基層綜合性醫(yī)院住院患者臨床營(yíng)養(yǎng)支持狀況分析.doc

基層綜合性醫(yī)院住院患者臨床營(yíng)養(yǎng)支持狀況分析毛春英*，金輝，豐麗莉，周燕（浙江省衢州市人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，浙江324000）摘要：目的調(diào)查基層綜合醫(yī)院年輕住院患者入院和入院2周(或出院)時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不足、超重、肥胖和營(yíng)養(yǎng)支持的狀況。方法采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣，選擇2008年10月至2009年10月在我院住院的年輕患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)于患者人院和入院2周(或出院)時(shí)實(shí)施，并調(diào)查患者2周內(nèi)(或至出院時(shí))的營(yíng)養(yǎng)支持狀況，分析營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)支持之間的關(guān)系。NRS20023分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，體重指數(shù)(BMI)185kgm2并結(jié)合患者臨床情況判定為營(yíng)養(yǎng)不足。結(jié)果1618例入選者完成篩查。入院時(shí)總營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為35.0，營(yíng)養(yǎng)不足、超重和肥胖的發(fā)生率分別為8.0、33.3和17.9。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)支持率分別為20.1和9.0。結(jié)論目前基層綜合醫(yī)院年輕患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用尚不規(guī)范，應(yīng)推廣和使用NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法和腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南以改善此狀況。關(guān)鍵詞：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)不良；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002；體重指數(shù)；營(yíng)養(yǎng)支持【Abstract】0bjectiveTodeterminetheprevalencesofnutritionalrisk，undernutrition，overweight，andobesityaswellasnutritionalsupportandthechangesofnutritionalrisksfromadmissiontodischargeoroveratwo-weekperiod。MethodsAconsecutivesamplingwasperformedDatawerecollectedfrom6departmentsofourhospitalfrom2007.10to2008.10PatientswerescreenedusingNutritionalRiskScreening2002(NBS2002)onadmissionandtwoweeksafteradmission(ordischarge)ThenutritionalsupportapplicationduringhospitalstaywarrecordedNRS2002score3wasclassifiedasnutritionalrisk.BMI18.5kgm2withimpairedgeneralconditionwasdefinedasundernutrition.ResultsAmong1618enrolledpatients,thenutritionalriskandtheprevalenceofundernutrition,overweight，andobesitywas35.0,8.0,33.3,and17.9,respectivelyatadmission20.1%patientswhowereatnutritionalriskreceivednutritionalsupportwhile9.0%non-riskpatientsreceivednutritionalsupport.ConclusionsNRS2002isafeasiblenutritionalriskscreeningtoolforinpatients.Theapplicationofnutritionalsupportcurrentlyissomehowinappropriate.Evidence-basedguidelinesarerequiredtoimprovethissituation【Keywords】Nutritionalrisk；Undernutrition；NutritionalRiskScreening2002；Bodymassindex；Nutritionsupport營(yíng)養(yǎng)不良包括營(yíng)養(yǎng)不足和肥胖(超重)，其中營(yíng)養(yǎng)不足通常指蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良(protein-energymalnutrition，PEM)，即能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙，患者體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)185kgm21。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指因營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)患者結(jié)局，如感染相關(guān)并發(fā)癥和住院日數(shù)等發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)，并非發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良(不足)的風(fēng)險(xiǎn)1。隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，普通人群營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率已大大降低。但由于不重視健康生活、飲食結(jié)構(gòu)不合理、社會(huì)壓力較大、缺乏運(yùn)動(dòng)等原因，目前到基層醫(yī)院就診的患者中超重者的比率出現(xiàn)了極大地增加。近年來(lái)歐洲的研究顯示，普通外科住院患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為92，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率近203。20052007年對(duì)中國(guó)13個(gè)城市19家大醫(yī)院15098例住院患者的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外科患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為117，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為339；而消化內(nèi)科患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為170，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為447；神經(jīng)內(nèi)科營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為42，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為366。而對(duì)于基層綜合性醫(yī)院中患者的營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的研究發(fā)表較少。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN)提出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概念，即現(xiàn)存或潛在營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的臨床結(jié)局的機(jī)會(huì)。并推薦使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NutritionalRiskScreening2002，NRS2002)對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，該篩查工具建立在128個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究的循證基礎(chǔ)之上，與其他營(yíng)養(yǎng)篩查工具相比，能夠更好地預(yù)測(cè)臨床結(jié)局。ESPEN建議，當(dāng)住院患者通過(guò)NRS2002篩查發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)制訂相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概念及NRS2002工具引入中國(guó)，并就NRS2002在中國(guó)住院患者中應(yīng)用的可行性進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示結(jié)合中國(guó)人群的體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)，應(yīng)用NRS2002對(duì)中國(guó)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是可行的5。本研究以NRS2002作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，對(duì)在基層綜合性醫(yī)院中就診的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)患者住院期間的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)變化進(jìn)行跟蹤，并以NRS2002評(píng)分作為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)基層綜合性醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)支持的狀況進(jìn)行描述。對(duì)象和方法2008年10月-2009年10月在我市呼吸科(292例)、消化科(276例)、胸外科（268例)、普外科(267例)、神經(jīng)科266例)和腎病科（249例)6個(gè)?？菩氯朐夯颊撸螻RS2002評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，共有符合條件患者1618例，其中男812例，女806例，平均年齡(4337)歲(16-80歲)。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡16-80歲，神志清，能站立，無(wú)胸、腹水，無(wú)臨床可凹性水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清，無(wú)法站立，有明顯胸、腹水。所有研究對(duì)象均獲知情同意。采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣，由專業(yè)調(diào)查人員對(duì)所有對(duì)象進(jìn)行一般情況調(diào)查、人體測(cè)量及問(wèn)診，填寫(xiě)病例報(bào)告表(casereportform,CRF)。營(yíng)養(yǎng)不足、超重和肥胖判定標(biāo)準(zhǔn)：采用BMI中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)判定營(yíng)養(yǎng)不足、超重和肥胖，即BMI18.5kgm2為營(yíng)養(yǎng)不足；18.5kgm2BMI24.0kgm2為體重正常；24.0kgm2BMI28.0kgm2為超重，BMI28.0kgm2為肥胖。BMI計(jì)算公式為：BMI=體重(kg)身高2（m2)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)：采用NRS2002，為疾病營(yíng)養(yǎng)需要量程度+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損兩項(xiàng)之和?？偡?分表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。人院后應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持情況的調(diào)查：營(yíng)養(yǎng)支持方式包括腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition，EN)。PN定義為靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸和葡萄糖，其中包括單瓶輸注氨基酸或脂肪乳劑，及商品化三腔袋。EN包括管飼和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。質(zhì)量控制：體重經(jīng)過(guò)校正的磅秤(kg)測(cè)量并精確到0.5kg，稱量時(shí)間為清晨飯前(北京時(shí)間8：00-10：00)，要求患者在空腹、著醫(yī)院病服時(shí)測(cè)量。身高用經(jīng)過(guò)校正的標(biāo)尺(m)測(cè)量并精確到0.5cm，要求患者在免鞋后測(cè)定。不得抄寫(xiě)體溫單上的身高和體重，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師操作和記錄。CRF表由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師填寫(xiě)、復(fù)核及簽名。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)軟件，滿足正態(tài)性資料，比較采用方差分析，不滿足正態(tài)性資料用秩和檢驗(yàn)，P0.05為差異有顯著性。結(jié)果營(yíng)養(yǎng)不足、超重和肥胖的發(fā)生率：入院時(shí)NRS2002篩查結(jié)果顯示，所有1618例患者中，566例（35.0）患者具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，129例(8.0)為營(yíng)養(yǎng)不足，539例(33.3)為超重，290例(17.9)為肥胖；人院2周或出院時(shí)的NRS2002評(píng)估結(jié)果顯示，患者總的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為37.7(6111618)，與人院時(shí)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=2.271，P=0.132)。178例(11.0)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者在人院2周(或出院)時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，92例(5.7)由無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。入院時(shí)有21.4(3191489)BMI正?；蚋哂谡Ｖ捣秶?，即BMI18.5kgm2的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，人院2周(或出院)時(shí)，有30.2(4501489)的BMI18.5kgm2患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況：1618例患者中，162例(10.0)采用腸外營(yíng)養(yǎng)，18例(1.1)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，29例(1.8)同時(shí)采用腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，1409例(87.1)未采用營(yíng)養(yǎng)支持。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)支持率分別為20.1(114566)和9.0(951052)。討論在本研究進(jìn)行中我們發(fā)現(xiàn)，目前在基層醫(yī)院，患者入院時(shí)基本都要接受全面查體，但是醫(yī)生往往只注意到患者是否貧血或是否感染，很少有人使用規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定體系對(duì)患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。多數(shù)科室的醫(yī)生只是在觀察到患者體質(zhì)確實(shí)較差時(shí)才在請(qǐng)消化內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后作出相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持治療。而對(duì)于年輕或超重（肥胖）患者，則更是主觀的認(rèn)為沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而只是注重常規(guī)治療，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持基本沒(méi)有關(guān)注。目前常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具按發(fā)表時(shí)間為序，主要包括主觀全面評(píng)定(SubjectiveGlobeAssessment，SGA)6、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MiniNutritionalAssessment，MNA)7。、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)和NRS2002等。其中，NRS2002是由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)于2003年提出并推薦使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，也是迄今為止唯一基于128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究循證基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具1。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦使用NRS2002作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具。據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，住院患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率高達(dá)30-508。手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率一直沒(méi)有得到很好的改善，約50的外科住院患者存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不足，表現(xiàn)為體重下降、低蛋白血癥、淋巴細(xì)胞減少和轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度下降等9。本研究中住院患者總營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為8，低于上述調(diào)查結(jié)果。其原因可能是本次調(diào)查對(duì)象全部為基層綜合性醫(yī)院，病情沒(méi)有大醫(yī)院復(fù)雜嚴(yán)重，且對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)不足評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是以符合NRS2002評(píng)定方法中BMI18.5kgm2，同時(shí)所調(diào)查科室中內(nèi)科多于外科，而內(nèi)科患者超重及肥胖的比率較高等。但是住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例達(dá)到35%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)告基本持平10，11，說(shuō)明在基層住院患者中具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比率并不低，對(duì)于基層患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)有足夠重視。本研究顯示，基層綜合醫(yī)院住院患者的營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為8和35。在566例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS20023分)的患者中，僅有114例(20.1)接受了營(yíng)養(yǎng)支持；在無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的1052例患者中，有95例(9.0)接受了營(yíng)養(yǎng)支持。表明目前基層綜合醫(yī)院在掌握腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用的適應(yīng)證方面尚存在一定不合理性。相對(duì)于較高層醫(yī)院在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中達(dá)到62.2%的營(yíng)養(yǎng)支持率尚有較大差距。11說(shuō)明基層醫(yī)院還沒(méi)有建立起完善的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持體系，基層醫(yī)師對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持理念尚未確立。從我們與醫(yī)師的接觸和交流看，他們往往并不清楚怎樣準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持也多是出于臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。本研究發(fā)現(xiàn)患者在住院期間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的變化差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)其原因可能為觀察時(shí)間最長(zhǎng)為2周，2個(gè)調(diào)查點(diǎn)間的時(shí)間長(zhǎng)度可能不足以影響患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。今后的研究將會(huì)進(jìn)一步延長(zhǎng)調(diào)查時(shí)限，以獲得更加有力的信息。結(jié)論目前基層綜合醫(yī)院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用尚不規(guī)范，應(yīng)推廣和使用NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法和腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南以改善此狀況。參考文獻(xiàn)：1KondrupJ,AllisonSP,EliaM,eta1.ESPENGuidelinesfornutritionscreening2002JClinNutr,2003,22(4)：415-4212FettesSB，DavidsonHIM，RichardosonRA，etal.Nutritionalstatusofelectivegastrointestinalsurgerypatientspre-andpost-operativelyJClinNutr,2002,21(3)：249-2513SorensenJM，KondrupJ，ProkopowiczJ，eta1EuroOOPS：aninternational，multicenterstudytoimplementnutritionscreeningandevaluateclinicaloutcomeJClinNutr,2008,27(3)：340-3494蔣朱明，陳偉，朱賽楠，等我國(guó)東中西部大城市三甲醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良(不足)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查J中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2008，16(6)：335-337。5LiangXK,JiangZM,NolanMT,eta1ComparativesurveyonnitritionalriskandnutritionalsupportbetweenBeijingandBaltimoretea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