神經(jīng)刺激器輔助下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉的效果比較.doc

神經(jīng)刺激器輔助下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉的效果比較章蔚方才謝言虎摘要目的比較神經(jīng)刺激器輔助下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉效果。方法60例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者隨機(jī)分為腰硬聯(lián)合組（C組）和腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯組（N組）兩組，每組30例。C組行腰硬聯(lián)合麻醉，硬膜外腔置管，腰麻藥0.5%羅哌卡因重比重液3ml，不足者酌情硬膜外腔追加0.75%羅哌卡因；N組采用神經(jīng)刺激儀輔助下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，局麻藥為0.45%羅哌卡因，腰叢阻滯劑量2530ml，坐股神經(jīng)阻滯劑量2025ml。記錄并比較兩組麻醉血流動(dòng)力學(xué)、起效維持時(shí)間、麻醉效果、輔助用藥、補(bǔ)液量以及不良反應(yīng)。結(jié)果兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較，C組麻醉后10min（T10）、麻醉后20min（T20）MAP下降（P0.05），T20HR下降（P0.05），C組T20MAP、HR低于N組（P0.05）；C組麻醉準(zhǔn)備及操作時(shí)間（Tr）、感覺(jué)完全阻滯時(shí)間（T1）、運(yùn)動(dòng)完全阻滯時(shí)間（T2）、感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間（T3）、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（T4）低于N組（P0.05），術(shù)后首次排尿時(shí)間（Tu）長(zhǎng)于N組（P0.05）；N組并發(fā)癥少于C組。結(jié)論神經(jīng)刺激器輔助下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉，阻滯完善，麻醉效果確切，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并發(fā)癥少，尤其適合相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間患者。關(guān)鍵詞腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯；腰硬聯(lián)合麻醉；外周神經(jīng)刺激器Clinicalstudyoflumbarplexus/sciaticnerveblockusingperipheralnervestimulatorandcombinedspinal-epiduralanesthesiainarthroscopickneesurgeryZhangWei,FangCai,XieYan-huDepartmentofAnesthesiology,AffiliatedAnhuiProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei,Anhui,230001作者單位：230001合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院麻醉科通訊作者：方才，E-mail:doctor_AbstractObjectiveThestudysoughttocomparetheefficacyoflumbarplexus/sciaticnerveblockusingperipheralnervestimulatorandcombinedspinal-epiduralanesthesiainarthroscopickneesurgery.MethodsSixtypatientsundergoingarthroscopickneesurgerywererandomlydividedintotwogroups,thirtyineach:groupC(combinedspinal-epiduralanesthesiagroup)；groupN(lumbarplexus/sciaticnerveblockgroup).ThepatientsingroupCreceivedspinalanestheisaandepiduralcatheter.Thelocalanestheticdrugwas0.5%hyperbaricropivacainesolution3ml.Furthermore,0.75%ropivicainewouldbegiventhroughepiduralcatheterifnecessary.ThepatientsingroupNreceivedlumbarplexus/sciaticnerveblockusingperipheralnervestimulator.Thelocalanestheticdrugwas0.45%ropivacaine,andtheamountofdrugforlumberplexusblockadewas2530mland2025mlforsciaticplexusblockade.Thehemodynamics,onsettime,duration,efficacy,auxillaryagentsandadversereactionsoftwogroupswererecorded.ResultsInhemodynamics,themeanarterypressure(MAP)ofT10(tenminutesafteranesthesia)andT20(twentyminutesafteranesthesia)ingroupCweredecreasedthanthatofT0(baseline)(P0.05),andtheheartrate(HR)ofT20weredecreased(P0.05)；comparedwithgroupN,MAPandHRofT20ingroupCwerelower(P0.05).Tr(Anesthesiapreparationandhandlingtime),T1(theonsettimeofsensoryblock),T2(theonsettimeofmotorblock),T3(analgesia)andT4(thedurationofmotorblock)ofgroupCwereshorterthanthoseofgroupN(P0.05).However,Tu(thefirsturinetimeofpostoperation)ofgroupCwerelonger(P0.05).ThecomplicationsofgroupNwerelessthangroupC.ConclusionsTheanestheticstrategyoflumbarplexus/sciaticnerveblockusingperipheralnervestimulatorwouldleadtocompleteblockade,preciseanesthesiaeffect,stablehemodynamicsandfewcomplications,thatisthereasonwhyitcouldbeapplicabletoarthroscopickneesurgery,especiallyforrelativelylongsurgicalpatients.KeywordsCombinedlumbarplexus-sciaticnerveblock；Combinedspinal-epiduralanesthesia；Peripheralnervestimulator腰硬聯(lián)合麻醉（combinedspinal-epiduralanesthesia，CSEA）和腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，屬于區(qū)域阻滯麻醉，CSEA起效迅速，誘導(dǎo)期短，時(shí)間可控性好，但其血流動(dòng)力學(xué)存在不穩(wěn)定性，而腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉阻滯效果好，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)快，加之外周神經(jīng)刺激器（peripheralnervestimulator，PNS）的出現(xiàn)，從而使PNS輔助下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯成為近年來(lái)的熱點(diǎn)1。筆者選擇我院2008年1月2010年10月60例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，采用CSEA和PNS輔助下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，對(duì)兩者效果進(jìn)行比較。1資料與方法1.1一般資料患者60例，男37例，女23例，年齡2060歲，體重4580kg，ASA級(jí)。無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾患，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。按單、雙月隨機(jī)分為兩組：腰硬聯(lián)合組（C組）30例（單月），PNS輔助下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯組（N組）30例（雙月）。1.2麻醉方法術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、魯米那鈉0.1g，入手術(shù)室常規(guī)開(kāi)放靜脈輸注乳酸林格氏液500ml，吸氧，連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2。C組使用腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包（穿刺包規(guī)格型號(hào)AS-E/S，駝人醫(yī)療器械有限公司），腰麻藥為0.75%羅哌卡因(批號(hào)：KA1630，AstraZeneca公司，瑞典)加10%葡萄糖配成0.5%羅哌卡因重比重液，取患肢在下臥位，穿刺點(diǎn)選擇L3-4椎間隙，穿刺成功后，以0.1ml/s的速度向頭側(cè)注入0.5%羅哌卡因重比重液3ml然后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管約3cm，該平臥位調(diào)整麻醉平面在T8以下，分別在5、10、15min后針刺測(cè)試麻醉平面，不足者酌情硬膜外腔追加0.75%羅哌卡因，術(shù)中酌情硬膜外加藥。N組先行腰叢阻滯，再行坐骨神經(jīng)阻滯。腰叢阻滯（Chayan法）患者側(cè)臥位，患肢向上，屈膝收腹，取髂前上嵴與脊柱棘突連線交點(diǎn)，向阻滯側(cè)旁開(kāi)4cm（即L4旁開(kāi)4cm）為穿刺點(diǎn)。皮膚常規(guī)消毒，PNS（StimuplexHNS11，B/BRAUN公司，德國(guó)）的正極通過(guò)電極片與患者大腿皮膚相連，負(fù)極與刺激針(StimuplexA100mm，B/BRAUN公司，德國(guó))連接。1%利多卡因局麻，垂直進(jìn)刺激針尋找L4橫突，碰到骨質(zhì)后再向頭側(cè)或尾側(cè)進(jìn)針12cm尋找腰叢神經(jīng)，股四頭肌出現(xiàn)顫搐表明靠近腰叢神經(jīng)，調(diào)低閾電流強(qiáng)度至0.30.4mA后仍有肌顫，緩慢注入0.45%羅哌卡因5ml，肌顫消失，調(diào)高閾電流強(qiáng)度至1mA無(wú)肌顫，注入余下局麻藥，總量2530ml。期間每給5ml藥物回抽無(wú)血再繼續(xù)注入藥液。坐骨神經(jīng)阻滯（Labat法）體位同上，在髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子之間做一連線，經(jīng)此線中點(diǎn)向內(nèi)做一垂直線，線上5cm即為穿刺點(diǎn)，此點(diǎn)與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的中點(diǎn)重合或相鄰。穿刺部位消毒和局麻后，將刺激針(StimuplexA100mm)垂直刺入，誘出腓腸肌的顫搐，伴有足的跖屈或背屈，同腰叢阻滯步驟減小電流小劑量注藥，再增大電流觀察，注入余下0.45%羅哌卡因，總量2025ml。1.3觀察指標(biāo)用針刺法確定麻醉平面，記錄麻醉前(T0)、麻醉后5min(T5)、麻醉后10min(T10)、麻醉后20min(T20)、麻醉后30min(T30)、術(shù)畢(Tend)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、SpO2。麻醉準(zhǔn)備及操作時(shí)間（Tr）（包括患者體位擺放、穿刺點(diǎn)定位、穿刺注藥至患者平臥時(shí)間）、感覺(jué)完全阻滯時(shí)間（T1）、運(yùn)動(dòng)完全阻滯時(shí)間（T2）、感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間（T3）、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（T4）、術(shù)后首次排尿時(shí)間（Tu）。術(shù)中管理若MAP下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值20%時(shí)靜注麻黃素612mg，根據(jù)心功能狀況適當(dāng)加快補(bǔ)液速度，心率下降達(dá)基礎(chǔ)值的25%時(shí)予阿托品0.5mg。若術(shù)中失血較多，可補(bǔ)充新鮮血或膠體液。比較兩組補(bǔ)液量、膠體使用以及術(shù)后麻醉并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)疼痛、惡心嘔吐、頭痛、神經(jīng)損傷。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資量以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以表示，采用2檢驗(yàn)，以P0.05微差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1一般情況兩組性別、年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）2.2血流動(dòng)力學(xué)變化與麻醉前相比，C組腰麻注藥后10min(T10)、20min(T20)，MAP下降，麻醉后20min(T20)HR下降（P0.05）；麻醉后20min(T20)，C組MAP、HR低于N組（P0.05）（表1）。表1兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（n=30，xs）指標(biāo)組別T0T5T10T20T30TendMAP(mmHg)C9111899889a859ab88119010N9310891190129099211939HR(bpm)C8213811378117411ab78137910N811378128013801376128013SpO2(%)C97.81.497.61.397.61.497.71.497.51.597.51.6N97.71.597.71.397.51.597.81.597.51.597.61.4注：與T0比較，aP0.05；與N組比較，bP0.052.3麻醉起效及維持時(shí)間C組麻醉準(zhǔn)備及操作時(shí)間（Tr）、感覺(jué)完全阻滯時(shí)間（T1）、運(yùn)動(dòng)完全阻滯時(shí)間（T2）、感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間（T3）、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（T4）明顯短于N組（P0.05），C組術(shù)后首次排尿時(shí)間（Tu）明顯高于N組（P0.05）（表2）。表2兩組麻醉起效、維持時(shí)間及排尿時(shí)間比較（n=30，xs）組別Tr(min)T1(min)T2(min)T3(h)T4(h)Tu(h)C組N組16.93.024.92.5a1.2a10.22.026.72.6a1.4a1.9a0.5a注：與C組比較，aP0.052.4麻醉效果及不良反應(yīng)C組患者有8例硬膜外腔注藥，阻滯平面均低于T8。血管活性藥物應(yīng)用，C組6例（20%）使用麻黃堿高于N組0例（0%），C組8例（26.7%）使用了輔助用藥（如杜冷丁、芬太尼等）高于N組2例（6.7%），C組術(shù)中補(bǔ)液量、使用膠體補(bǔ)液以及術(shù)后穿刺點(diǎn)疼痛患者例數(shù)，明顯高于N組（P0.05）（表3）。表3兩組術(shù)中用藥、術(shù)后并發(fā)癥例（%）以及術(shù)中補(bǔ)液（ml）比較組別例數(shù)注射麻黃堿注射阿托品輔助用藥術(shù)中補(bǔ)液量（ml）使用膠體補(bǔ)液穿刺點(diǎn)疼痛惡心嘔吐頭痛神經(jīng)損傷C組N組30306(20.0)0(0)a3(10.0)0(0)8(26.7)2(6.7)a901207796153a8(26.7)1(3.3)a6(20.0)0(0)a6(20.0)0(0)a1(3.3)0(0)0(0)0(0)注：與C組比較，aP0.053討論支配下肢的神經(jīng)主要來(lái)自腰叢和骶叢，腰叢（lumbarplexus）由T12、L14前支構(gòu)成，骶叢（Sacralplexus）由L45和骶神經(jīng)和尾神經(jīng)前支組成，骶叢主要移行為坐骨神經(jīng)（Sciaticnerve）（L4S3），因骶叢阻滯位置較深，并發(fā)癥多，故臨床主要施行坐骨神經(jīng)阻滯。股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，也可完成單側(cè)下肢手術(shù)，且操作難度及風(fēng)險(xiǎn)小于腰叢阻滯，但研究表明股神經(jīng)阻滯的麻醉效果不及腰叢阻滯，故本研究選擇腰叢阻滯2,3。PNS輔助下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，刺激器產(chǎn)生的電流刺激周圍神經(jīng)干，誘發(fā)該神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)分支所支配的肌肉顫動(dòng)，準(zhǔn)確定位，使腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)簡(jiǎn)單精確化。CESA中的腰麻能將腰骶神經(jīng)充分阻滯，鎮(zhèn)痛完善，如長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，可通過(guò)硬膜外麻醉維持麻醉效果。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常規(guī)止血帶輔助，出血量少，麻醉要求腰骶段神經(jīng)阻滯完善且能維持一定時(shí)間，故理論上腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯和CESA都可以滿足4。但CESA中，硬膜外麻醉阻滯腰骶神經(jīng)不如腰麻廣泛，腰麻消退后，手術(shù)麻醉效果不及腰麻，造成CESA麻醉效果下降。Greengrass等研究表明1，0.5%羅哌卡因45ml用于腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間為132h，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而我們降低濃度，使用0.45%羅哌卡因50mlT3為9.71.4h，更適合長(zhǎng)時(shí)間膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛需要。故本研究中膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)超過(guò)2小時(shí)，止血帶疼痛在C組發(fā)生較多，患者主訴增多，輔助用藥增多，麻醉效果不及N組。CESA的缺點(diǎn)為腰麻上界阻滯平面不易控制，麻醉后血管擴(kuò)張，血流動(dòng)力學(xué)變化大，且并發(fā)癥較常見(jiàn)，如腰椎穿刺引起的穿刺點(diǎn)疼痛、頭痛、馬尾綜合征等。如單純?yōu)檠娱L(zhǎng)腰麻的時(shí)間，加大腰麻局麻藥劑量，血流動(dòng)力學(xué)就可能產(chǎn)生較大變化。與CESA相比，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯無(wú)交感阻滯作用，不影響循環(huán)，對(duì)病人的血流動(dòng)力學(xué)影響輕微。但腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯要求精確定位，熟練而細(xì)致操作可避免并發(fā)癥的發(fā)生，如腹膜后血腫，不典型雙側(cè)阻滯，鞘內(nèi)注射導(dǎo)致雙側(cè)高麻醉平面，局麻藥中毒，腎損傷59。本研究N組采用0.45%羅哌卡因，雖起效時(shí)間長(zhǎng)于S組，但操作結(jié)束后2030min可順利開(kāi)始手術(shù)，且術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長(zhǎng)于C組；C組患者在麻醉后，MAP、HR明顯下降，MAPT10、T20下降，HRT20下降，分別有6例、3例患者靜脈注射麻黃堿、阿托品，且補(bǔ)液量以及膠體使用例數(shù)多于N組，且Tu明顯短于C組（無(wú)排尿困難），無(wú)惡心嘔吐，穿刺點(diǎn)疼痛N組明顯少于C組，并發(fā)癥少，故部分患者能早期出院。因此腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯適用于單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉，尤其適合年老、體弱且相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間患者。通過(guò)PNS輔助腰叢/坐骨神經(jīng)阻滯在骨科下肢手術(shù)麻醉的應(yīng)用，我們有以下體會(huì)：腰叢阻滯，進(jìn)刺激針尋找L4橫突，碰到骨質(zhì)后再向頭側(cè)或尾側(cè)進(jìn)針12cm尋找腰叢神經(jīng)，可避免盲目進(jìn)針引起并發(fā)癥，且向頭側(cè)進(jìn)針誘發(fā)股四頭肌出現(xiàn)顫搐幾率更大10-12；坐骨神經(jīng)阻滯，如誘發(fā)出腘肌收縮，也可以作為定位指針；結(jié)合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常使用止血帶，腰叢阻滯局麻藥總量常高于坐骨神經(jīng)阻滯；針對(duì)N組Tr麻醉準(zhǔn)備及操作時(shí)間長(zhǎng)于C組，可將接臺(tái)手術(shù)患者提前至麻醉準(zhǔn)備間進(jìn)行麻醉13。本研究提示神經(jīng)刺激器輔助下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，阻滯完善，麻醉效果確切，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并發(fā)癥少，尤其適合相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間患者，用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉是值得推廣的。參考文獻(xiàn)1GreengrassRA,KleinSM,DErcoleFJ,etal.Lumbarplexusandsciaticnerveblockforkneearthroplastycomparisonofropivacaineandbupivacaine.CanJAnaesth.1998；45(11):1094-1096.2AtimA,ErginA,KurtE,etal.Comparisonofsciaticpsoascompartmentblockandsciaticfemoral3-in-1blockforkneearthroscopy.JClinAnesth,2007；19(8):591595.3GanidagliS,CengizM,BaysalZ,etal.Thecomparisonoftwolowerextremityblocktechniquescombinedwithsciaticblock:3-in-1femoralblockvs.psoascompartmentblock.IntJClinPract,2005；59(7):771776.4HadzicA,KaracaPE,HobeikaP,etal.Peripheralnerveblocksresultinsuperiorrecoveryprofilecomparedwithgeneralanesthesiainoutpatientkneearthroscopy.AnesthAnalg,2005；100(4):976-981.5HsuDT.Delayedretroperitonealhaemato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