汁大環(huán)內(nèi)酯 林可 利福 哌酮 曲松 慶大等 氨芐 哌拉漿膜腔大多藥物可入 除包裹積液或膿稠 73 抗菌藥在CSF中的濃度 腦膜無(wú)炎癥時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)CSF中濃度難測(cè)CSF濃度 MICCSF濃度 MICCSF濃度 MIC氯青鏈芐星青SD氨芐慶大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯阿奇吡嗪酰胺唑肟頭孢唑多粘INH噻肟阿莫西林伊曲康唑利福平呋新兩性B氟康唑西丁頭孢噻吩甲硝唑氨曲南氧氟沙星美羅培南阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星萬(wàn)古 74 抗菌藥物的聯(lián)合