基于公私合作方式推進(jìn)全民醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)與規(guī)避[權(quán)威資料]

基于公私合作方式推進(jìn)全民醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)與規(guī)避 本文檔格式為 WORD,感謝你的閱讀。 摘要： 廣東湛江探索商業(yè)健康保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障基金的第三方管理，這是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中公私合作伙伴關(guān)系（ PPPs）的嘗試與應(yīng)用，體現(xiàn)了公私合作的契約治理原則、政府主導(dǎo)原則以及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)原則。但這一模式也面臨著責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)、政策軟約束風(fēng)險(xiǎn)以及項(xiàng)目運(yùn)作層面上的風(fēng)險(xiǎn)，未來以公私合作方式推進(jìn)全民醫(yī)保應(yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制、完善委托代理中的監(jiān)督機(jī)制、培育有競(jìng)爭(zhēng)力的市場(chǎng)。 關(guān)鍵 詞： 公私合作；全民醫(yī)保；風(fēng)險(xiǎn)與規(guī)避；湛江模式 R 197.1A1671623X（ 2013） 02005306 當(dāng)前，世界范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)公共支出管理改革的重要趨勢(shì)之一是衛(wèi)生費(fèi)用支付方式及管理形式向基于服務(wù)購(gòu)買和服務(wù)提供責(zé)任相分離的模式轉(zhuǎn)變。 1這一轉(zhuǎn)變旨在引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，利用市場(chǎng)機(jī)制促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)效率的改善。2009 年 4 月 6 日中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見明確提出： “ 在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù) ” 。這意味著我國(guó)財(cái)政投入機(jī)制的重大轉(zhuǎn)變，通過推行政府購(gòu)買服務(wù)等方式，有效促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制的轉(zhuǎn)變。在此背景下，政府委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社保項(xiàng)目的試點(diǎn)在全國(guó)諸多地區(qū)鋪開。其中，廣東省湛江市引入中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司（以下稱人保健康）參與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)保體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保體系一體化，探索醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域公私合作伙伴關(guān)系（ PublicPrivate Partnerships，簡(jiǎn)稱 PPPs），因此備受關(guān)注。 以 “ 公私合作 ” 解決醫(yī)療保障改革難題，這是當(dāng)前國(guó)際醫(yī)療保障改革 領(lǐng)域的一個(gè)基本共識(shí)。作為現(xiàn)代公共治理的新型契約工具，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的公私合作伙伴關(guān)系對(duì)拓展公立醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方管理、改善醫(yī)療服務(wù)供給效率、減輕政府財(cái)政壓力起到了十分重要的作用，但其引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)及其規(guī)避也值得進(jìn)一步深入探討。本文通過對(duì)廣東湛江醫(yī)改模式的創(chuàng)新實(shí)踐進(jìn)行深入剖析，審慎地思考 PPPs 模式在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的應(yīng)用及其風(fēng)險(xiǎn)，提出以公私合作方式推進(jìn)全民醫(yī)保的契約治理模式，以期為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在更大范圍內(nèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保障領(lǐng)域提供借鑒，為進(jìn)一步推動(dòng)全民醫(yī)保提供理論與實(shí)踐依據(jù)。 一、公私合作理論及其在醫(yī)療 保險(xiǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用從 20 世紀(jì) 80 年代開始， PPPs 作為公私部門以合作關(guān)系共同投入資源、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)地提供準(zhǔn)公共產(chǎn)品的新模式開始在西方國(guó)家推廣，目前已被廣泛應(yīng)用到各種公共產(chǎn)品與服務(wù)的提供當(dāng)中。作為一項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的重要工具，世界上許多國(guó)家在醫(yī)療領(lǐng)域中引入民間資本，減輕政府公共財(cái)政的負(fù)擔(dān)，為公眾提供可供選擇的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。近年來，引入內(nèi)部市場(chǎng)或公共合同，啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生改革，提高公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效率，成為西方國(guó)家醫(yī)療改革的主要策略。 在公私部門合作的理念中，合同機(jī)制不僅意味著一種新的政府與私人部門之 間的關(guān)系，更意味著一種有效的分配和管理風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。 PPPs 模式的核心理念是按照風(fēng)險(xiǎn)分配原則，即風(fēng)險(xiǎn)要分配給最適合處理該風(fēng)險(xiǎn)的一方進(jìn)行公共部門和私人部門之間的風(fēng)險(xiǎn)分配，以達(dá)成資金最佳使用價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)。 2Grimsey Lewis 認(rèn)為公私部門合作確實(shí)是一種合適的引入私人部門參與并分配風(fēng)險(xiǎn)的模式，合同機(jī)制的運(yùn)作可以保證公私部門合作的成功。 3在 PPPs 中，政府更多地依賴基于競(jìng)爭(zhēng)性契約的市場(chǎng)調(diào)配方式的多元服務(wù)供給模式。政府旨在以更高效、更經(jīng)濟(jì)的方式向公民提供公共服務(wù)，對(duì)私營(yíng)企業(yè)等相關(guān)合作者的戰(zhàn)略、態(tài)度以 及行為進(jìn)行管理。 4這是一種能夠帶來成本減少，效率提高，服務(wù)質(zhì)量改善，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，以及可以最大程度利用現(xiàn)有資源和競(jìng)爭(zhēng)，或者作為一種能夠帶來更多新資源和競(jìng)爭(zhēng)的公共服務(wù)供給模式。 5這正是 PPPs 的優(yōu)勢(shì)和取得成功的保證。然而， PPPs 模式也會(huì)存在風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)合同的不完善性導(dǎo)致未知的和無(wú)法識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的時(shí)候，這些風(fēng)險(xiǎn)由公共部門承擔(dān)。 6正如弗勞德所說，因?yàn)楣膊块T要對(duì)最后的結(jié)果負(fù)責(zé)，而私人部門的責(zé)任已經(jīng)被合同條款嚴(yán)格地設(shè)定了，所以這些未在合同中界定的風(fēng)險(xiǎn)只能由政府承擔(dān)。 7 盡管公私合作伙伴關(guān)系作為 改善醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的一種制度安排在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的實(shí)踐中迅速發(fā)展，但在缺乏競(jìng)爭(zhēng)的購(gòu)買服務(wù)中，還存在著交易費(fèi)用增加、機(jī)會(huì)主義以及道德風(fēng)險(xiǎn)等問題。因此，對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的公私合作而言， “ 更具體和更有挑戰(zhàn)的問題 ” 無(wú)疑是設(shè)計(jì)一種合理的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制，確保醫(yī)療衛(wèi)生資源再分配的公平性。 二、基于公私合作方式推進(jìn)全民醫(yī)保的 實(shí)踐：廣東湛江醫(yī)改模式自 2003 年以來，中國(guó)公共財(cái)政的轉(zhuǎn)型在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一大體現(xiàn)就是通過發(fā)揮公共財(cái)政的籌資優(yōu)勢(shì)以及政府購(gòu)買服務(wù)的方式，動(dòng)員社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，在服務(wù)提供方面引入競(jìng)爭(zhēng) ，這是全球性公共管理變革以及中國(guó)政府轉(zhuǎn)型大趨勢(shì)的具體體現(xiàn)。 8因此，新醫(yī)改面對(duì)的一大難題是如何將有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源在社會(huì)成員之間予以分配，而引入商業(yè)保險(xiǎn)這一市場(chǎng)機(jī)制來經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)則成為新醫(yī)改方案對(duì)此難題的一大突破。 2009 年 11 月，廣東省發(fā)改委發(fā)布廣東省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（ 20092011 年）（粵府2009139 號(hào)），倡導(dǎo)按定額定項(xiàng)和購(gòu)買服務(wù)等方式改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。在此背景下，廣東湛江率先引入商業(yè)保險(xiǎn)模式推進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的二元分 割，在建立統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面探索出了 “ 城鄉(xiāng)一體、市級(jí)統(tǒng)籌、保險(xiǎn)公司參與 ” 三位一體覆蓋城鄉(xiāng) 600多萬(wàn)人口的湛江醫(yī)保模式。合作的具體方式是：將原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分的 85%繼續(xù)用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出（由社保部門管理），提取 15%購(gòu)買人保健康的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。 9在個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，根據(jù)繳費(fèi)檔次的不同（繳費(fèi)檔次分為 20 元和 50 元兩檔），在原來基本醫(yī)療保障限額 1.5 萬(wàn)元基礎(chǔ)上，大幅提高保障金額，累計(jì)報(bào)銷額達(dá)到了 8 萬(wàn)元和 10 萬(wàn)元。這種模式在資金籌集、服務(wù)購(gòu)買及管理上呈現(xiàn)出了社會(huì)醫(yī)療保 險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的典型的合作伙伴關(guān)系，其背后的核心理念是政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與利益共享。具體而言，湛江醫(yī)改模式體現(xiàn)了 PPPs 模式的三個(gè)原則。（一）公私合作主體間的契約治理原則契約治理是新公共管理的基本點(diǎn)，內(nèi)部契約作為英國(guó)新公共管理運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)物，大量出現(xiàn)在英國(guó)公共事業(yè)私有化改革中。英國(guó)公法學(xué)者戴維斯女士在責(zé)任機(jī)制：契約治理的公法探析一書中以英國(guó)全民健康服務(wù)制度（ NHS）為個(gè)案深入分析了 NHS 內(nèi)部契約的責(zé)任機(jī)制問題，包括 NHS 內(nèi)部契約責(zé)任機(jī)制同其他責(zé)任機(jī)制的關(guān)系問題，責(zé)任關(guān)系性質(zhì)以及衍生 的程序正義問題以及合同責(zé)任機(jī)制所涉及的效率問題，從而探析了內(nèi)部契約制度在英國(guó)公共治理中的作用。 10從國(guó)際上看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)將其部分支付業(yè)務(wù)委托給民營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，通稱 “ 第三方管理 ” （ thirdparty Administration， TPA）。而 “ 部分支付業(yè)務(wù) ” 的劃定則取決于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與民營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的契約談判。11在 “ 湛江模式 ” 中，湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局相當(dāng)于原保險(xiǎn)方，而人保健康相當(dāng)于再保險(xiǎn)方。社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局從醫(yī)?；鹬刑崛?15%統(tǒng)一購(gòu)買人保健康的大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)，以保費(fèi)的形 式支付給管理承包方，實(shí)行大額醫(yī)療補(bǔ)助制度，而人保健康則依照雙方簽訂的契約負(fù)責(zé)承擔(dān)契約規(guī)定的賠付義務(wù)。在這種契約合同的約束下，人保健康積極發(fā)揮其產(chǎn)品精算、風(fēng)險(xiǎn)管控、理賠服務(wù)等專業(yè)優(yōu)勢(shì)，與社保部門合作對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院采取 “ 總量控制、按月預(yù)付、年終結(jié)算 ” 這一先預(yù)付、后審核的結(jié)算方式，嘗試醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方管理模式，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療的無(wú)縫對(duì)接，體現(xiàn)了公私合作中的契約治理原則。（二）公私合作中的政府主導(dǎo)原則中國(guó)醫(yī)療體制的一大變革即是從 “ 國(guó)家退出 ” 轉(zhuǎn)變?yōu)?“ 國(guó)家的再介入 ” 。 8實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保是新醫(yī)改走向公益性的首要標(biāo)志， 必須要由政府來主導(dǎo)。 “ 湛江模式 ” 制度設(shè)計(jì)、政策制定、服務(wù)購(gòu)買和管理監(jiān)督中發(fā)揮政府的主導(dǎo)地位，主要體現(xiàn)在：首先，政府強(qiáng)化公共財(cái)政在衛(wèi)生籌資中的責(zé)任與功能。一是加大政府財(cái)政預(yù)算直接支出。湛江對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保障的財(cái)政投入逐年上升，從 2006 年的 11 億元上升到 2010 年的7 億元。 12這是推動(dòng)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設(shè)中引入多方參與主體的先決條件。二是政府通過財(cái)政預(yù)算補(bǔ)貼城鄉(xiāng)民眾參加公立的基本醫(yī)療保障體系。近年來，中國(guó)公共財(cái)政的思路是國(guó)家發(fā)揮能促型的角色，提高對(duì)需求方的補(bǔ)貼，推動(dòng)政府購(gòu)買服務(wù)的新機(jī)制形成。 8湛 江通過引入人保健康，利用其專業(yè)的管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)網(wǎng)絡(luò)，在現(xiàn)有的保障基金中，分配出部分資金統(tǒng)一購(gòu)買專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)。其次，由政府推動(dòng)，打破政策壁壘，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一體化，扭轉(zhuǎn)福利碎片化趨勢(shì)。湛江市 2009 年 1 月起將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立湛江城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)、統(tǒng)一政策制定、統(tǒng)一管理的三統(tǒng)一醫(yī)保管理體系，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化管理。這種 “ 建立起以本區(qū)域居民身份為基礎(chǔ)的、不分城鄉(xiāng)、不分職業(yè)身份的統(tǒng)一的社會(huì)保障制度，換言之，就是建立一個(gè) 福利地區(qū) （以地區(qū)為 界限的 福利國(guó)家 安排） ”13 的做法，正是我國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展中的新趨勢(shì)。（三）公私合作的風(fēng)險(xiǎn)分配原則風(fēng)險(xiǎn)分配概念是對(duì)公私部門合作的特色和存在優(yōu)勢(shì)做的最佳解釋，也是公私部門合作替代傳統(tǒng)政府提供模式的最充分的理由。 7就 “ 湛江模式 ” 而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作形成了專業(yè)的健康管理和政府的風(fēng)險(xiǎn)管控結(jié)合的合作模式。由湛江市社保局委托，人保健康無(wú)償投入人力物力，在湛江市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院派駐醫(yī)保專員組成的醫(yī)療服務(wù)巡查隊(duì)，協(xié)助醫(yī)院的醫(yī)保專員查驗(yàn)病房、審核醫(yī)療檔案，從事后費(fèi)用審核轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的全程監(jiān)控，其動(dòng)機(jī)是 有效防止醫(yī)?；踞t(yī)療部分向補(bǔ)充醫(yī)療部分不合理溢出的狀況，提高保險(xiǎn)資金的使用效率，降低騙保風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院不合理的治療行為，以保障自身的承保利潤(rùn)。這種專業(yè)的健康管理和政府的風(fēng)險(xiǎn)管控結(jié)合的深入合作正是 “ 湛江模式 ” 風(fēng)險(xiǎn)分配原則的重要體現(xiàn)。 三、以公私合作方式推進(jìn) 全民醫(yī)保的潛在風(fēng)險(xiǎn)公共服務(wù)的質(zhì)量取決于合同管理的質(zhì)量，公私合作方式雖然有助于改善公共服務(wù)績(jī)效，但它同時(shí)需要 “ 涉及對(duì)經(jīng)濟(jì)、效率、有效性、回應(yīng)性、責(zé)任性和平等因素進(jìn)行的復(fù)雜的平衡 ” 。 14“ 湛江模式 ” 進(jìn)行了以公私合作方式推進(jìn)全民醫(yī)保的有效探索，但 這一探索在現(xiàn)實(shí)中還存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)貫穿于公私合作的始終。（一）責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)作為市場(chǎng)化改革的一種特定方式，公私合作實(shí)際上是運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制提供公共產(chǎn)品與公共服務(wù)。在這一過程中， “ 政府對(duì)其私人和非營(yíng)利伙伴的依賴性也在不斷增加，這就意味著政府在許多情況下的成功很大程度上要依賴這些伙伴的績(jī)效質(zhì)量，而這種依賴性也引發(fā)了治理和問責(zé)性方面的嚴(yán)重問題 ”15 。就 “ 湛江模式 ” 而言，在政府主導(dǎo)下，委托具有商業(yè)性質(zhì)的營(yíng)利性機(jī)構(gòu)中國(guó)人保參與具有傳統(tǒng)福利性、公益性的醫(yī)療保障體系建設(shè)和管理服務(wù)，形成了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的公私合作伙伴關(guān)系。然 而，由于公共部門與私有部門不同的約束條件和激勵(lì)機(jī)制，公共部門的改革試圖引入市場(chǎng)機(jī)制配置資源、調(diào)整結(jié)構(gòu)，利用市場(chǎng)手段進(jìn)行產(chǎn)業(yè)化，效果都不盡如人意。 16因此，需要意識(shí)到，商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入在分散風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也對(duì)政府帶來了一定的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上，在公私合作伙伴關(guān)系發(fā)展的同時(shí)，政府的職能也發(fā)生了變化。政府生產(chǎn)物品和服務(wù)的職能在減少，對(duì)從事實(shí)際工作的代理人實(shí)施監(jiān)督的職能卻在增加。 17商業(yè)機(jī)構(gòu)在資金賠付、費(fèi)用報(bào)銷、資金使用以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行監(jiān)督等方面，會(huì)與政府職能發(fā)生沖突。因此，如何在問責(zé)制與效率之間尋求平衡，確保 公共利益，則是公私合作中必須審慎思考的問題。（二）政策軟約束風(fēng)險(xiǎn)在政府宏觀政策層面，公私合作伙伴關(guān)系面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)是由于缺乏相關(guān)政策扶持而導(dǎo)致政策軟約束風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要以非營(yíng)利性的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，營(yíng)利性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔。新醫(yī)改方案雖然為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的各類醫(yī)療保障事務(wù)提供了依據(jù)，但實(shí)際上，我國(guó)政府對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展扶持力度相對(duì)不足，商業(yè)健康保險(xiǎn)尚未在中國(guó)的醫(yī)療籌資體系中扮演其應(yīng)該扮演的補(bǔ)充性角色。 18一方面，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由于政府的管制不當(dāng)而呈現(xiàn)極大的扭曲 現(xiàn)象，集中體現(xiàn)在 “ 供方誘導(dǎo)過度需求 ” 尤其是 “ 以藥養(yǎng)醫(yī) ” 上，這給商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展帶來了極大的困擾。另一方面，由于國(guó)內(nèi)特有的社保管理體制以及商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理缺乏明晰、統(tǒng)一的政策支撐，目前商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)醫(yī)療健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的市場(chǎng)空間非常有限。（三）項(xiàng)目運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)在項(xiàng)目具體運(yùn)作層面，公私合作伙伴關(guān)系改革面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不足、監(jiān)督風(fēng)險(xiǎn)以及道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇。首先，在鮑徹爾?。?Borcherding）看來，“ 從公共選擇理論來看，競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)能有效率地生產(chǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，而任何領(lǐng)域中的壟斷都會(huì)產(chǎn)生無(wú)效率 現(xiàn)象 ”19 。在“ 湛江模式 ” 中，雖然引入了中國(guó)人保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，但在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不完全的情況下，容易造成對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的過度依賴風(fēng)險(xiǎn)而形成新的壟斷。其次，第三方付費(fèi)制度的監(jiān)督風(fēng)險(xiǎn)。目前，健康保險(xiǎn)實(shí)行的是第三方付費(fèi)制度，第三方付費(fèi)制度使得被保險(xiǎn)方?jīng)]有動(dòng)機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險(xiǎn)方因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度使用產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要一批熟悉醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理從而能夠有效運(yùn)用多元付費(fèi)方式的組合對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的專業(yè)人士。此外，醫(yī)患保三方的信息不對(duì)稱使 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供需雙方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生極為普遍，使逆向選擇難以控制。 四、基于公私合作方式 推進(jìn)全民醫(yī)保的契約治理新醫(yī)改方案已經(jīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中的公私合作伙伴關(guān)系明確為推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系完善的重要舉措。廣東也將推廣 “ 湛江醫(yī)保模式 ” ，在珠三角、粵東和粵北地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。未來醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的公私合作伙伴關(guān)系的發(fā)展還需要建立新的制度框架。（一）建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的制度框架風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)是醫(yī)療保健體系的功能。建立合理的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制度框架是減少風(fēng)險(xiǎn)，獲得資金最佳使用價(jià)值的重要制度選擇，而最優(yōu)的 風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)安排的設(shè)計(jì)取決于醫(yī)療保健體系不同目標(biāo)的相對(duì)權(quán)重 特別與公平和效率相關(guān)的目標(biāo)。 20 具體而言，一是加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接，整合基本醫(yī)療保障資源。二是出臺(tái)市場(chǎng)機(jī)制參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦管理的具體政策，明確市場(chǎng)機(jī)制參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法及有關(guān)規(guī)定。三是制定定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療管理服務(wù)協(xié)議樣本，進(jìn)一步明確定點(diǎn)醫(yī)院、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利、責(zé)任、管理服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用支付方式、違約處罰等。四是建設(shè)全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，以促進(jìn)信息的交流和業(yè)務(wù)的銜接，推進(jìn)規(guī)范化管理。通過建 立這些激勵(lì)與約束機(jī)制，明確規(guī)定委托人與代理人的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，建立利益導(dǎo)向機(jī)制，降低風(fēng)險(xiǎn)。（二）完善委托代理中的監(jiān)督機(jī)制 PPPs 模式中多元合作參與主體必然導(dǎo)致多方權(quán)利主體之間的利益沖突和角逐，要有效遏制公共物品供給中代理人的投機(jī)行為傾向，必須完善監(jiān)督機(jī)制。在城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設(shè)中引入 PPPs 模式，就要建立多元主體的監(jiān)督體系，在各參與主體之間形成一種激勵(lì)和制約機(jī)制。在 “ 湛江模式 ” 中，形成了政府部門、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、參保人員等多元主體共同參與、相互監(jiān)督的制約激勵(lì)機(jī)制。未來需要進(jìn)一步鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮其專業(yè) 化的風(fēng)險(xiǎn)控制和資金管理優(yōu)勢(shì)，在開展新醫(yī)改經(jīng)辦服務(wù)的同時(shí)參與新醫(yī)改基金管理，形成相互監(jiān)督制約的運(yùn)作機(jī)制，在維護(hù)基金安全的同時(shí)實(shí)現(xiàn)基金保值增值。這既是城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度能否公平、公正運(yùn)行的基本保障，也是促進(jìn)公共服務(wù)均等化的基本保障。（三）培育有競(jìng)爭(zhēng)力的市場(chǎng)世界各國(guó)醫(yī)療體制改革的核心是促使醫(yī)保機(jī)構(gòu)（無(wú)論是公費(fèi)醫(yī)療付費(fèi)者、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司）推進(jìn)付費(fèi)方式的改革，改善醫(yī)藥服務(wù)的成本效益比（即性價(jià)比）。 21因此，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) “ 走向有管理的競(jìng)爭(zhēng) ” 是我國(guó)醫(yī)療保障體制的發(fā)展方向?？茽柲蚊鞔_將 競(jìng)爭(zhēng)性原則列為公共衛(wèi)生部門的理想特征和改革的價(jià)值取向，并指出： “ 不應(yīng)該存在國(guó)家所有和控制的壟斷，允許在不同所有制形式和協(xié)調(diào)機(jī)制之間存在競(jìng)爭(zhēng) ”22 。鑒于此，一方面，需要探索多元付費(fèi)方式推動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)改革，可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按疾病種類付費(fèi)與總額預(yù)算控制相結(jié)合的方式，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方施加有效的約束和控制，終結(jié) “ 以藥養(yǎng)醫(yī) ” 體制。另一方面，在公共籌資的基礎(chǔ)上整合現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦資源，吸收有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)展開平等競(jìng)爭(zhēng)，支持和鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在基本的醫(yī)療保障基礎(chǔ)上拓展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保證衛(wèi)生服務(wù)的 公平性和效率的提高。 總之，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域引入公私合作模式可以通過商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展增補(bǔ)型醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步分?jǐn)偯癖娽t(yī)藥費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，形成有效的第三方購(gòu)買機(jī)制。而其成功的關(guān)鍵因素在于建立基于利益共享與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)基礎(chǔ)上的伙伴關(guān)系。因此，需要明確公私部門的責(zé)任，防范其潛在的風(fēng)險(xiǎn)，這既是以公私合作方式推進(jìn)全民醫(yī)保的重大挑戰(zhàn)，也是醫(yī)療領(lǐng)域公共治理的重大變革，對(duì)推動(dòng)公共財(cái)政的轉(zhuǎn)型與政府在衛(wèi)生籌資責(zé)任上的回歸具有重大意義。 1劉軍民 .關(guān)于政府購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)改革的評(píng)析 J.華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)：人文社會(huì)科學(xué)版， 2008， 47（ 1）： 3542. 2BELLIER M， ZHOU Y.Private Participation in Infrastructure in ChinaR.World Bank Working 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