膽囊癌的中醫(yī)藥治療.doc

膽囊癌的中醫(yī)藥治療朱培庭章學林上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院（中國200032）中圖分類號：R273文獻標識碼：A文章編號：18180086（2008）02膽囊癌既往并不多見，近年來有增多加趨勢，目前國內(nèi)未見大規(guī)模臨床流行病學資料，散在資料報道顯示，其發(fā)生率約占全部癌腫的0.75-1.2%，50歲以上的女性患者較多，女與男之比為3：1，是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，在我國消化道腫瘤中居第五位。膽囊癌的病因尚不十分清楚，多數(shù)人認為是綜合因素引起，與飲食、細菌感染、寄生蟲、膽囊乳頭狀瘤有一定關系。結(jié)石等機械刺激，炎癥，膽固醇代謝異常和膽汁的刺激作用，使粘膜慢性炎癥、不典型增生、繼而發(fā)生癌變。膽囊癌病人同時有膽囊結(jié)石者可達7096.9%，而在膽囊結(jié)石病人中演變?yōu)槟懩野┱呖蛇_3%14%，其發(fā)病率較無結(jié)石者顯著升高。某些化學物品可能誘發(fā)癌變，但證據(jù)尚不充分。本病惡性程度高，生長迅速，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。由于膽囊的特殊解剖結(jié)構(gòu)與位置，膽囊壁有較豐富的淋巴管，故癌灶常浸潤或轉(zhuǎn)移到肝臟、肝內(nèi)外膽管、門靜脈。晚期多發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移到骨和肺等組織和器官。膽囊癌早期大多無癥狀，更缺乏典型特異性表現(xiàn)，很難同慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等良性膽囊疾病相鑒別，就診時多屬中晚期，術前確診率在20以下，實際切除率極低；膽囊癌對放、化療均欠敏感；介入治療難以精準定位?，F(xiàn)階段本病預后惡劣。因此，膽囊癌求治于中醫(yī)者甚多，中醫(yī)藥有時成為本病的主要治療手段。我們近年診治了不少膽囊癌患者，取得了一定的療效，積累了一些經(jīng)驗，茲介紹于下。限于特定的歷史原因，中醫(yī)對膽囊癌缺乏系統(tǒng)認識，甚至無固定命名，但并不代表中醫(yī)不能診治本病。根據(jù)本病的臨床主要癥狀及體征，古代中醫(yī)典籍記載中的“癥瘕”、“脅痛”、“黃疸”及“腹痛”等疾病與本病類似。我們認為，在本病的不同階段，可分別參照黃疸、脅痛、癥瘕、虛勞、痞塊等病證進行辨證治療。中醫(yī)認為，膽與肝互為表里，秉春木之氣，其性剛陽，內(nèi)藏精汁，又為奇恒之腑，扼守消化要沖，其病多因郁化火，灼津為痰，結(jié)而成疾；七情內(nèi)傷日久，肝氣郁結(jié)不解，飲食不節(jié)乃是引發(fā)膽囊癌的主要病因。與膽囊癌發(fā)病密切相關的主要臟腑為肝、膽、脾、胃。肝主疏泄，膽為中清之府，膽汁源于肝、貯于膽囊、排出后可助消化，以通為順，若七情內(nèi)傷日久，肝氣郁結(jié)不解，膽汁郁積，不通則痛，右脅下遂發(fā)脹痛或絞痛。氣滯日久則發(fā)生血瘀，積結(jié)于膽而形成癌腫。若肝氣郁結(jié)日久化火，或飲食失節(jié)，脾胃受損，寒濕不化，日久則濕熱蘊結(jié)肝膽，多以黃疸癥多見。濕熱阻滯中焦，脾胃失和則有食欲減退，惡心嘔吐等。脾主升清、運化；胃主降、受納。脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥。若飲食不節(jié)，寒濕不適，損傷脾胃，另一方面，肝氣郁滯乘脾，日久亦將導致脾胃虛弱，則寒濕內(nèi)阻于中焦，膽汁通降勢必受阻。膽汁郁積日久，不通則痛，右脅下脹痛或絞痛。故膽囊癌病雖在膽囊，病機則與肝、脾、胃關系極為密切。部分病例基本無臨床癥狀及體征，行膽囊切除術后意外診斷為“膽囊癌”，此類大多屬于膽囊癌早期，基本處于無證可辨階段，可辨病施治為主。由于膽囊癌病雖在膽囊，但與肝、脾、胃關系極為密切，臨床診治，每以疏肝利膽，健脾和胃為基本治法?？蛇x用小柴胡湯、六君子湯等加減。在此基礎上，可酌情加用白花蛇舌草、半枝蓮、蚤休、土茯苓、八月札、山豆根、蛇莓、龍葵、雷公藤、藤梨根、水楊梅根、野葡萄根、虎杖、腫節(jié)風等經(jīng)現(xiàn)代研究證實具有抗腫瘤作用的藥物。中晚期病例，臨床主要表現(xiàn)有右脅疼痛、身目尿黃、脘腹痞塊?？砂橛邪l(fā)熱、腹水、嘔吐、消瘦等癥狀，往往癥狀繁雜、輕重炯異、變幻莫測，臨床難以駕馭。我們認為，此病變化雖多，但萬變不離其中宗，只要抓住“脅痛”、“黃疸”、“癥積”三大主癥，就能從簡馭繁，正確施治。以脅痛為主者，多表現(xiàn)為右脅部隱痛或脹悶不適，服利膽止痛藥物常無效，呈持續(xù)性鈍痛；如腫瘤或其合并的膽石導致膽管阻塞或癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟及鄰近器官時，則可發(fā)生“膽絞痛”或持續(xù)疼痛，局部拒按。晚期疼痛的性質(zhì)表現(xiàn)多樣，與良性病變所致的膽絞痛的區(qū)別在于，癌性右脅痛常隨時間推移逐漸加重，患者的體型逐漸呈消瘦。辨證多屬氣滯血瘀。主要辨證要點有：平素情志抑郁或易怒右脅脹痛、刺痛或絞痛，牽及肩背；肝區(qū)可觸及腫塊，拒按；口苦食少；大便秘結(jié)；舌質(zhì)暗紅有瘀點或舌下靜脈迂曲；舌苔薄黃；脈弦。治法：疏肝利膽，理氣活血?？蛇x用血府逐瘀湯加減，藥用當歸、柴胡、黃芩、枳殼、生地、白芍、陳皮、三棱、莪術、白花蛇舌草、麥芽、大黃、玄胡索等。以黃疸為主要表現(xiàn)者，多因癌腫逐漸增大，影響膽管正常排泄而發(fā)生黃疸。具體可表現(xiàn)為“陽黃”或“陰黃”?？膳c疼痛相伴，亦可以無痛性黃疸為首診。辨證屬濕熱蘊結(jié)或脾虛濕阻。辨證要點有：皮膚鞏膜發(fā)黃，口干口苦食少，惡心欲吐，尿黃，大便秘結(jié)，右脅下脹痛或胃脘脹悶，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清化濕熱，利膽退黃。方用茵陳蒿湯加減，藥選茵陳、大黃、茯苓、白術、豬苓、龍膽草、柴胡、澤瀉、車前、木通、生地、當歸、梔子、黃芩、甘草等。以癥積為主要表現(xiàn)者，多因怒氣傷肝，憂思傷脾，致氣血痰濕互結(jié)而成癥積。辨證要點有：右脅部或胃脘捫及腫塊，質(zhì)地堅硬，活動度差，按之疼痛。治當疏肝利膽，開郁散結(jié)，常用方有大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸加減，藥可選用大黃、黃芪、桃仁、杏仁、白芍、生地、虻蟲、水蛭、鱉甲、射干、黃芩、柴胡、干姜、芍藥、桂枝、葶藶、厚樸、蟄蟲、阿膠、蜂房、桃仁等。另外，可根據(jù)臨床表現(xiàn)隨證加減。熱重加石膏、銀花、板藍根、連翹；便秘重用大黃，加芒硝、厚樸、萊菔子；疼痛加木香、川楝子、玄胡索、白芍；嘔吐加半夏、竹茹、生姜、代赭石、杷葉、藿香、旋覆花、砂仁；便溏加蒼術、苡米、扁豆、山藥、石榴皮；瘀血加桃仁、紅花、赤芍、歸尾；食欲不振加藿香、佩蘭、谷芽、麥芽、山楂、神曲、山藥；腹脹加萊菔子、大腹皮、砂仁、沉香、厚樸、陳皮、木香。膽為六腑之一，“傳化物而不藏，實而不能滿”，“以通為順”是其生理特點；“痛則不通，通則不痛”為其病理特點。因此，對于膽腑實質(zhì)性占位性病變，通利膽腑是基本治則。我們臨床多用大黃、厚樸、萊菔子、沉香曲等通腑降氣之品，以保持每日大便一至二次為要。我們應用以上方法治療膽囊癌雖取得了一定療效，部分患者病情進展