宮內(nèi)節(jié)育器使用所致醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定

宮內(nèi)節(jié)育器使用所致醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定 宮內(nèi)節(jié)育器使用所致醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定 【摘要】在法醫(yī)鑒定中，由宮內(nèi)節(jié)育器引發(fā)的醫(yī)療糾紛案例逐年增加，患者法律保護(hù)意識、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平較低是此類鑒定增加的主要原因。目前宮內(nèi)節(jié)育器仍然是我國婦女避孕的主要途徑之一，宮內(nèi)節(jié)育器醫(yī)療操作中可能發(fā)生的并發(fā)癥或意外及其與醫(yī)療行為的關(guān)系，醫(yī)院是否需要承擔(dān)責(zé)任及責(zé)任大小等均需要明確。加強醫(yī)生技能訓(xùn)練，采取必要的防范措施，客觀評價和認(rèn)識宮內(nèi)節(jié)育器診療中的并發(fā)癥，才能確保計劃生育工作宮內(nèi)節(jié)育器的安全可靠?！娟P(guān)鍵詞】宮內(nèi)節(jié)育器；醫(yī)療糾紛； 法醫(yī)學(xué)鑒定【中圖分類號】 d913【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 a【文章編號】 1007 9297(2007)01 0001 05the initial review of the medico legal expertise for the medical tangle resulting from the use of intrauterine contracepflvedevice yixu 缸， xfe ying,chenxiao gang,et o1 the school ofbasical andforensic medicine ofsichuanuniversity chengdu 610041【 abstract】 for the medico legal expeise， the medical tangle cases， caused by using intrauterine contraceptive de vice， ale gradually increasing one of the main reasons is the strengthened lawful protective consciousness of the patientsand the poor skills of the doctors now the use of intrauterine contraceptive device is still a main method of contraception so， it is necessary to identify the possible complication or the accident during the medical practice with the intrauterinecontraceptive device， the relation between the complication and the medical treatment， and， if the hospital should assumethe responsibility， the degree of the responsibility with the improved doctors skills ， related preventive measures andgood understanding of complication， the smooth planned parenthood can be guaranteed【 keyword】 intrauterine contraceptive device(iud)， medical tangle， medicolegal expeise 宮內(nèi)節(jié)育器 (intrauterine contraceptive device， iud)是各國育齡期婦女普遍采用的避孕方法之一。尤其在發(fā)展中國家，宮內(nèi)節(jié)育器由于其經(jīng)濟(jì)實用性而更為普及，占已婚婦女的 25?！尽?1我國是亞洲最大的發(fā)展中國家。人口眾多，且實行計劃生育政策，很多婦女選擇宮內(nèi)節(jié)育器進(jìn)行避孕。隨著人們醫(yī)學(xué)知識的普及和法律意識逐漸增強。近年來因使用宮內(nèi)節(jié)育器后引發(fā)醫(yī)療糾紛的案例時有發(fā)生。本文結(jié)合案例復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，就宮內(nèi)節(jié)育器使用所致的醫(yī)療糾紛特點進(jìn)行探討。案例資料【案例 l】某女， 24 歲。產(chǎn)后 2 月到某區(qū)計劃生育站要求安環(huán)。手術(shù)中突然出現(xiàn)下腹疼痛， x 線片顯示節(jié)育環(huán)位于腹腔內(nèi)，立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮底部穿孔，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)。術(shù)后半年法醫(yī)臨床學(xué)檢查腹部及生殖系統(tǒng)未見異常?！景咐?2】某女， 25 歲 。月經(jīng)史及生產(chǎn)史不詳， 3 年前生育一女嬰后安節(jié)育環(huán)。因想生育二胎到某個體診所取宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，取環(huán)時突感下腹部疼痛伴陰道少許出血，予止痛劑治療后回家。后出現(xiàn)呼之不應(yīng)被家屬送 至上級醫(yī)院搶救無效死亡。尸解發(fā)現(xiàn)下腹腔及盆腔積血 l 000 ml，回腸遠(yuǎn)端穿孔 2 em x 1 5em。子宮后壁穿孔 2 em2 5 em，子官腔中見一環(huán)形金屬，子宮腔及子宮頸腔血跡附著。顯微鏡下檢查：回腸穿孔處粘膜、粘膜下層及肌層出血，少許中性粒細(xì)胞浸潤，漿膜纖維素滲出、出血及中性粒細(xì)胞浸潤。子宮穿孔處全壁層出血，子宮內(nèi)膜有大量淋 巴細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤。死因為取環(huán)致子宮及回腸遠(yuǎn)端穿孔，失血性休克?！景咐?3】某女， 4o 歲。因腹脹、腹痛到某醫(yī)院就診。數(shù)年前有宮內(nèi)安環(huán)史。查體：心、肺 (一 )，腹軟，無 作者簡介 易旭夫 (1963 一 )，男，湖南岳陽人，醫(yī)學(xué)所士，副教授，主要從事法醫(yī)病理及臨床研究； tel： +86 028-85578； email：yixufutom con 2 明顯壓痛、反跳痛，肝、脾未觸及， b 超示肝、脾、胰、腎未見異常。 x 線片示下腹腔內(nèi)有一金屬環(huán)，診斷：腹腔金屬環(huán)存留。安環(huán) 3 個月后 b 超檢查節(jié)育環(huán)在子宮腔內(nèi)。法醫(yī)臨床 學(xué)檢查：腹軟，無明顯壓痛，生殖系統(tǒng)未見異常。重攝 x 線片示腹腔內(nèi)有金屬環(huán)?！景咐?4】某女， 29 歲。既往宮內(nèi)有安環(huán)史。月經(jīng)史、生產(chǎn)史及何時安環(huán)不詳。因 “ 腹痛伴腹瀉 1 天 ” 到某市級醫(yī)院就診。入院查體： t 37 5 ci 二， p 110 次分， r 24 次分， bp 未檢測。心、肺檢查 (一 )，腹部壓痛，無明顯反跳痛，肝、脾未觸及，腸嗚音4 5 次分，診斷急性胃腸炎。予門診抗炎輸液等治療，病程中漸出現(xiàn)意識模糊，測血壓明顯下降，后搶救無效死亡。尸解發(fā)現(xiàn)腹腔積血 2000 ml，左側(cè)輸卵管狹部血腫 3 em2 cm ，有一破裂口 0 8 em0 5 em，子宮腔見一環(huán)形金屬環(huán)。顯微鏡下檢查輸卵管破裂處出血，可見絨毛結(jié)構(gòu)，子宮內(nèi)膜見大量淋巴細(xì)胞浸潤。死因為輸卵管妊娠破裂出血，失血性休克。【案例 5】某女， 26 歲。 1 年前有宮內(nèi)安環(huán)史。因“ 停經(jīng) 48 天 ” 就診。查體：生命體征正常，下腹部壓痛，外陰未見異常， b 超示子宮腔見妊囊，子宮頸腔見一強回聲影。尿妊娠試驗陽性，診斷：宮內(nèi)早孕。后到某醫(yī)院行清宮術(shù)。法醫(yī)臨床學(xué)檢查：生殖系統(tǒng)未見異常。【案例 6】某女， 30 歲。因下腹部疼痛伴月經(jīng)期流量過多到某醫(yī)院取環(huán)，后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院就診。查體：生命體征正 常，下腹部壓痛、無反跳痛，外陰正常，陰道通暢，子宮大小正常，雙側(cè)附件未見異常。 b 超示子宮腔有一強回聲影。 x 線片示子宮腔內(nèi)有一環(huán)形金屬環(huán)，診斷：子宮腔內(nèi)金屬環(huán)。法醫(yī)臨床學(xué)檢查：生殖系統(tǒng)未見異常。重攝 x 線片示子宮腔內(nèi)有金屬環(huán)。【案例 7】某女， 35 歲。因反復(fù)下腹疼痛就診，查體生命體征正常，下腹部壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝、脾未觸及， b 超檢查肝、脾、胰、腎未見異常， x 線片示子宮腔內(nèi)有兩個金屬環(huán)，診斷腹痛待查。法醫(yī)臨床學(xué)檢查：生殖系統(tǒng)未見異常。重行 x 線片及 b 超檢查示子宮腔內(nèi)有兩個金屬環(huán)。討論宮內(nèi)節(jié)育器 (iud)是人為 地在人體子宮內(nèi)放置異物以達(dá)到避孕目的的一種方法，是目前公認(rèn)的一種有效、長效、經(jīng)濟(jì)并且可復(fù)的避孕方法，在各國使用均為廣泛，僅次于節(jié)育手術(shù)。 1】宮內(nèi)節(jié)育器更是我國已生育婦女首選的避孕方法，據(jù)統(tǒng)計占所有避孕法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 1 期 )措施的 44 5。與之伴隨的是，由于使用宮內(nèi)節(jié)育器后誘發(fā)醫(yī)療糾紛的案例也不斷增多，這可能使人們選擇宮內(nèi)節(jié)育器這種避孕方法時產(chǎn)生過多的顧慮或誤解，一些媒體的負(fù)面報道也可能影響計劃生育工作者的積極性而勸導(dǎo)患者使用其他避孕方法，這可能會妨礙我國計劃生育政策的實施。對這類案件 進(jìn)行客觀公正的法醫(yī)學(xué)鑒定則顯得尤其重要，而客觀地認(rèn)識宮內(nèi)節(jié)育器的使用原則是法醫(yī)學(xué)工作者鑒定的基礎(chǔ)。一、宮內(nèi)節(jié)育器的使用概況一般而言，宮內(nèi)節(jié)育器是大多數(shù)婦女的一項安全、簡便的避孕選擇，凡是身體健康、月經(jīng)規(guī)則、生殖器正常、具有避孕要求的女性，均可以選用。尤其適用于有高血壓或嚴(yán)重頭痛、合并糖尿病等不宜使用避孕藥的女性，以及吸煙女性、哺乳期婦女、不能采取其他避孕方法的女性；流產(chǎn)、分娩后的婦女可以安全地使用 iud 避孕；甚至 20 歲以下以及未生產(chǎn)的女性也可以選擇使用，并對將來的生育不存在負(fù)面的影響?！?2，但以下情況不適合 放置宮內(nèi)節(jié)育器：【 4j(1)全身性疾病的急性階段，如心功能衰竭、出血性疾病等； (2)存在生殖器官的急、慢性炎癥者； (3)患有生殖器官的腫瘤者； (4)生殖器官畸形如子宮縱隔、雙子宮等； (5)官腔大于 9 em 或小于 5 5 cm 者； (6)子宮頸口過度松弛、重度宮頸撕裂者或嚴(yán)重子宮脫垂者； (7)近 3 月內(nèi)月經(jīng)周期頻發(fā)、經(jīng)量過多、不規(guī)則出血以及嚴(yán)重痛經(jīng)的女性； (8)已妊娠或懷疑妊娠者； (9)對有宮外孕史、水泡狀胎塊史、貧血史的婦女也不宜使用等。目前國內(nèi)外使用的宮內(nèi)節(jié)育器的種類很多，大約有 30 多種，有效避孕時限一般為 5 20 年，因不同種類的 iud 而異。其避孕的機理主要是通過改變子宮內(nèi)環(huán)境，阻止受精或受精卵的著床，從而達(dá)到避孕。一般于月經(jīng)干凈后 3 7 天內(nèi)放置，人工流產(chǎn)或進(jìn)行鉗刮術(shù)后可以即時放置，分娩后 42 天，惡露干凈 5 天以上無感染者。只要子宮恢復(fù)良好，也可以放置。剖宮產(chǎn)者宜在半年后放置。宮內(nèi)節(jié)育器雖然使用安全，但其畢竟是子宮內(nèi)的異物，不可避免會產(chǎn)生相應(yīng)副作用或并發(fā)癥。隨著對宮內(nèi)節(jié)育器的不斷改進(jìn)，目前使用 iud 的副作用較以往有明顯降低，主要有月經(jīng)不規(guī)則 (經(jīng)量增多、經(jīng)期不規(guī)則流血、經(jīng)期延長等 )，是使用 iud 最常見的副作用；其次為 下腹與腰骶部疼痛，性交痛、白帶法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 l4 卷 (第 1 期 )異常等。這些副作用多在使用數(shù)月后逐漸適應(yīng)而癥狀減輕，嚴(yán)重者不得不終止使用；其他不易被使用者接受的并發(fā)癥如盆腔炎、 iud 移位、嵌頓、意外脫落、帶環(huán)妊娠、子宮穿孔等后二者常常成為爭議的焦點。嗍安置 iud 前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)仔細(xì)詢問病史和做詳細(xì)的全身生殖系統(tǒng)檢查尤其是子宮位置、大小的測量等，以及必要的實驗室檢查，根據(jù)受術(shù)者的具體情況選擇節(jié)育器的種類和安置時間。術(shù)前術(shù)后均應(yīng)告知使用者必要的注意事項，放置后應(yīng)分別于 1， 3， 6， l2 個月各隨訪 1 次，以后 每年隨訪 1 次，直至取出。如有相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)隨時復(fù)診。二、與使用宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)的醫(yī)療糾紛的特點及其法醫(yī)學(xué)鑒定 f 一 )子宮穿孔誘發(fā)的醫(yī)療糾紛子宮穿孔是使用 iud 時一種較少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥國外學(xué)者報道其發(fā)生率僅為 0 087 ，閣子宮穿孔的發(fā)生與使用的 iud 類型、術(shù)者的技能、子宮的位置以及分娩與放置 iud 間隙期的長短等有關(guān)。同案例 l 3 均為子宮穿孔誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，但各有特點：案例 1 和案例 2 分別發(fā)生于 iud 放置時及取環(huán)時導(dǎo)致的子宮急性穿孔 (原發(fā)性 )而案例 3 則表現(xiàn)為慢性子宮穿孔 (繼發(fā)性或自發(fā)性 )。由于急性子宮穿孔 和繼發(fā)性 (自發(fā)性 )穿孔發(fā)生的原因各不相同在進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定時醫(yī)院的責(zé)任程度截然不同。急性子宮穿孔一般為原發(fā)性子宮穿孔，在放置或取出 iud 時立即或隨后很快發(fā)生，是直接機械性損害的結(jié)果往往由于操作者的技術(shù)不熟練或動作過于粗暴所致典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，術(shù)者大多能夠感受到子宮的損害輔助檢查 iud 移位于腹腔內(nèi)子宮可呈現(xiàn)出血、炎性反應(yīng)等典型的病理改變。 i6】繼發(fā)性 (自發(fā)性 )子宮穿孔一般發(fā)生于安置 iud后數(shù)周或數(shù)月，甚至數(shù)年后發(fā)生系因節(jié)育器引起反應(yīng)性子宮收縮的結(jié)果。目前認(rèn)為 iud 放置入子宮后由于異物刺 激作用子宮內(nèi)膜發(fā)生生理性反應(yīng)，以及節(jié)育器對子宮壁施加某種壓力導(dǎo)致子宮壁內(nèi)發(fā)生類似磨損或腐蝕作用致使節(jié)育器嵌頓在子宮壁內(nèi)嵌頓本身又可促進(jìn)子宮的收縮導(dǎo)致子宮的繼發(fā)性穿孔。這種穿孔的臨床癥狀不如急性穿孔顯著，有時反而具有一定的隱匿性容易延誤診斷和治療。可表現(xiàn)為下腹部輕度、短暫不適、隱痛等。輔助 b 超、 x 光攝片及病理學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)局限性子宮壁 3 不連續(xù)的征象 iud 移位于腹腔內(nèi)子宮繼發(fā)性破損處以慢性增生性炎癥改變?yōu)樘卣?，甚至出現(xiàn)壓迫性壞死。 i7j 鑒于兩種類型穿孔的明顯不同其法醫(yī)學(xué)鑒定后果必然不同 ：醫(yī)院如不能證明受術(shù)者子宮其本身為繼發(fā) 性穿孔的病變，則為由于 iud 的放置或取出時所致的急性子宮穿孔，系與術(shù)者操作有關(guān)，醫(yī)院應(yīng)對此承擔(dān)責(zé)任故案例 1， 2 發(fā)生的急性子宮穿孔是醫(yī)方工作人員的醫(yī)療行為不當(dāng)?shù)闹苯雍蠊?。尤其是案?2，穿孔處的子宮壁病理學(xué)檢查主要表現(xiàn)為急性出血及炎癥改變未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性子宮穿孔的病理特征，更說明穿孔與醫(yī)療行為有關(guān)。但由于大多數(shù)穿孔患者及時得到治療康復(fù)，不容易直接獲得子宮標(biāo)本以觀察其病理改變，故穿孔發(fā)生的臨床特點、必要的輔助檢查是確定鑒定結(jié)論的關(guān)鍵。案例3 的臨床經(jīng)過符合繼發(fā)性 (自發(fā)性 )穿孔特點送檢材料中提供有隨訪記錄證明安置后 數(shù)月內(nèi) iud 位置正常，故能夠排除急性子宮穿孔，只能考慮為使用 iud 本身可能發(fā)生的并發(fā)癥與醫(yī)療行為無關(guān)醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。 (二 )帶器妊娠引起的醫(yī)療糾紛據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計宮內(nèi)節(jié)育器的避孕成功率約在 85 9o左右隨著對宮內(nèi)節(jié)育器逐漸改進(jìn)，使用 iud 有效避孕率不斷提高，如含銅宮內(nèi)節(jié)育器避孕有效率達(dá)可高達(dá) 94 97。盡管有學(xué)者報道目前公認(rèn)的最有效、世界范圍內(nèi)使用最廣泛的 tcu380a(又稱為 copper t)在美國使用的婦女妊娠率幾乎和絕育婦女一樣但一項長期隨機研究表明 tcu380a 使用 l2 年的累積妊娠 率仍有每百婦女 2 2 次【蜊說明使用 iud 后發(fā)生受孕仍是目前不可避免的并發(fā)癥之一。其原因與 iud 脫落、移位、選用節(jié)育器的型號、類型、使用者自身子宮條件、安置時機以及術(shù)者技能、 iud使用年限等都有關(guān)。遵照醫(yī)囑定期隨訪、復(fù)查是有效減少并發(fā)癥的重要手段。因此在鑒定這類醫(yī)療糾紛時只要醫(yī)務(wù)人員在安放 iud 的前期準(zhǔn)備工作中、安放 iud 時沒有原則性錯誤，安置后告知了使用者必要的隨訪等注意事項，則發(fā)生帶器妊娠實屬意外與醫(yī)療行為無關(guān)。據(jù)此分析案例 5 不存在醫(yī)療過錯，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。帶器妊娠可以表現(xiàn)為宮內(nèi)妊娠或?qū)m外孕，后者若 不能及時診治可能危及患者生命。目前國內(nèi)外大多數(shù)研究表明，使用 iud 并不增加異位妊娠的發(fā)生率，但是如果發(fā)生帶器妊娠，異位妊娠的發(fā)生可能性更大。因此臨床工作者應(yīng)對使用 iud 后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有充分的認(rèn)識，對育齡期婦女無論有無使用 4 iud ，均應(yīng)警惕其仍存在懷孕的可能性。案例 4 則是由于臨床醫(yī)師對使用 iud 后的并發(fā)癥認(rèn)識不足，對育齡期婦女沒有常規(guī)詢問月經(jīng)史，沒有進(jìn)行婦科方面的排除診斷，采集病史及查體都不全面，導(dǎo)致病情延誤患者最終因?qū)m外孕破裂大出血死亡。故該例帶器妊娠本身雖不屬于醫(yī)療失誤，但是醫(yī)務(wù)工作者在對這 類患者的診療經(jīng)過存在錯誤，應(yīng)對患者的死亡承擔(dān)次要責(zé)任。 (三 )取環(huán)失敗引發(fā)的醫(yī)療糾紛當(dāng)使用者出現(xiàn)并發(fā)癥及不能耐受的不良反應(yīng)、使用期限過長、合并生殖器疾病，或者有取環(huán)意愿時只要不存在取環(huán)的禁忌證，在適當(dāng)?shù)臅r候可以通過取環(huán)手術(shù)取出 iud。但是取環(huán)手術(shù)畢竟不是直視手術(shù)，術(shù)者的操作技能是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。有些使用者由于帶器時間過長，或發(fā)生 iud 嵌頓等并發(fā)癥，手術(shù)難度較大，若操作不當(dāng)，可能發(fā)生臟器損傷、嚴(yán)重感染等不良后果。術(shù)前充分準(zhǔn)備十分重要，如詳細(xì)了解 iud 類型、放置時間、受術(shù)者生理條件、必要時作輔助檢查了解 iud 是否存在于子宮腔內(nèi)，有無環(huán)嵌頓現(xiàn)象等。如術(shù)中感覺取環(huán)困難切勿強行取環(huán)，應(yīng)如實告知受術(shù)者，征得其同意后，可選擇在b 超或?qū)m腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行勾取或擴宮后將環(huán)絲拉直剪斷后抽出、或轉(zhuǎn)上級醫(yī)療單位治療，尤其是環(huán)嵌頓很深甚至部分穿出子宮壁者宜經(jīng)腹腔鏡或剖腹取出。一般而言，只要對受術(shù)者如實告知，多能取得其理解和配合，很少就此發(fā)生醫(yī)患糾紛。然而案例 6 卻是由于醫(yī)療單位無視取環(huán)者知情同意權(quán)，在第一家醫(yī)院取環(huán)失敗后，醫(yī)療人員未履行知情告知義務(wù)，隱瞞事實，使受術(shù)者病況繼續(xù)拖延，對患者產(chǎn)生一定程度的不利后果，應(yīng)承擔(dān)部分責(zé)任。 (四 )由于安置雙環(huán)誘發(fā)的醫(yī)療糾紛目前還沒有文獻(xiàn)報導(dǎo)使用者有必要安置雙環(huán)進(jìn)行避孕，并且雙環(huán)的使用必然增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。安置雙環(huán)引發(fā)的醫(yī)療糾紛以往文獻(xiàn)未見報導(dǎo)，案例 7 的發(fā)生十分罕見使用者為何會被安置雙環(huán)醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞，患者認(rèn)為是醫(yī)院在安置 iud 過程中存在工作失誤導(dǎo)致誤安置雙環(huán)：醫(yī)院則認(rèn)為不排除患者在其他醫(yī)院已經(jīng)安置 iud 后又安置 iud 的可能性。由于鑒定過程中僅有患方提供的門診病歷作為鑒定依據(jù)，其中僅記錄有一次安環(huán)的診療經(jīng)過，鑒定中僅能確認(rèn)安置了雙節(jié)育器的事實，很難憑借現(xiàn)有送檢材料就醫(yī)院有無醫(yī)療過錯做出明確 的鑒定結(jié)論。但是由于醫(yī)院不能舉證患者存在到其他醫(yī)院進(jìn)行安環(huán)的依據(jù)也缺乏對患者安置后的隨訪資料法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第14 卷 (第 1 期 )來證明該院對患者僅安置了一個 iud，根據(jù)現(xiàn)行的舉證倒置原則，筆者認(rèn)為醫(yī)院在隨后的法律訴訟過程很難取得有利的形勢。三、如何防范醫(yī)療糾紛通過以上案例，筆者總結(jié)發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因有四：一是醫(yī)療工作人員操作技能差導(dǎo)致；二是非計劃生育工作者對安置節(jié)育器后可能發(fā)生的并發(fā)癥認(rèn)識不足：三是由于對使用者缺乏必要的宣傳教育，使用者對 iud 安置后發(fā)生的并發(fā)癥缺乏正確的理解；四是由于醫(yī)療人員沒有盡 到應(yīng)盡的知情告知義務(wù)。知情同意權(quán)誘發(fā)的醫(yī)療糾紛近年來呈增多趨勢，這與人們法律意識的逐漸增強相關(guān)，且由于我國人口眾多，人口素質(zhì)參差不齊，在復(fù)雜的社會背景下，各種復(fù)雜的甚至不可意料的糾紛都有可能發(fā)生，因此醫(yī)務(wù)工作者在實際操作中必須做到謹(jǐn)小慎微，嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部及計生委頒發(fā)的計劃生育手術(shù)常規(guī)進(jìn)行管理和實施，以下建議有利于防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生： 1定期考核及抽查，加強技術(shù)人員技能培訓(xùn)，使放置技術(shù)熟練。 2認(rèn)真完成安置前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格掌握置器和取環(huán)的適應(yīng)證及禁忌證。 3加強對使用者進(jìn)行宣傳教育，和使用者進(jìn)行必要的溝通，履行知情告知義務(wù)，如詳細(xì)告知使用者所放置的 iud 類型、大小及使用年限、可能發(fā)生的并發(fā)癥等，并以書面形式記錄長期保存。可采取簽領(lǐng)宣傳手冊的方式及簽署節(jié)育器放置術(shù)手術(shù)同意書告知，認(rèn)真回答使用者的提問獲得其理解和支持。 4加強隨訪，尤其應(yīng)做好隨訪記錄并長期保存。隨訪時特別要注意詢問月經(jīng)情況，仔細(xì)婦科檢查及 b 超等檢查，確定節(jié)育器位置良好，作好隨訪記錄并告知下次隨訪時間。隨訪記錄的長期保存對醫(yī)療工作者十分重要。尤其對那些使用年限久遠(yuǎn)的案例 (如案例 3)，隨訪記錄往往成為鑒定的重要證據(jù)。如有可能，建議醫(yī)院和使用者 最好能一式雙份保存。 5由于有的并發(fā)癥 (如脫落、子宮穿孔等 )可能在安置后較短時期內(nèi)發(fā)生，建議有條件的單位在安置 iud 后立即進(jìn)行常規(guī)相關(guān)檢查以明確手術(shù)是否成功，并且保存這些客觀檢查結(jié)果。如 leonardo 曾報到一例安置 iud 后僅9 天就發(fā)生子宮穿孔的案例正是由于術(shù)后醫(yī)院就進(jìn)行了經(jīng)陰道 b 超檢測證實安置的 iud 位置正常，子宮壁正常，從而斷定患者為繼發(fā)性子宮穿孑 l 與醫(yī)院無關(guān)?！?q6加強醫(yī)療工作者的法律意識，對病情變化應(yīng)法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 1 期 )采取實事求是的態(tài)度，及時告知使用者并積極尋找進(jìn)一步的 治療方法，切勿隱瞞、欺騙患者，以防發(fā)生本可以避免的意外 ，四、安放宮內(nèi)節(jié)育器仍是我國計劃生育項目質(zhì)量保證的重要手段之一隨著世界人口的增長，要求避孕的人群比例也隨之增長，人們對避孕的需求率更高。據(jù)統(tǒng)計在發(fā)展中國家使用避孕方法的夫婦，從 20 世紀(jì) 60 年代的 10增加到目前的 60，聯(lián)合國人口基金 (unfpa)估計自 2000 至 2015 年間，對避孕的需求還將增加 40。 1o提供適宜、安全、有效并且經(jīng)濟(jì)實用的綜合避孕方法是滿足避孕需求的基本條件增加避孕手段的選擇是提高避孕現(xiàn)用率及成功率的重要手段也是保證我國計劃 生育項目質(zhì)量的關(guān)鍵。目前現(xiàn)用避孕方法已明顯提高有效性，減少副作用，使用更加簡便。如不斷改進(jìn)的復(fù)方口服避孕藥、避孕針等的副作用已經(jīng)明顯減小。近年來上市的避孕埋置劑 (如 norplant 等 )具有非?？煽康谋茉行Ч?，并且對人們關(guān)注的主要健康問題幾乎沒有風(fēng)險。新近開發(fā)的激素避孕方法如陰道避孕環(huán)、透皮貼劑，使用方法簡單有效，提高了使用依從性和續(xù)用率。雖然每引入一種避孕方法，就會吸引部分人群使用，但這些方法在我國短期內(nèi)尚難以普及受到經(jīng)濟(jì)能力、城鄉(xiāng)差異以及服務(wù)提供等多方面的限制。很多研究已明確表明，安放宮內(nèi)節(jié)育器是中長期 避孕方法中的一種安全、高效且可復(fù)的避孕選擇，如使用 tcu380a 婦女的妊娠率和絕育婦女一樣低， 91 使用釋放左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器 (如曼月樂 )比前者更有效，使用第一年的妊娠率為0 1每百婦女，使用 5 年的累積妊娠率是 0 7每百婦女，其有效性不低于使用絕育術(shù)或皮下埋植劑?！?l1】研究同時顯示 iud 是現(xiàn)有避孕方法中成本效益最好的方法之一。 111 對于我國這種發(fā)展中國家而言， iud 在目前甚至 5 在將來較長時期內(nèi)仍會是女性選擇避孕的主要方法。提高醫(yī)療保健及服務(wù)質(zhì)量，增加避孕方法的可獲得性，廣泛宣傳 iud 安全 有效的證據(jù)、客觀認(rèn)識其副作用，才能提高醫(yī)療人員及使用者對 iud 的可接受性，只有多方面的努力，才能增加iud 的現(xiàn)用率保證我國計劃生育政策的順利實施。參考文獻(xiàn)【 1 population reference bumau(prb) family planning worldwide，2002 data sheet washington dc： prb available at： w w prb org2】hubacher d， lara ricalde r， taylor dj， et a1 use of copper in trauterine devices and the risk oftubal infertility am ong nulligravidwomenj new england j med， 2001， 345(8)： 561567【 3 rivera r， best k current opinion： consensus 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