風(fēng)濕性疾病常見藥物治療.ppt

風(fēng)濕性疾病常見藥物治療,麗水市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科丁振華,概念病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查治療目的與原則藥物治療,一、概念,泛指影響骨、關(guān)節(jié)、肌肉及其周圍軟組織（肌肉、滑膜、肌腱、筋膜等）的一組疾病，以內(nèi)科治療為主。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)系統(tǒng)性硬化癥(SSc)強直性脊柱炎(AS),常見風(fēng)濕性疾病,二、病因,感染因素：細菌、病毒等病原微生物感染人體，與人體的免疫系統(tǒng)發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。遺傳因素：主要和易感基因有關(guān)。比如強直性脊柱炎與HLA-B27有關(guān)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與HLA-DR4有關(guān)。免疫因素：人體的免疫系統(tǒng)發(fā)生免疫紊亂，識別自我和非自我的功能發(fā)生錯誤。,三、發(fā)病機制,由于獲得性免疫系統(tǒng)攻擊自身器官，導(dǎo)致組織器官處于一個炎癥、損傷以及解剖結(jié)構(gòu)改變并陷入不斷放大的惡性循環(huán)。該類疾病常有自身抗體產(chǎn)生、免疫球蛋白升高和血沉(ESR)加快，病變組織中有纖維樣壞死和血管炎免疫復(fù)合物沉淀等。,四、臨床表現(xiàn),不規(guī)則發(fā)熱、疼痛、僵硬、腫脹、活動受限、無力和疲勞等。,五、實驗室檢查,一般檢查：血常規(guī)、肝功能特異性檢查：自身抗體檢測、關(guān)節(jié)液分析、滑膜活檢與滑膜病理學(xué)檢查等。,ANA檢測：間接免疫熒光法，多次反復(fù)檢查，累計陽性率接近100%。RF檢測：IgM、IgG、IgA型，臨床上主要檢測IgM型RF,有助于診斷，但非特異性指標(biāo)。其他自身抗體檢測：抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）、葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶、抗磷脂抗體（APL）、鐵蛋白等。,自身抗體檢測,六、治療目的與原則,目的改善疾病預(yù)后，保持關(guān)節(jié)、臟器功能，解除有關(guān)癥狀。原則早期：早期診斷、早期治療聯(lián)合：幾種藥物同時服用規(guī)范：正規(guī)醫(yī)院定期復(fù)診，按時服藥，結(jié)合功能訓(xùn)練長程：慢性疾病，治療周期長,七、藥物治療,非甾體抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX-2抑制劑、選擇性抑制劑改良病程抗風(fēng)濕藥：柳氮磺胺吡啶、羥氯喹免疫抑制劑：甲氨喋呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、來氟米特糖皮質(zhì)激素:氫化可的松、潑尼松、地塞米松中藥制劑：雷公藤、青藤堿,（一）非甾體抗炎藥,作用機制：抑制花生四烯酸代謝，減少局部組織前列腺素的。特點：具有抗炎、止痛、退熱作用，對RA療效肯定。分類：傳統(tǒng)的NSAIDs（雙氯酚酸）傾向性COX-2抑制藥（美洛昔康）選擇性COX-2抑制藥（塞來昔布）,NSAIDs常見的不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)：上腹部不適、惡心、嘔吐、胃十二指腸潰瘍、出血甚至穿孔皮膚反應(yīng)：皮疹、蕁麻疹、剝脫性皮炎、光敏等，以舒林酸、萘普生、吡羅昔康為多見肝損害：輕者表現(xiàn)為氨基轉(zhuǎn)移酶升高，嚴(yán)重的可發(fā)生肝細胞變性壞死腎損害：急性腎衰竭、腎病綜合征、腎乳頭壞死、水腫、高血鉀和（或）低血鈉等,（二）改變病程的抗風(fēng)濕藥,氯喹/羥氯喹作用機理：改變細胞酸性微環(huán)境，干擾細胞功能，抑制淋巴細胞功能，抑制磷酸二酯酶A2等酶活性。給藥方法：氯喹250mg/d，羥氯喹200-400mg/d臨床應(yīng)用：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚關(guān)節(jié)損害不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，視網(wǎng)膜病變，心律失常，頭暈，皮膚色素沉著,柳氮磺胺吡啶作用機理：抗菌作用，抗炎作用、免疫抑制作用給藥方法：0.25g-2/d起始，每周增加0.5g，至2-3g/d臨床應(yīng)用：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，過敏，男性不育，血液系統(tǒng)異常,（三）免疫抑制劑,甲氨喋呤作用機理：通過干擾四氫葉酸合成，抑制胸腺嘧啶和嘌呤形成，進而干擾DNA及RNA合成，導(dǎo)致細胞內(nèi)腺苷堆積。促進活化T細胞凋亡；促進合成IL-1受體拮抗劑；抑制TNF、IL-1等炎性細胞因子分泌；減少金屬蛋白酶，控制滑膜炎癥給藥方法：7.5-20mg/周臨床應(yīng)用：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，肝臟毒性，急性間質(zhì)性肺炎，間質(zhì)纖維化，血液系統(tǒng)異常,硫唑嘌呤作用機理：嘌呤類似物，可抑制腺嘌呤和鳥嘌呤的合成，最終影響DNA的合成給藥方法：1-3mg/kg.d(50-150mg/d)臨床應(yīng)用：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥、皮肌炎、血管炎不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，肝功能異常，骨髓抑制,來氟米特作用機理：主要抑制合成嘧啶的二氫乳酸脫氫酶的活性，從而使活化淋巴細胞的生長受抑給藥方法：10-20mg/d臨床應(yīng)用：主要用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不良反應(yīng)：皮疹、瘙癢、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高、白細胞減少,環(huán)磷酰胺作用機理：鹽酸氮芥類烷化劑，與細胞內(nèi)功能集團發(fā)生烷化，與DNA交聯(lián)影響其結(jié)構(gòu)功能，致細胞凋亡?？捎绊戵w液和細胞免疫，對B淋巴細胞介導(dǎo)的體液免疫抑制尤為明顯給藥方法：先750-1000mg/平方，后400-500mg/平方臨床應(yīng)用：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腎臟損害，血管炎，系統(tǒng)性硬化伴肺部病變不良反應(yīng)：骨髓抑制，泌尿系統(tǒng)毒性，性腺毒性，胃腸道反應(yīng)，感染，脫發(fā),（四）糖皮質(zhì)激素,作用機制：抑制炎癥反應(yīng)抑制免疫反應(yīng)。特點：強而快速的抗炎抗免疫作用分類：短效(可的松、氫化可的松)、中效（潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍）長效(地塞米松、倍他米松)選用原則：長期使用宜選中效長效的對HPA影響大，只能短期使用。,用法用量急性期：一日三次，然后盡可能改為每日一次1日劑量服用，或隔日一次2日劑量合并使用小劑量：強的松7.5mg/d/1次以下中劑量：強的松7.5mg/d/1-30mg/d/1大劑量：強的松大于30mg/d/1沖擊療法:甲基強的松龍1g/d/1，ivgtt,連用3天維持治療量：強的松10mg/d/1以下不良反應(yīng)感染、高血壓、高血糖癥、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神異常、消化性潰瘍、水鈉潴留低鉀等,（六）中藥制劑,雷公藤總苷作用機理：抗炎及免疫抑制雙重作用給藥方法：30-60mg/d，飯后服用，每日3次臨床應(yīng)用：風(fēng)濕免疫病、哮喘及腎臟疾病不良反應(yīng)：性腺抑制，導(dǎo)致男性不育，女性