肋骨骨折的外科治療.ppt

肋骨骨折的臨床診療 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心胸外科李航 CompanyLogo Contents CompanyLogo 1 概述 肋骨骨折是和平時(shí)期最常見(jiàn)的胸外傷 由于解剖學(xué)緣故 第4 9肋最易發(fā)生 骨折部位常發(fā)生在肋骨角 多以閉合性骨折為主 大約占胸外科急診病例的45 50 胸部局限性直接暴力所引起的肋骨骨折 斷端向內(nèi)側(cè)移位 可刺破肋間血管 胸膜和肺 引起血?dú)庑?間接暴力 前后擠壓 骨折多發(fā)生在肋骨中段 斷端向外側(cè)移位 刺傷胸壁軟組織 引起胸壁血腫 CompanyLogo 1 1 分類 骨折肋骨的根數(shù) 單根單處肋骨骨折 多根肋骨骨折 多根多處肋骨骨折 是否伴有并發(fā)癥 單純肋骨骨折 肋骨骨折合并血?dú)庑?浮動(dòng)胸壁 連枷胸 CompanyLogo 1 1 相關(guān)定義 單純性肋骨骨折 1 2根肋骨骨折 并且每根肋骨僅1處斷裂 不合并有氣 血胸 多根 多發(fā)性 肋骨骨折 2根以上肋骨骨折 連枷胸 肋骨骨折最嚴(yán)重的形式 損傷肋骨 3根并且每根肋骨有2處以上的骨折 易形成浮動(dòng)胸壁 在胸腔負(fù)壓存在的情況下出現(xiàn)反常呼吸 對(duì)肺的氣體交換及循環(huán)的影響極大 必須立即處理 CompanyLogo 2 病理生理學(xué) CompanyLogo 3 診斷要點(diǎn) CompanyLogo 3 1 鑒別診斷 胸壁軟組織挫傷 肝脾破裂 腎挫傷破裂 胸部帶狀皰疹 胸痛程度與呼吸深淺咳嗽關(guān)系不很密切 X線胸片 胸廓擠壓實(shí)驗(yàn)陰性 明顯失血和腹部體征 上腹部壓痛 腹膜刺激征 移動(dòng)性濁音陽(yáng)性 可有肉眼血尿 超聲波檢查可明確診斷 劇烈胸痛 但無(wú)明確胸部壓痛點(diǎn) 胸痛輕重與呼吸深淺無(wú)關(guān) 無(wú)胸外傷史 CompanyLogo 4 治療措施 一般治療 吸氧和鎮(zhèn)痛是首先應(yīng)采取的最簡(jiǎn)單而有效的治療措施 重癥患者應(yīng)立刻建立1 2根靜脈輸液通道 如傷口污染的開(kāi)放性肋骨骨折 應(yīng)預(yù)防性地應(yīng)用廣譜抗生素 TAT等 特殊治療 封閉胸壁創(chuàng)口BiPAP 氣管插管輔助機(jī)械通氣 肋間神經(jīng)封閉 鼓勵(lì)深呼吸 咳嗽排痰胸部理療胸壁外固定術(shù) 外科治療 胸壁內(nèi)固定術(shù) PEEP機(jī)械通氣 胸壁缺損修補(bǔ)術(shù)胸腔閉式引流術(shù) CompanyLogo 4 1 肋間神經(jīng)封閉 用0 5 或1 普魯卡因5ml注射于脊柱旁5cm處的骨折肋骨下緣 注射范圍包括骨折肋骨上 下各一根肋骨 痛點(diǎn)封閉是將普魯卡因直接注射于肋骨骨折處 每處10毫升 必要時(shí)阻滯或封閉可12 24小時(shí)重復(fù)一次 也可改用長(zhǎng)效上痛劑 注意穿刺不可過(guò)深 以免刺破胸膜 CompanyLogo 4 2 胸壁外固定術(shù) 胸壁外固定主要用于浮動(dòng)胸壁常用有胸帶加壓固定法 肋骨護(hù)板 無(wú)創(chuàng) 巾鉗懸吊法 有創(chuàng) 沙袋固定法 無(wú)創(chuàng) 胸壁外固定架牽引法 有創(chuàng) 以往的膠布固定法近十多年已淘汰不用 CompanyLogo 4 2 胸壁外固定術(shù) 操作方法 于浮動(dòng)胸壁中部 選1 2根能持力的肋骨 局麻后 肋骨上下緣刺一小口 用巾鉗將肋骨夾住 用牽引繩系于巾鉗尾部 通過(guò)滑輪用2 3kg重量牽引 時(shí)間2周左右 缺點(diǎn) 由于外力持續(xù)作用于胸壁對(duì)抗其彈性回縮 使受傷部分的胸壁仍不能恢復(fù)正常功能 因而在塑形方面有一定的缺陷 而且病人需長(zhǎng)期臥床 生活不便 已逐漸由胸壁外固定架取代 CompanyLogo 4 3 肋骨骨折內(nèi)固定術(shù) 1 手術(shù)指征 一般認(rèn)為滿足以下5種情況之一即可行內(nèi)固定治療 無(wú)機(jī)械呼吸條件 患者有明顯加重的呼吸困難 胸壁軟化 除外呼吸窘迫綜合 ARDS 中樞性呼吸障礙 肋骨骨折類型適合手術(shù)固定 估計(jì)能達(dá)到固定效果 并發(fā)胸腔內(nèi)其他損傷需開(kāi)胸手術(shù) 附加肋骨內(nèi)固定 胸壁明顯塌陷 多根 多處肋骨骨折形成嚴(yán)重的胸壁塌陷 骨折端移位超過(guò)3cm 2 手術(shù)方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下 患者取側(cè)臥位或平臥位 患側(cè)墊高 后肋骨折取后路縱行口 中段或前肋骨折取腋中線或腋前線多段骨折可同時(shí)采取兩處縱切口 或后外側(cè)開(kāi)胸切口 進(jìn)入肌層后 沿各肌肉走行方向暴露骨折端 盡量不切斷或少切斷肌纖維 小心分離骨膜 避免傷及肋間動(dòng)脈 神經(jīng) 胸膜如已破損不必特殊處理 3 肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)目的是穩(wěn)定胸壁 盡可能恢復(fù)胸廓原有形態(tài) 而手術(shù)本身對(duì)胸壁有一定的損傷 因此手術(shù)應(yīng)該針對(duì)重點(diǎn)區(qū)域肋骨進(jìn)行復(fù)位固定 術(shù)中不必固定所有骨折的肋骨 將所謂的 支柱肋骨 第4 8肋骨 予以固定復(fù)位已足夠 尤其是第6肋骨 如果固定過(guò)多 反而會(huì)增加不必要的手術(shù)創(chuàng)傷 引起術(shù)后胸壁僵硬 活動(dòng)受限 由于科技進(jìn)步和內(nèi)固定材料的發(fā)展 采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定 急診糾正連枷胸已成為趨勢(shì) 是臨床治療嚴(yán)重胸部外傷后 連枷胸 的一個(gè)發(fā)展方向 并越來(lái)越傾向于簡(jiǎn)單的操作和微創(chuàng)化 CompanyLogo 4 3 1 內(nèi)固定材料選擇 以前內(nèi)固定材料多采用克氏針或鋼絲 但固定不牢靠 患者術(shù)后疼痛時(shí)間長(zhǎng)影響早期咳嗽排痰 下床活動(dòng)后克氏針或鋼絲易松動(dòng) 骨折容易移位 最近有人試用鎳鈦合金環(huán)抱器和可吸收性肋骨釘固定肋骨 但需要在低溫下保存才能保持展開(kāi) 在常溫下才能恢復(fù)原狀 增加了手術(shù)時(shí)間 環(huán)抱器可能將肋骨溝的肋間神經(jīng)卡壓 加重疼痛而合成吸收性骨折接合材料GRANDFIX肋骨固定釘 微型骨板微型螺釘 其化學(xué)成分是左旋聚乳酸 PLLA 具有對(duì)人體無(wú)毒副作用 不需二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn) 但手術(shù)時(shí)需將肋骨骨折的斷端完全分離出來(lái) 操作較復(fù)雜 時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)短節(jié)段的單根多處肋骨骨折無(wú)法像長(zhǎng)鈦板那樣橋接價(jià)格昂貴 不易普及 CompanyLo