醫(yī)學畢業(yè)論文-慢性阻塞性肺部疾病家庭氧療依從性.doc

慢性阻塞性肺部疾病家庭氧療依從性的影響因素及護理對策摘 要慢性阻塞性肺部疾病(COPD)是嚴重危害人民群眾健康的常見慢性病，其病程長，病理改變屬于不可逆的損害，常并發(fā)肺心病和呼吸衰竭，影響患者生活質(zhì)量甚至威脅生命，病死率在10%-15%?？垢腥?、舒張支氣管、祛痰、吸氧等治療是改善癥狀、控制病情發(fā)展的重要措施，而長期家庭氧療（LTOT）是康復的主要措施之一。但我國家庭氧療開展比較晚，目前依從性比較差。本文探討了COPD患者長期家庭氧療（LTOT）依從性主要跟患者的知識缺乏、文化程度、疾病的嚴重程度、治療中的不適感、經(jīng)濟條件、家庭系統(tǒng)的支持以及醫(yī)護人員等因素有關。為提高其依叢性應醫(yī)護人員應加強對COPD患者及家屬進行LTOT相關知識的宣教，盡量減輕患者氧療中的不適感，給予正確的用氧指導，同時給予患者社會，家庭系統(tǒng)的支持，從而使LTOT達到真正的治療意義。 關鍵詞 慢性阻塞性肺部疾??；家庭氧療；依從性；影響因素；對策ABSTRACT Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) isa common chronic disease which isserious dangerous to the health ofpeople, of which course is long and pathological change is irreversible damage. It is often complicated by pulmonary heart disease and respiratory failure,which impacts the life quality of patient and even threats the life, whose mortality is10%-15%. Anti-infection, bronchial diastolic, expectorant,oxygen therapyand so onare important measures which can improve symptom and control the development of disease, while long-term home oxygen therapy(LTOT) is one of the major significant rehabilitation. But home oxygen therapy is carriedout relatively lately in my country. Now the compliance is relatively poor. This article discusses the relationship among compliance of patients with COPD on LTOT and some factors which include the lack ofknowledge of patients, education of patients, the severity of the disease, discomfort during treatment, economic conditions, support of family system and nurses, and so on. In order to improve its compliance, nurses should strengthen to give relative LTOT knowledge to patients with COPD and their families, minimize the discomfort of patients in oxygen therapy, give the correct guidance on using oxygen and provide patients with social and family systematic support so that LTOT can reach the real significance of treatment.Key words Chronic obstructive pulmonary disease；The familys oxygen therapy；Compliance；Influence factors；Countermeasures慢性阻塞性肺部疾病家庭氧療依從性的影響因素及護理對策慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary diease,COPD）是指慢性支氣管炎,肺氣腫引起的氣流阻塞，呈進行性加重的一組慢性阻塞性肺疾病。COPD是一種世界范圍的常見、多發(fā)、高致殘和高致死率慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率居高不下1。流行病學資料顯示2患病率為4%-6%，病死率達10%-15%，居當前死亡原因的第四位。世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究表明：到2020年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負擔的第五位。嚴重的COPD在緩解期由于高通氣障礙和通氣血流比例失調(diào)仍能導致缺氧和二氧化碳潴留，不僅影響軀體功能，而且可以引起心理和社會適應的異常，影響生命質(zhì)量。COPD急性加重期以控制感染、舒張支氣管、祛痰、吸氧等治療為主，緩解期以呼吸訓練、運動療法、家庭氧療等康復治療為主。近10年國內(nèi)外的一系列研究資料表明長期家庭氧療（long-term oxyen therapy,LTOT）是COPD緩解期治療的一場革命。LTOT是指讓患者平均每天吸入濃度為25%-29%、流量為1-2L/min的氧氣15h以上，其不僅能使患者動脈血氧飽和度增加、改善缺氧癥狀、增加活動范圍，而且可以改善病人情緒、提高生命質(zhì)量、緩解并發(fā)癥的發(fā)生、提高生存率，其5年存活率提高62%，10年提高26%3。目前認為，在緩解期動脈血氧分壓（PaO2）5mmHg(7.3KPa)或動脈血氧飽和度（SaO2）88%的COPD患者，以及有明確夜間低氧血癥和運動性低氧血癥的COPD患者均是LTOT的指針4。然而，我國LTOT起步較晚，現(xiàn)今大多數(shù)COPD病人由于對家庭氧療知識的缺乏，未能正確運用家庭氧療。因此，其LTOT的依從性較差，而要使長期家庭氧療達到良好的治療效果，其依從性是個關鍵問題5?，F(xiàn)就長期家庭氧療對COPD的治療作用，依從性和護理對策等問題進行綜述。1 LTOT的作用1.1 糾正低氧血癥 隨著COPD的進展，外周血管阻塞肺實質(zhì)破壞及肺血管的異常等減少肺氣體交換容量，產(chǎn)生低氧血癥3。長期慢性缺氧可導致肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓，常伴有血管內(nèi)膜增生，某些血管發(fā)生纖維化和閉塞造成肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重建，肺血管內(nèi)皮的ET-1表達顯著增加，缺氧可使醛固酮增加，使水鈉潴留，血容量增加。組織缺氧無法維持正常的有氧代謝而葡萄糖的無氧酵解產(chǎn)生的能量僅為1/9從而導致患者致疲勞無力等6，同時缺氧可造成包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)及肝腎等損害，長期嚴重缺氧可致全身臟器功能衰竭，導致死亡。因此糾正COPD病人的低氧血癥相當重要。而長期持續(xù)低流量吸氧后能提高肺泡氧分壓，促進氧的彌散，增高動脈血氧分壓，改善各個組織器官的缺氧。1.2 降低肺動脈壓 長期家庭氧療可以提高動脈氧分壓和血氧飽和度，改善缺氧組織器官的功能，并使繼發(fā)性白細胞增多癥病人紅細胞壓積下降，血粘度降低，從而降低肺動脈壓6，改善右心功能，控制右心衰竭。1.3 改善神經(jīng)精神等癥狀 長期慢性缺氧可出現(xiàn)注意力不集中，記憶力減退，頭痛嗜睡等表現(xiàn)。神經(jīng)精神癥狀的輕重與慢性低氧血癥的程度有關 4 。LTOT可以糾正低氧血癥，從而改善大腦的缺氧的狀態(tài)，改善患者的情緒狀態(tài)，神癥狀。同時，LTOT還能改善病人食欲，促進其消化吸收功能。1.4 改善生活質(zhì)量，提高生存率 LTOT能延緩肺心病的形成速度，減輕靜息狀態(tài)下的呼吸困難，改善病人焦慮，抑郁的負性情緒7，同時提高睡眠質(zhì)量，使活動強度活動范圍增加，故生活質(zhì)量提高。LTOT能延長COPD患者的生存期，降低病死率，其能減少COPD伴低氧血癥患者的住院率和住院天數(shù)，減少并發(fā)癥，增加5年存活率6。研究發(fā)現(xiàn)8，夜間氧療組生存率明顯高于不吸氧組，而持續(xù)吸氧（每天吸氧18小時以上）病死率明顯低于每天12小時夜間吸氧者。LTOT改善預后提高生存率的機制可能與糾正低氧血癥和降低肺動脈壓有關4。2 影響LTOT依從性的因素2.1 知識缺乏 由于患者對疾病知識的缺乏，尤其對氧療知識的嚴重缺乏，影響了患者對家庭氧療的遵醫(yī)行為。有研究表明9患者氧療知識缺乏是依從性差的原因之一。何來順等10調(diào)查中有64.2%的病人未完全展開LTOT，71.1%的病人氧療時間不足，完全掌握氧療相關知識的僅有11.1%。表明患者對氧療各方面知識普遍缺乏。王玲的調(diào)查11表明不同性別，年齡，職業(yè)的患者，都存在對氧療知識的缺乏。stamatis等12的報道63%的患者不了解長期LTOT對治療疾病的作用。另有學者認為13患者不能長期堅持吸氧的主要原因跟患者認為長期吸氧易產(chǎn)生依賴，吸氧對于預防，治療疾病意義不大等有關。李英杰等調(diào)查顯示14在40例COPD進行LTOT患者中有32例存在錯誤觀念，這些患者錯誤的認為吸氧只是為了緩解癥狀，沒有從根本上認識到LTOT的治療意義。姜燕等8對647例COPD患者和部分家屬進行家庭氧療知識的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)COPD患者嚴重缺乏氧療知識，其家屬對氧療知識了解也很少。由于缺乏正確的氧療知識，患者往往根據(jù)自覺癥狀的輕重來調(diào)節(jié)吸氧的時間的長短和吸氧流量的大小。致使大多數(shù)患者吸氧的時間遠遠小于15h，使LTOT失去了真正的治療療效，未達到預期的治療效果。2.2 文化程度 患者文化程度的高低與LTOT的依從性有極其重要的關聯(lián)，周旭珍15的研究顯示LTOT的依從性與文化程度的高低呈正相關。大學文化程度者不遵醫(yī)率低于及以下文化程度者。這與高學歷病人理解能力與獲取信息能力較強，更重視自我保健有關。因此，文化程度越低的患者LTOT的依從性遠遠比文化程度高的依從性差。2.3 疾病的嚴重程度 有調(diào)查7顯示，疾病的嚴重程度與老年COPD病人氧療的依從性呈正相關（p50%，依從性將降低2.3倍。由此可見，病情的嚴重程度與氧療的依從性有關。此外，患者怕影響睡眠夜間不吸氧者多見，其依從性較差。病情嚴重，住院頻率，動脈二氧化碳分壓高的患者其氧療依從性好4 。2.4 治療中的不適感 患者的依從性與治療中的不適感有關，長期氧療易引起鼻咽部干燥不適，加之長時間吸氧影響患者的正常生活和工作，使患者產(chǎn)生厭惡情緒。據(jù)Kampelmachor等16統(tǒng)計，有81%的患者氧療過程中產(chǎn)生不適，部分患者對供氧裝置和工具產(chǎn)生羞愧感?；颊叩囊缽男耘c這種不適和羞愧感有關。國外有研究顯示患者對LTOT的依從性差常與制氧機的噪聲，睡眠受影響，活動受限，耳鼻部不適和社會窘迫有關。楊梅等17對在華西醫(yī)院住院的50例COPD的患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示僅有12.10%的患者未因吸氧而引起不適，60%的患者在氧療時感到恐懼緊張或較恐懼緊張。另外楊晶等18在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分患者因吸氧時導管對鼻腔刺激引起不適而不愿吸氧，由此可見，患者在氧療過程中引起不適是導致起依從性差的一個重要原因 。2.5 經(jīng)濟條件 LTOT的依從性和家庭的經(jīng)濟條件密切相關。在患者家中進行LTOT需要專用的供氧裝置和供氧工具，從而加重了治療的費用。Hande9研究報道LTOT 依從性差的患者中有14%的患者是由于氧療設備耗電大而不能堅持長期氧療。作者總結(jié)了在英國通過鼻導管以2L/min的流量分別采用壓縮氧氣瓶、液態(tài)氧和制氧機三種方式每天持續(xù)15h持續(xù)吸氧的費用發(fā)問，每年每天采用縮氧氣瓶的費用為6000美元，液態(tài)氧罐為2500美元，制氧機為1200美元，許多患者因經(jīng)濟原因不愿接受或中途放棄氧療。國內(nèi)研究19報道阻礙患者進行LTOT的原因相當一部分是由于經(jīng)濟原因或氧源困難，所占比例為50%-60%。鐘可芳研究20表明氧療的依從性與患者家庭的經(jīng)濟條件呈正相關，經(jīng)濟條件好的依從性較好。2.6 家庭系統(tǒng)的支持 長期氧療的依從性跟家庭系統(tǒng)的支持有關。家庭成員是病人堅強的后盾，他們不僅可以為病人提供氧療的來源，同時還可為病人提供心理上的安慰和鼓勵21，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對生活充滿希望。在患者氧療的過程中需要家人不斷提醒他們進行治療，并給以經(jīng)濟支持?？梢?，家庭的支持跟患者進行長期氧療的依從性密切相關。2.7 醫(yī)護人員方面 患者知識缺乏也反映了醫(yī)務人員對氧療知識宣傳遠遠不夠?；颊咧饕獜难醑煿镜姆杖藛T獲得一些氧療知識，醫(yī)務人員很少對患者做氧療指導22。楊梅17調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者氧療知識只有24%來源于醫(yī)護人員，這可能是由于醫(yī)護人員對氧療知識教育的時間不足，方法單一，并且缺少對健康教育的檢測及評價或自身也缺乏完整的氧療知識等有關，因而影響了患者對氧療知識的掌握。3 護理對策3.1 加強對患者進行氧療知識的宣教 為了使病人能真正配合治療，達到長期堅持家庭氧療治療的目的，健康教育能起到積極促進作用，既能增加病人對疾病和氧療知識的了解，也可以改變病人的不良習慣，增加病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心23。針對COPD氧療病人，加強健康教育，讓病人充分的認識LTOT的必要性和重要性。向患者講解氧療對治療的作用，使患者了解氧療的相關知識，糾正錯誤認識。讓患者吸氧后可改善低氧血癥導致的組織缺氧，減輕呼吸肌的工作負擔和減輕心臟負荷，消除脫離氧氣和感到氣促才吸氧的錯誤觀點24。告知其持續(xù)吸氧可使缺氧性肺血管收縮得到控制或緩解，PaO2持續(xù)在8kPa以上，避免致死性心率失常的發(fā)生，改善生活質(zhì)量。向其講解吸氧濃度為25%-29%，流量為1-2L/min的意義以及氧流量與氧濃度的換算方法 。不斷強化LTOT的目的和意義，使患者理解氧氣的物理性質(zhì)，供氧裝置的使用方法、用氧安全及注意事項、動脈血氣分析及動脈血氧飽和度的意義，讓患者對自身疾病及病情程度有一明確認識，并對可能遇到的問題加以解釋。根據(jù)病人不同的情況采取不同的方式進行宣教，針對老年人的特點反復多次的講解加深其印象，并鼓勵家屬一同參加。針對文化程度低的患者，語言通俗易懂。并向患者明確的指出氧療屬于藥物治療的一種方法，對疾病的預后有重要影響，氧療效果是目前不能比擬的，向患者說明氧療和戒煙一樣是改變COPD自然病程的一種方法，不會產(chǎn)生“成癮”及“耐藥現(xiàn)象”14。通過加強氧療知識的健康宣教，幫助病人樹立正確的氧療意識，使其養(yǎng)成良好的行為習慣，提高LTOT的療效。3.2 減輕氧療的不適感 對吸氧引起鼻腔干燥者，可于鼻腔內(nèi)涂紅霉素眼膏1-2次/d。對感覺氧氣有異味者，可告知異味可能來自于吸氧管，氧氣本身無味不含雜質(zhì)。對此類患者，初次吸氧可先放氧1-2min，再行氧療，使患者有安全感；對因氧療而影響活動者，應幫助患者合理安排睡眠和作息時間，保障足夠的活動空間和時間11。3.3 選者合適的供氧裝置和給氧工具 幫助病人選擇合適的供氧裝置及吸氧工具，增加氧療知識教育，從而提高慢性阻塞性肺部疾病患者氧療的依從性10。一般家庭用的氧源有三種，壓縮氧氣，液體氧氣和制氧機。壓縮氧氣價格低廉但體積大，搬動不方便；制氧機使用中產(chǎn)生振動和噪音，耗電不便移動；液態(tài)氧可能泄漏。與壓縮氧和制氧機相比，液態(tài)氧裝置可攜帶外出3，但價格昂貴。主要的給氧工具有：鼻塞，鼻導管，面罩節(jié)氧裝置。目前的節(jié)氧裝置有經(jīng)皮氣管導管，貯氧導管和按需脈沖裝置三種。目前認為使用Venturi面罩持續(xù)吸氧比鼻導管可以更有效提高機體的PaO2,而不增加CO2的潴留。國外文獻24報道OxyAm給氧方法能夠使患者很好的耐受，適用于經(jīng)鼻呼吸者。其能最小程度接觸患者的臉部，給患者帶來舒適美觀的感覺，同時減輕了患者吸氧的焦慮情緒，從而提高了患者對氧療的依從性。3.4 加強家庭和社會系統(tǒng)的支持 加強與患者家屬的溝通，讓其支持患者的氧療?；颊呒彝コ蓡T是患者的后盾，他們不僅可以為患者提供氧療的來源，還可以為患者提供心理上的安慰和鼓勵。因此，強調(diào)家庭的支持對患者尤為重要性22。醫(yī)務人員應通過定期家庭隨訪，反復提醒患者正確使用氧療裝置，強調(diào)長期家庭氧療的重要性25。另外，提供換氧服務，呼吁社會，家庭，子女的支持。在醫(yī)療保險中增加家庭氧療的項目，加大宣傳力度，同時社會醫(yī)療服務增設氧源供應點，提供氧療指導，研制簡便，經(jīng)濟的供氧裝置也可提高氧療的依從性。 3.5 用氧注意事項 向患者及家屬講解用氧的注意事項，達到用氧安全。告知其在使用過程中要嚴格操作規(guī)程，如：執(zhí)行四防即防火、防油、防震、防熱。搬運時避免傾倒，防止暴炸。氧氣助燃應放于陰涼處，周圍嚴禁煙火和易燃品。室內(nèi)不可抽煙，不可使用電爐、煤氣、取暖爐等明火設施，防止紫外線照射。要隨時注意查看氧氣表，當發(fā)現(xiàn)剩余氧氣接近20個氧分壓時，應立即停止吸氧，以免再次充氣時發(fā)生危險26。使用氧氣時，先開總開關，調(diào)節(jié)流量后戴上單鼻管。停止使用氧氣時，取下單鼻塞，先關總開關，放出余氣后關流量表。使用時注意有無漏氣，如有漏氣及時擰緊銜接處。3.6 避免交叉感染 告訴病人及家屬氧療過程中應注意用氧衛(wèi)生，避免感染交叉。做好氧氣管及濕化瓶的消毒和清潔工作，每周用0.5%“84”消毒液浸泡消毒15min蒸餾水沖洗待干備用22 ，每日更換鼻塞導管和濕化液，濕化液普遍使用蒸餾水，家庭條件如不允許可用白開水代替，但避免使用自來水，因自來水含不同程度的雜質(zhì)，易形成水垢堵塞出氣孔15。3.7 加強對醫(yī)務人員氧療知識的培訓 對醫(yī)務人員進行氧療知識教育是為了確保其能夠在氧療過程中給予患者合適的指導，使患者清楚地了解氧療的時間和使用條件。護士和患者接觸時間與交流機會多，應成為氧療知識宣教的主角。因而要重視護士的自身學習，培養(yǎng)專科護士，進一步接受COPD的治療、康復護理等方面的新知識，新進展，提高業(yè)務水平5。隨著社會的發(fā)展，生活水平的提高慢性非傳染性疾病已經(jīng)是影響人們生活質(zhì)量的主要疾病。而COPD又是老年人常見病，多發(fā)病，凍春季節(jié)反復發(fā)作的機率增多。因此對其進行治療相當重要。病人如能正確實施長期家庭氧療，可以提高動脈血氧飽和度，改善缺氧癥狀，提高生活質(zhì)量，延續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生 。因此需要護理人員從多方面開展對COPD病人及家屬進行LTOT的相關知識宣教。同時，社會保險，社會醫(yī)療結(jié)構(gòu)也應為COPD病人提供相關服務，提高COPD患者家庭氧療的依從性。 參 考 文 獻1 童長剛.長程家庭氧療對慢性阻塞性肺疾病伴低氧血癥患者的作用J. 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