腦挫裂傷的護(hù)理查房.ppt

腦挫裂傷的護(hù)理查房 腦外科葉蕓2013 5 1 2 3 4 5 病史 定義 臨床表現(xiàn) 治療 護(hù)理問題 病史 患者男93歲 頭部摔傷兩日余伴意識(shí)不清 呼吸急促于5月19日入院 查體 自然睜眼 能發(fā)聲 定位動(dòng)作 T 39 P 120次 分 R 25次 分 BP 110 45mmHg 瞳孔等大等圓 約3mm 對(duì)光反射靈敏 GCS評(píng)分10分 雙肺呼吸音粗 可聞及痰鳴音 四肢肌力 級(jí) CT示 顱內(nèi)多發(fā)團(tuán)塊狀高密度影 顱板下新月形高密度影 19日急查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)35 95 10 9 L 中性94 9 考慮上呼吸道感染可能 應(yīng)急狀態(tài)的可能 20日生化 肌酐514 mol L 24小時(shí)尿量400ml 肌酸激酶1418U L 肌酸激酶同工酶37U L考慮腎功能嚴(yán)重不全 禁用甘露醇 應(yīng)用甘油果糖22日生化 尿素氮25 10mmol L 肌酐數(shù)值374 00 mol L 鈉離子132 00mmol L 24小時(shí)尿2600ml尿量增多后導(dǎo)致鈉離子排出過多 形成低鈉血癥 飲食補(bǔ)鹽 補(bǔ)10 Nacl 靜脈 定義 腦挫傷是指暴力作用頭部后 腦組織遭受破壞較清 軟腦膜尚完整 腦裂傷是指軟腦膜 血管及腦組織同時(shí)破裂 伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 兩者常同時(shí)存在 故合稱為腦挫裂傷 臨床表現(xiàn) 1 意識(shí)障礙較重 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 有的為持續(xù)性昏迷或植物生存者2 生命體征變化較明顯 體溫多在 左右 脈搏和呼吸增快 血壓正?；蚱? 清醒后有頭痛 頭昏 惡心 嘔吐 記憶力減退和定向力障礙4 神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征如偏癱 失語 偏側(cè)感覺障礙 偏盲和局灶性癲癇等5 腦膜刺激癥狀如頸強(qiáng)直 克氏征陽性等 治療 1輕癥可按腦震蕩處理2保持呼吸道通暢3防治腦水腫 1 限制入水量 2 脫水治療 3 激素治療 4 冬眠低溫治療 5 巴比妥昏迷治療4傷情嚴(yán)重者選擇手術(shù)減壓治療5對(duì)癥支持治療6神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥物治療7加強(qiáng)護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥治療 P1 清理呼吸道無效 與腦出血意識(shí)不清有關(guān) 1保持呼吸道通暢的體位 頭部抬高15 30 2必要時(shí)給予吸痰 保持呼吸道通暢 密切檢測(cè)Spo23舌后墜給予口咽通氣道 必要時(shí)行氣管切開O 病人行口咽通氣道后 Spo2 96 P2 感染 與長(zhǎng)期臥床墜積性肺炎有關(guān) 1q2h翻身 扣背 以預(yù)防肺部感染2必要時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)吸痰 定時(shí)霧化吸入3遵醫(yī)囑正確使用抗菌藥物O 現(xiàn)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)11 77 10 9 L 肺部感染得到控制 P3 高熱 與中樞性發(fā)熱有關(guān) 1給予持續(xù)物理降溫 如溫水擦浴 酒精擦浴 冰敷 冰毯或電子冰帽 必要時(shí)使用藥物降溫或冬眠合劑2開窗通風(fēng) 調(diào)節(jié)室溫3松開衣被 及時(shí)檢測(cè)體溫O 病人體溫得到有效控制 P4 便秘 與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān) 1多食粗纖維膳食 增強(qiáng)腸蠕動(dòng) 促進(jìn)排便2用手在臍周順時(shí)針按摩 每晚1 2次 每次15 30分鐘3必要時(shí) 給予軟便劑或緩瀉劑 禁止灌腸 以免顱內(nèi)壓增高 誘發(fā)腦疝或再次出血O 患者大便保持通暢 P5 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) I 1使用氣墊床治療2每2 3小時(shí)協(xié)助翻身一次 避免骶尾部繼續(xù)受壓3保持床單位清潔干燥 整齊 防止皮膚受壓摩擦4在骶尾部褥瘡周圍擦紅花油 并按摩皮膚 以改善血液循環(huán) 促進(jìn)愈合O 患者沒有發(fā)生褥瘡 P6 潛在并發(fā)癥 腦疝 1遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用各種藥物 密切觀察病人的生命體征及神志瞳孔變化2防止一切顱內(nèi)壓增高的因素如 避免用力咳嗽 噴嚏或大便 可抬高床頭15 30 3低流量氧氣吸入4遵醫(yī)囑定期復(fù)查CT或MRIO 病人未發(fā)生腦疝 P7 有廢用綜合癥得危險(xiǎn) 與肢體活動(dòng)障礙有關(guān) 1腦出血急性期需臥床休息4 6周 肢體保持功能位2功能鍛煉 循序漸進(jìn)O 病人未發(fā)生廢用綜合征 P8 有導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn) 與煩躁有關(guān) 1妥善固定導(dǎo)管2約束帶約束雙手3護(hù)士加強(qiáng)巡視 留家屬看護(hù)4必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜處理O 患者未發(fā)生導(dǎo)管脫落 P9 墜床的危險(xiǎn) 與煩躁有關(guān) 1床尾懸掛防墜床的警示牌2床旁加床檔 必要時(shí)用約束帶3加強(qiáng)巡視 家屬看護(hù)O 患者未發(fā)生墜床 P10 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要 1靜脈營(yíng)養(yǎng)2腸道營(yíng)養(yǎng)3飲食指導(dǎo)O 患者營(yíng)養(yǎng)均衡 康復(fù)指導(dǎo) 1輕型病人出院后可恢復(fù)正常生活狀態(tài) 重型病人應(yīng)加強(qiáng)肢體功能鍛煉 癱瘓肢體應(yīng)置于功能位 以防畸形2保持樂觀情緒 參與社會(huì)活動(dòng) 樹立康復(fù)的信心3顱骨缺損的病