（參考課件）診斷學(xué)概要第一節(jié)_常見癥狀.ppt

第二章診斷學(xué)基礎(chǔ)知識,第一篇診斷學(xué)概要,黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群,診斷方法,1.掌握癥狀和體征symptomsandsigns發(fā)熱、頭痛、咳嗽、嘔血、惡心、水腫等病史采集obtainmedicalhistory問診體格檢查physicalexamination視、觸、叩、聽、嗅診2.實驗室檢查laboratoryexamination血液、尿液、糞便等3.輔助檢查assistantexamination/影像學(xué)檢查心電圖、超聲波、X線、同位素、CT、MRI、內(nèi)窺鏡等,怎樣掌握？,癥狀和體征,癥狀：患者主觀感受到的不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)表現(xiàn)。帶有主觀性。但它是病史的重要組成部分，研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變，對作出初步診斷或印象可發(fā)揮重要作用。體征：醫(yī)生通過客觀檢查到的患者身體方面的異常改變。是客觀存在的。它在臨床診斷過程中發(fā)揮主導(dǎo)作用。異常表現(xiàn)-陽性體征；如心臟雜音，觸及包塊正常表現(xiàn)-陰性體征如：腹軟，無壓痛癥狀和體征的關(guān)系：廣義的癥狀也包括體征。,第一節(jié)常見癥狀,一、發(fā)熱二、頭痛三、咳嗽和咳痰四、咯血五、胸痛六、呼吸困難七、心悸八、水腫九、惡心嘔吐十、腹痛十一、嘔血與便血十二、腹瀉十三、便秘十四、黃疸,正常體溫及測量部位口溫:36.3-37.2;腋溫:比口溫略低0.2-0.4,一般為36-37;肛溫:比口溫略高0.3-0.5,一般為36.5-37.7.影響因素:個體差異年齡時間環(huán)境活動狀況,進餐情況生理變化,一、發(fā)熱(fever),（一）、發(fā)熱定義,致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞本身功能紊亂等原因，致產(chǎn)熱過程增加，散熱不能相應(yīng)增加或散熱減少。體溫超過正常范圍即口腔溫度高于37.3，或直腸溫度高于37.7，或一日內(nèi)體溫變異超出1時即稱為發(fā)熱。（二）常見病因：1、感染性發(fā)熱（最常見）2、非感染性發(fā)熱,臨床上發(fā)熱的病因分：感染性（多見）、非感染性,感染性：各種病原體（如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等）引起的感染（不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性）均可出現(xiàn)發(fā)熱。非感染性：如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷，心肌梗死、肢體壞死，癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)；風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病；甲狀腺功能亢進、重度脫水；廣泛性皮炎、魚鱗癬及慢性心力衰竭；中暑，重度安眠藥中毒，腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等等可引起發(fā)熱。,（三）、臨床表現(xiàn),發(fā)熱分度低熱：37.3-38；中等度熱：38-39；高熱：39-41；超高熱：41以上。發(fā)熱過程1.體溫上升期：疲乏、無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、寒戰(zhàn)、畏寒。有兩種上升方式：驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達39-40以上，常伴寒戰(zhàn)。緩升型：體溫于數(shù)日內(nèi)緩慢上升達高峰。,2.高熱持續(xù)期：1）、組織代謝增強需氧量增加呼吸心率加快2）、頭痛、中樞神經(jīng)功能紊亂意識不清、昏迷3）、消化功能失調(diào)食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、便秘4）、身體消耗大倦怠無力、肌肉酸痛、周身不適5）、腎血流量減少、呼吸頻率增加口干、尿少、尿黃3.體溫下降期：驟降：體溫于數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常，伴有大汗,有時體溫可低于正常緩降：體溫于數(shù)天內(nèi)降至正常。,（四）、熱型及臨床意義,在臨床上，按常規(guī)方法測量發(fā)熱病人的體溫，并標記在體溫單上所形成的不同形狀的體溫曲線，稱為熱型。不同病因，熱型也不同。常見的熱型有以下六種：稽留熱弛張熱間歇熱回歸熱波狀熱不規(guī)則熱,稽留熱a：體溫維持在39-400C左右，數(shù)天或數(shù)周；b：24小時波動范圍不超過10C；臨床意義：傷寒、大葉性肺炎,弛張熱（remittentfever）：a：體溫在390C以上；b：24小時溫差達20C以上；c：體溫最低時仍高于正常；d：見于敗血癥，風(fēng)濕熱，化膿性疾病。,間歇熱（intermittentfever）：a:高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作；b:體溫波動可達數(shù)度（間歇周期：數(shù)小時或數(shù)天）；c:見于瘧疾、急性腎盂腎炎。,回歸熱（recurrentfever):a:體溫急劇上升至390C以上,數(shù)天后下降至正常;b:高熱期與無熱期各持續(xù)若干天;c:見于回歸熱、何杰金?。馨土觯?波狀熱（undulantfever）：a:體溫逐漸上升到390C以上，數(shù)天后又下降至一定程度，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)；b:見于布魯菌病,不規(guī)則熱（irregulerfever）：a:發(fā)熱無一定規(guī)律b:見于結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱。,二、頭痛,概念：指額、頂顳及枕部的疼痛。,急性頭痛是指發(fā)生在眉弓以上至枕部范圍內(nèi)的各種突然發(fā)生的嚴重頭痛。頭痛是諸多疾病的常見癥狀，也是急診患者的緊急主訴。（人群中有10%20%的頭痛為主訴）。,急性頭痛（Acuteneadant）,大多頭痛是由于頭顱的疼痛感受器受到某種物理或化學(xué)性致病因素刺激而產(chǎn)生痛覺，但精神抑郁癥患者的頭痛則屬上述例外，它屬于患者本身的主觀體驗。,（一）常見病因,1.顱腦疾病：感染、腦血管病、占位、外傷2.顱外病變：顱骨疾患、神經(jīng)痛、五官科疾病3.全身性疾病：感染、中毒、中暑、貧血、腦病、低血糖4.神經(jīng)癥：神經(jīng)衰弱癥、癔癥,急性起病伴發(fā)熱-感染性急性頭痛伴意識障礙-腦血管?。ǔ鲅⒐Ｋ溃┞猿掷m(xù)性頭痛多見于神經(jīng)官能癥。進行性頭痛，伴顱壓增高-間歇性頭痛見于偏頭疼、叢集性頭痛，癲癇、高血壓等。,（二）臨床表現(xiàn)1.發(fā)病情況,2.頭痛的部位與病變的相關(guān)性：痛位局限于體表顱外病變；痛彌散、深層顱內(nèi)病變；痛位于額、顳頂部幕上病變；痛位于枕后、耳后、上頸部、前額部幕下病變。感染性頭痛全頭部痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血伴頸部痛。,3.頭痛的性質(zhì)與病變的相關(guān)性：炸裂樣頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血；脹痛、跳痛、搏動痛偏頭痛；陣發(fā)電擊樣、刺痛樣、火灼樣痛神經(jīng)痛；,4.頭痛持續(xù)的時間與病變的相關(guān)性：清晨頭痛腦腫瘤。夜間頭痛叢集性頭痛。數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘頭部痛交叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛。數(shù)小時、數(shù)天的頭痛偏頭痛。數(shù)年的頭痛精神性頭痛。,平臥時頭痛減輕；直立時則加重：見于低顱壓性頭痛。按摩頸肌頭痛減輕：見于頸肌痙攣性頭痛。頸部活動是頭痛加劇頸部肌肉炎癥。,5.加重減輕或激發(fā)頭痛的因素,5.影響頭痛的若干因素與判斷頭痛病因的相關(guān)性：咳嗽、用力、大笑、抬頭時頭痛加?。阂娪诟哐獕盒灶^痛、血管性頭痛、院內(nèi)感染性頭痛、顱高壓性頭痛、腦腫瘤頭痛。,一、概念二、病因三、發(fā)生機制四、臨床表現(xiàn),三、咳嗽與咳痰,（一）、定義咳嗽是一種保護性反射動作，借此可將呼吸道內(nèi)的分泌物或異物排出體外，若長時間或頻繁而劇烈的咳嗽，則可影響工作和休息，消耗體力，增加心肺負擔(dān)，屬病理現(xiàn)象?？忍凳墙柚人詣幼鲗⒑粑阑蚍尾康牟±硇苑置谖锱懦隹谇煌獾默F(xiàn)象?？人远鵁o痰稱為干性咳嗽，咳嗽伴有排痰稱為濕性咳嗽。,病因,1、咽喉疾?。阂娪诩毙院吐匝恃?、喉炎、喉癌等2、氣管、支氣管疾?。阂娪诩毙院吐灾夤苎?、支氣管哮喘、支氣管擴張、支氣管肺癌、氣管或支氣管異物等。3、肺部疾?。阂娪诜窝?、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、塵肺等。4、胸膜疾?。阂娪谛啬ぱ?、氣胸。5、心血管疾?。阂娪谧笮墓δ懿蝗鸬姆斡傺⑿陌?、肺動脈栓塞等。6、中樞神經(jīng)因素：見于習(xí)慣性咳嗽、癔病、腦炎等,（三）、發(fā)生機制,來自呼吸道黏膜的刺激，經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)到延髓咳嗽中樞，再由傳出纖維經(jīng)神經(jīng)將沖動傳至呼吸肌，引起咳嗽運動。,（四）【臨床表現(xiàn)】,1.、咳嗽性質(zhì),（1）.干性咳嗽（干咳）有咳嗽而無痰或痰量很少。常見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、喉及肺結(jié)核、二尖瓣狹窄和原發(fā)性肺動脈高壓等。,31,（2）.濕性咳嗽咳嗽伴有咳痰稱濕性咳嗽。常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺及肺結(jié)核發(fā)生空洞時。,2、咳嗽出現(xiàn)的時間與規(guī)律,（1）.突然出現(xiàn)的咳嗽常見于吸入剌激性氣體引起的急性咽喉炎、百日咳、氣管及支氣管內(nèi)異物、氣管或支氣管分叉部受淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤或主動脈瘤壓迫刺激等。,（2）.長期慢性咳嗽多見于慢性咳嗽道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺囊腫、肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、隱源性致纖維化性肺泡炎等。,（3）.體位改變引發(fā)咳嗽清晨（起床或晚間體位變動時，咳嗽加劇并有咳痰。見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及有空洞的肺結(jié)核。（4）.夜間咳嗽加重多見于左心衰竭及肺結(jié)核患者。與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。,（5）.發(fā)作性咳嗽少數(shù)支氣管哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽，在嗅到異味時或在夜間易發(fā)作，可無明顯的呼吸困難，稱為咳嗽變異性哮喘。,3、咳嗽的音色,（(1).咳嗽聲音嘶啞由于聲帶發(fā)炎或腫瘤侵潤，見于急性喉炎、喉結(jié)核和喉癌。由于喉返神經(jīng)麻痹，見于支氣管肺癌等。（2）.犬吠樣咳嗽-百日咳由于會厭、喉頭疾病或氣管受壓。,（3）.咳嗽聲低微見于聲帶麻痹或極度衰弱的患者。（4）.金屬音調(diào)的咳嗽由于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌等直接壓迫氣管所致。氣管受壓可出現(xiàn)吸氣性喉鳴音。,（5）.陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回音（蟬鳴音），又稱雞鳴樣咳嗽。見于百日咳、會厭、喉頭疾病或氣管受壓。,4、痰的性質(zhì)和痰量,（1）.痰的性質(zhì)痰可分為：粘液性痰呈灰白色或無色粘稠而透明。膿性痰呈粘稠黃色或黃綠色。,粘液膿性痰則介于上述二者之間，有粘液，有膿液，呈黃白色而富有粘性。漿液性痰呈稀薄透明而帶有泡沫狀。血性痰為痰中帶血絲、血塊或全血。漿液血性痰為血性的漿液痰。,血性痰-粘液膿性痰中有血塊,一些特殊性質(zhì)的痰有助于診斷,黃色膿性痰呼吸道化膿性炎癥。,43,鐵銹色痰肺炎球菌肺炎。淡綠色痰呼吸道綠膿桿菌感染。爛桃樣痰肺吸蟲。棕褐色（果醬樣）痰阿米巴肺膿瘍。棕紅色（磚紅色）粘稠膠凍樣痰克雷白桿肺炎。粉紅色粘稠乳狀痰金黃色葡萄球菌肺炎。,粉紅色泡沫樣痰急性肺水腫。臭膿痰厭氧菌引起的肺膿瘍。痰白粘稠、牽拉成絲難以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染。大量稀薄漿液性痰中含有粉皮樣物，提示肺包蟲囊腫破裂。每日能咳出數(shù)百甚至上千毫升泡沫樣痰者，考慮彌漫性肺泡癌。,2.痰量急性呼吸道炎癥時痰量少。支氣管擴張、有空洞的肺結(jié)核及肺膿瘍的痰量多每日多達數(shù)百毫升。3.痰的氣味一般新鮮痰無臭味，放置久了可有臭味。肺組織壞死則有臭味，如肺膿瘍及支氣管擴張。,痰的分層現(xiàn)象上層為泡沫粘液樣，中層為漿液性或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì)（膿性物）。不算上層泡沫，則為二層。見于支氣管擴張的感染期及肺膿瘍的膿瘍破潰期。,指喉部及喉以下的呼吸道(氣管、支氣管或肺組織任何部位病變）出血，經(jīng)咳嗽由口腔排出者，咯血量多少不一，一般呈鮮紅色。,四、咯血,按出血量分為：小量咯血500ml/日，100300ml/次,（一）咯血病因,呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)常見，肺結(jié)核。（1）支氣管疾?。褐夤軘U張、支氣管肺癌、慢性支氣管炎（2）肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺癌（3）心血管疾?。盒呐K病,（二）咯血臨床表現(xiàn),（1）年齡和生活習(xí)慣：1、青壯年咯血：多見于肺結(jié)核、支擴、風(fēng)濕性心臟病。2、40歲以上；長期大量吸煙史；咯血；金屬樣咳嗽聲肺癌3、生吃螃蟹、蝲蛄史肺吸蟲?。?）血樣的顏色：1、咯鮮血：肺結(jié)核、支氣管擴張2、咯紅色膠凍樣血痰：肺炎桿菌性肺炎3、咯鐵銹色痰：肺炎球菌性肺炎4、暗紅色血痰：二尖瓣狹窄導(dǎo)致的肺淤血（4）全身情況1、全身狀況差，長期咯血，體重減輕：肺結(jié)核、肺癌2、狀況良好，反復(fù)咯血：支氣管擴張,五胸痛,概念及發(fā)病機制,胸痛主要由胸部疾病所引起，少數(shù)由其他部位的病變所致。,發(fā)病機制,各種病理因素,刺激,肋間神經(jīng),膈神經(jīng),交感神經(jīng),迷走神經(jīng),痛覺沖動,痛覺中樞,胸痛,缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死。,（一）病因,1.胸壁胸廓疾?。阂娪谲浗M織損傷或炎癥；骨骼疾??；肋間神經(jīng)疾病。2.呼吸系統(tǒng)疾?。阂娪谛啬ぜ膊?；肺部疾病。3.循環(huán)系統(tǒng)疾?。阂娪谛慕g痛；急性心肌梗死；主動脈瓣狹窄；心肌炎等。4.縱隔疾?。阂娪诳v隔腫瘤；縱隔炎等。5.食管疾?。阂娪谑彻苎祝皇彻馨?。6.腹部疾?。阂娪陔跸履撃[；肝膿腫；脾破裂等。,（二）臨床表現(xiàn),胸痛的部位：胸痛的性質(zhì)：胸痛的程度：胸痛持續(xù)時間：影響胸痛的因素：胸痛的放射：,決定因素,鑒別作用,你哪里痛？是什么樣的痛？痛得厲害不厲害？每次疼痛有多長時間？什么時候發(fā)作的；痛的時候會有什么變化嗎？還會影響到其他什么地方嗎？,1.發(fā)病年齡,青壯年胸痛-結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病中年人（40歲以上）胸痛：注意心絞痛、心肌梗死、支氣管肺癌,locationofchestpain2.胸痛的部位,心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)的劇烈胸痛,QualityofChestPain3.胸痛的性質(zhì),心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動脈瘤：侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或錐痛食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感帶狀皰疹：呈刀割樣、燒灼樣劇痛,4.疼痛持續(xù)時間,陣發(fā)性疼痛-平滑肌痙攣或血管狹窄缺血持續(xù)性疼痛-炎癥、腫瘤、栓塞、梗死心絞痛-持續(xù)時間短，35分鐘。急性心肌梗死-疼痛持續(xù)時間長，達幾小時、幾天。,Associatedfeatures5.影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇,伴隨癥狀,1、胸痛伴吞咽困難：見于食管炎、食管癌等。2、胸痛伴咳嗽或咯血：見于肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。3、胸痛伴呼吸困難：見于自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液、大葉性肺炎等。4、胸痛伴休克：見于急性心肌梗死等。,定義：患者感到空氣不足、呼吸費力；客觀表現(xiàn)呼吸活動用力，重者鼻翼煽動、張口聳肩，呼吸輔助肌參與活動，出現(xiàn)紫紺，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。,六、呼吸困難,（二）、常見原因與類型1.呼吸系統(tǒng)疾病最主要原因1、呼吸道阻塞：喉頭水腫、氣管異物、腫瘤2、肺部疾?。悍嗡[、肺梗死3、胸廓與胸膜疾病：胸廓變形、胸腔積液、氣胸4、呼吸機功能障礙：重癥肌無力2.心血管系統(tǒng)疾病左心功能不全、右心衰3.中毒性（酸中毒、CO中毒、尿毒癥，嗎啡中毒等）4.神經(jīng)精神性：顱腦疾病、癔癥5.血液?。贺氀?、高鐵、硫化HB血癥。,胸片,正常,左側(cè)胸腔積液,右側(cè)氣胸,三、臨床表現(xiàn),1、肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難：表現(xiàn)為“三凹癥”；干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。見于大呼吸道狹窄和梗塞。（2）呼氣性呼吸困難：呼氣費力，時間延長；伴有呼氣性哮鳴音；見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。（3）混合性呼吸困難：吸氣和呼氣均費力；頻率加快，呼吸變淺。見于大面積肺部病變、大量胸腔積液等。,吸氣性呼吸困難,見于炎癥、腫瘤、異物等原因引起的喉、氣管、大支氣管等大氣道的狹窄和梗阻,吸氣性呼吸困難,特點：吸氣相困難典型：三凹征threedepressionsign,胸骨上窩,鎖骨上窩,肋間隙,2.呼氣性呼吸困難,小支氣管狹窄阻塞和肺泡彈性減弱常見于哮喘、慢支、阻塞性肺氣腫特點：呼氣相困難，常伴哮鳴音,3.混合性呼吸困難,特點：吸氣與呼氣均感費力原因：廣泛性肺部病變常見于：嚴重的肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、大量胸水或氣胸等,2、心源性呼吸困難：主要由心力衰竭引起特點：勞力性呼吸困難勞累時發(fā)生或加重，休息時緩解或減輕，平臥時加重，坐位時減輕，重者取強迫端坐位（端坐呼吸）。夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰時，常于夜間熟睡時發(fā)生呼吸困難；重度呼吸困難，明顯發(fā)紺，躁動不安，大汗淋漓，心率加快，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺哮鳴音及中小水泡音。即“心源性哮喘”,3、中毒性呼吸困難酸中毒大呼吸：呼吸深而規(guī)則，可伴有鼾聲。急性感染：呼吸加快藥物中毒：呼吸緩慢、不規(guī)則潮式呼吸、比奧呼吸（臨終前）4、神經(jīng)精神性呼吸困難：顱腦疾病：深而慢癔?。簻\而快，口周、肢體麻木神經(jīng)官能癥：嘆氣樣呼吸5、血源性呼吸困難：嚴重貧血、高鐵血紅蛋白血癥：呼吸淺、心率快。,怎樣鑒別肺源性與心源性呼吸困難？,思考題,一、定義：心悸是一種自覺心臟跳動不適或心慌感。常伴有心前區(qū)不適。身體評估可發(fā)現(xiàn)心率增快、減慢、或心律失常、也可完全正常。,七、心悸,二、病因,1、心臟搏動增強：可為生理性或病理性。生理性：1）劇烈運動、緊張、激動2）大量飲酒、濃茶3）服用藥物病理性：1）各種心室肥大2）高熱、甲亢2、心律失常：任何原因?qū)е碌男穆?、心律的變化都可引起心悸，尤以突然發(fā)生者為甚。包括：心動過速、心動過緩、心律不齊。3、神經(jīng)官能癥：主要由于自主神經(jīng)功能紊亂引起，心臟本身并無實質(zhì)性病變。多見于年輕女性,三、臨床表現(xiàn),心悸自身的表現(xiàn)是患者感覺心跳或心慌。不同病因所致的心悸，均有其原發(fā)病的表現(xiàn)。如心律失常者常有頭暈、暈厥等表現(xiàn)；由器質(zhì)性心臟病引起者常有呼吸困難等。,定義:過多的液體在組織間隙或體腔中積聚.發(fā)生于體腔內(nèi)稱為積水。水腫可分為全身性（常為凹陷性）和局部性；一般情況下不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫。全身性：液體在組織間隙彌漫分布；局限性：液體積聚在局部組織間隙；,水腫,維持體液平衡的因素（1）毛細血管內(nèi)靜水壓；（2）血漿膠體滲透壓；（3）組織壓；（4）組織液的膠體滲透壓。產(chǎn)生水腫的主要因素：血管內(nèi)外液體交換失衡-組織液的生成大于回吸收體內(nèi)外液體交換失衡-鈉、水潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥,（一）發(fā)生機制,全身性水腫:1、心源性水腫：見于右心衰。特點：a.首先出現(xiàn)身體下垂部位，顏面一般不腫;b.水腫為對稱性,凹陷性;,（二）臨床表現(xiàn),2、腎源性水腫：見于各型腎炎和腎病。特點：a.疾病早期晨起有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫；b.伴有尿改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。,心源性與腎源性水腫的鑒別,鑒別點腎源性水腫心源性水腫開始部位眼瞼、顏面開始而從足部開始、向延及全身上延及全身發(fā)展速度發(fā)展迅速發(fā)展較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動性大較堅實，移動性小伴隨癥狀伴有其他腎病病癥伴有心功能不全癥,3、肝源性水腫：見于肝硬化特點：a.水腫發(fā)生較緩慢；b.常先出現(xiàn)于踝部，逐漸向上蔓延，頭、面部及上肢常無水腫；c.肝硬化失代償，最突出表現(xiàn)為腹水。,4、營養(yǎng)不良性水腫:見于慢性消耗性疾病、胃腸吸收功能不良、重度燒傷等所致低蛋白血癥。特點：a.水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)；b.水腫從足部開始逐步蔓延全身。5、其他原因性水腫：a.黏液性水腫b.經(jīng)前期緊張綜合征c.藥物性水腫d.特發(fā)性水腫,局部性水腫:1.局部靜脈回流受阻：如上腔靜脈阻塞綜合征特點：1）、頭面部、頸部、兩上肢及胸部水腫2）、伴有頸靜脈怒張2.淋巴回流受阻：如絲蟲病特點：1）、雙下肢象皮腫，皮膚粗糙，增厚。3.血管神經(jīng)性水腫：蒼白色，硬有彈性，無疼痛，多發(fā)面部、唇。4.毛細血管通透性增加：炎癥，創(chuàng)傷，過敏等,一、定義：惡心：一種感到上腹部不適，有欲將內(nèi)容物嘔吐出來的主觀感受，多伴有流涎與反復(fù)的吞嘔動作。嘔吐：是胃內(nèi)容物或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔急速排除體外的現(xiàn)象。干嘔：有嘔吐動作無胃內(nèi)容物。嘔吐是一種復(fù)雜的反射過程。分三個階段：惡心、干嘔、嘔吐。,九惡心與嘔吐,二、病因,（一）反射性嘔吐：特點：有惡心先兆，吐后不感輕松，干嘔。見于：消化、循環(huán)、泌尿等系統(tǒng)疾病（二）中樞性嘔吐：特點：無惡心先兆，呈噴射狀，見于：1、顱內(nèi)壓增高2、藥物或化學(xué)毒物3、癌癥化療,十、腹痛,是臨床極其常見的癥狀之一，也是促使病人就診的主要原因。腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,病因復(fù)雜,引起腹痛機制各異,進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查（包括化驗檢查與器械檢查）,聯(lián)系病理生理改變,認真了解病史,作出正確的診斷,綜合分析,腎臟：病變壓痛區(qū),輸尿管：病變壓痛區(qū),附件：病變壓痛區(qū),一、發(fā)病機制,腹部的神經(jīng)分布脊神經(jīng)：分布于腹壁及腹膜壁層，對刺激反應(yīng)敏銳，傳導(dǎo)快，能準確地指示病變部位，是一種銳痛的感覺.內(nèi)臟神經(jīng)：分布于腹腔內(nèi)器官及臟層腹膜，對刺激反應(yīng)和定位作用不如脊神經(jīng)敏感，多為鈍痛，可伴焦急和不安等感覺.,胃：病變壓痛區(qū),肝、膽：病變壓痛區(qū),盲腸、闌尾:病變壓痛區(qū),三種機制,一）內(nèi)臟性腹痛：腹腔內(nèi)器官受刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。特點：疼痛部位不明確感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛常伴惡心嘔吐、出汗等自主神經(jīng)興奮癥狀二）軀體性腹痛：來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。,特點：定位準確程度劇烈而持續(xù)可有局部腹肌強直疼痛可因咳嗽、體位變化而加重三）牽涉痛：腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表特點：疼痛劇烈、部位明確、局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏。,臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制如:闌尾炎,早期疼痛在臍周，常有惡心嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛,疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥氏點（McBurneypoint）,程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。,持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，,當炎癥進一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，,二、臨床表現(xiàn)及意義,急性腹痛：具有起病急、病情重、變化快的特點。常見于一）腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、腹膜炎；特點：腹痛伴發(fā)熱、惡寒或寒戰(zhàn)疼痛部位與罹患器官有關(guān)二）空腔臟器阻塞或擴張：腸梗阻、膽道蛔蟲癥、膽結(jié)石、泌尿系結(jié)石特點：發(fā)病急驟、常為陣發(fā)性與絞痛性，伴惡心、嘔吐,三）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：疼痛急劇，常伴休克、內(nèi)出血及進行性貧血；四）腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起特點：疼痛定位明顯，可有牽涉痛多持續(xù)性銳痛常因加壓、改變體位、咳嗽或噴嚏而加劇病變部位壓痛、反跳痛與肌緊張；腸鳴音消失,慢性腹痛：多見于起病緩慢，病程長，或于急性起病后轉(zhuǎn)變?yōu)檫w延性的一類疾病。一）腹腔臟器的慢性炎癥（主要原因）1、慢性胃炎：上腹痛無規(guī)律性，伴食欲下降、惡心、噯氣等，服堿性藥物效果不顯著；2、慢性肝炎、膽系感染：右上腹鈍痛或隱痛；3、慢性胰腺炎：反復(fù)發(fā)作的上腹隱痛，放射到腰部、前胸、肩胛等處，與進食有關(guān)；二）空腔臟器張力變化：胃腸痙攣或胃腸膽道運動障礙,三）胃十二指腸潰瘍特點：慢性、周期性、節(jié)律性，伴噯氣、泛酸，病程長，進食或服用堿性藥物可使疼痛緩解四）臟器包膜的牽張或腹膜粘連：肝淤血、肝炎、腸粘連，多為脹痛或鈍痛；五）腫瘤：腹腔器官腫瘤壓迫或浸潤感覺神經(jīng)引起，多呈難以忍受的鈍痛；六）胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)官能癥、結(jié)腸激惹綜合癥,絞痛的鑒別診斷,腸絞痛多位于臍周、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、腸鳴音增加膽絞痛位于右上腹，放射至常有黃疸、發(fā)熱、肝可右背與右肩胛觸及或墨菲征陽性腎絞痛位于腰部，并從肋腹常有尿頻、尿急、尿液向下放射，達于腹股含蛋白質(zhì)、紅細胞等溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè),疼痛類別疼痛的部位其他特點,二、嘔血：是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官包括食管、胃、十二指腸、肝、膽及胰腺疾?。┗蛉硇约膊∷碌纳舷莱鲅航?jīng)口腔嘔出。,1、食管疾病：食管癌、食管炎、食道靜脈曲張破裂、食管異物2、胃十二指腸疾?。合詽儭⒙晕秆?，藥物（如阿司匹林）應(yīng)急性潰瘍3、肝膽疾?。焊斡不⒏伟?、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎合并膿腫破裂5、急性傳染病：重癥肝炎、流行性出血熱6、血液?。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜7、其他：尿毒癥、肺心病,（二）嘔血的病因,1、先兆癥狀：上腹部不適、惡心2、顏色：在胃內(nèi)停留時間分為暗紅色、鮮紅色、血凝塊；進入腸道，柏油樣便。,（二）嘔血的臨床表現(xiàn),咯血與嘔血的鑒別,咯血嘔血病史肺結(jié)核,支擴,肺癌,心臟病消化性潰瘍,肝硬化.出血前癥狀喉部癢,胸悶,咳嗽等上腹不適,惡心,嘔吐出血方式咯出嘔出血的顏色鮮紅紫紅或咖啡色，無泡沫血中混有物痰,泡沫食物殘渣,胃液黑便無(咽下時可有)有,可呈柏油樣酸堿反應(yīng)堿性酸性出血后痰的性狀常有痰中帶血無痰,一、定義消化道出血時，經(jīng)肛門排出血液或糞便帶血。血液顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。隱血：肉眼看不到，經(jīng)隱血試驗才能測出,便血,二、病因,1、上消化道疾病2、小腸疾病3、結(jié)腸疾病4、直腸肛管疾病5、其他,三、臨床表現(xiàn),血便的顏色可因出血部位不同，出血量的多少，以及血液在腸腔停留時間的長短而異。下消化道出血：出血量多，則呈鮮紅；若在腸內(nèi)停留時間長，為暗紅色；肛門出血，血液不與糞便混合，呈滴血；上消化道出血：糞便為黑色，柏油樣大便。,一、定義排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。根據(jù)病程分為慢性與急性，病程超過兩個月者屬慢性腹瀉。,十二、腹瀉,二、病因,胃部疾病、腸道疾病、胰腺疾病、肝膽疾病、全身性疾病,三、發(fā)病機制,1、分泌性腹瀉由胃腸黏膜分泌過多液體所引起?；魜y胡菌外毒素引起的大量水樣腹瀉沙門氏菌、胃泌素瘤2、滲出性腹瀉病變處血管通透性增加，見于各種腸道炎癥。3、高滲性腹瀉腸腔內(nèi)滲透壓增加，見于消化吸收不良，服用高滲性藥物。4、動力性腹瀉腸蠕動亢進，見于腸炎、胃腸功能紊亂，甲亢。,一、定義排便次數(shù)減少，一周內(nèi)大便次數(shù)少于23次，無規(guī)律性，糞便量少且干結(jié)，常伴排便困難。但有少數(shù)人平常習(xí)慣是23d大便1次，且大便性狀正常，此種情況不應(yīng)認為是便秘。,十三、便秘,二、病因,1、功能性便秘2、器質(zhì)性便秘,三、發(fā)生機制,攝入的食物或水分過少；腸道的蠕動減弱或腸道肌肉張力減低；腸腔有狹窄或梗阻存在；排便反射過程的神經(jīng)及肌肉活動障礙。,四、臨床表現(xiàn),便秘本身的表現(xiàn)：排便次數(shù)減少，糞便干結(jié)，排便困難。慢性便秘患者：有食欲減退、腹脹、頭痛、頭暈、疲乏等。急性便秘患者：有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，如：伴劇烈腹痛、腹脹、嘔吐者，應(yīng)考慮腸梗阻的可能；伴腹部包塊，可能為結(jié)腸腫瘤、腸結(jié)核、腫大的淋巴結(jié)等；與腹瀉交替出現(xiàn)，臍周或中、下腹部隱痛，多提示為腸結(jié)核或腹腔內(nèi)結(jié)核、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等。,五、護理評估要點,1、排便狀況：排便習(xí)慣、次數(shù)、性狀、難易度等。2、便秘發(fā)生的原因及誘因：飲食、影響因素、藥物、手術(shù)、妊娠、疾病等。3、便秘的身體反應(yīng)：肛裂、失眠、注意力不集中、頭痛、頭暈、口臭、食欲不振、下腹飽脹及乏力等。4、便秘的心理反應(yīng)：精神緊張、恐懼、煩躁、抑郁、焦慮等。,一、定義由于血清中膽紅素升高致使鞏膜、黏膜、皮膚黃染的現(xiàn)象。正常血清總膽紅素濃度不超過17.1umol/L，當血清總膽紅素（TB）在17.134.2umol/L之肉眼分辨不出黃疸，稱為隱性黃疸。當血清總膽紅素濃度超過34.2umol/L時，臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃疸。,十四、黃疸,四、臨床表現(xiàn),黃疸首先出現(xiàn)的部位是結(jié)膜、鞏膜、舌下及軟硬腭等處，其次是顏面及前胸部，以后全身皮膚均勻分布。,（一）溶血性黃疸見于各種溶血性疾病，如先天性溶血性貧血、自身免疫性溶血性貧血、異型輸血后溶血、蠶豆病、新生兒溶血、蛇毒及伯氨喹啉等引起的溶血。特點：1、輕度：皮膚、粘膜稍黃染重度：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐伴貧血和血紅蛋白尿。,三、病因,（二）肝細胞性黃疸見于各種肝臟疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、鉤端螺旋體病等。特點：1、皮膚、粘膜呈淺黃色到深黃色2、乏力、厭油、食欲減退、肝區(qū)脹痛、惡心、嘔吐、腹水。,（三）膽汁淤積性黃疸見于各種原因引起的膽道阻塞，如膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤、蛔蟲等肝外膽管阻塞性疾病，也可由肝癌、胰頭癌等膽管外腫塊壓迫而引起。特點：1、皮膚粘膜呈暗黃色或黃綠色。2、皮膚瘙癢、糞便呈白陶土樣。（四）先天性非溶血性黃疸家族遺傳性疾病,一、定義：亦稱發(fā)紺，是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚黏膜呈青紫色的現(xiàn)象。發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細血管網(wǎng)豐富的部位，如：口唇、鼻尖、耳廓等處較明顯。,紫紺,三、臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為口唇、鼻尖、頰部與甲床等處皮膚黏膜青紫。發(fā)紺的程度決定于體表毛細血管狀態(tài)，在受熱或二氧化碳含量增加的情況下，毛細血管擴張，發(fā)紺較明顯。,1、中心性發(fā)紺特點為全身性，除四肢與面頰外，亦見于黏膜與軀干皮膚，但皮膚溫度，加溫或按摩發(fā)紺不消失，可伴有杵狀指（趾）及紅細胞增多。2、周圍性發(fā)紺常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫后，發(fā)紺即可消失。3、異常血紅蛋白血癥雖有發(fā)紺，但一般不出現(xiàn)呼吸困難。,驚厥,一、概念驚厥是指全身或局部骨骼肌發(fā)生短暫的非自主的強直性和陣攣性抽搐，并引起關(guān)節(jié)運動，常為全身性，對稱性，可伴有或不伴有意識喪失。驚厥的概念同癲癇大發(fā)作，而癲癇癥的其他類型則不屬于驚厥。,二、病因,驚厥可分為兩大類，即特發(fā)性與癥狀性，前者系指患者腦部并無可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)變化或代謝異常，而和遺傳因素有較密切的關(guān)系；后者則由腦部疾病和全身性疾病所引起。常見病因有：,三、臨床表現(xiàn),典型發(fā)作以全身抽搐和意識障礙為特征?；颊咄话l(fā)意識模糊或喪失，全身骨骼肌持續(xù)收縮，牙關(guān)緊閉，呼吸暫停，面色自蒼白轉(zhuǎn)青紫，繼而四肢發(fā)生