尿路感染1.ppt

尿 路 感 染 urinary tract infection,尿路感染的流行病學(xué),美 國 急性膀胱炎每年就診3600萬(18-75y)，治療費(fèi)用達(dá)16億美元。 每1年11%婦女尿路感染。 婦女一生中50%-60%至少一次尿路感染。,普通人群 0.91% 女性人群 2.05%* 育齡婦女 5.0%* 妊娠婦女 7% 嬰幼兒細(xì)菌尿 1.0% 女學(xué)生細(xì)菌尿 1-2% 男學(xué)生細(xì)菌尿 0.03% 老年男性細(xì)菌尿 7.0% 老年細(xì)菌尿 10%,某醫(yī)院 30196普查女性結(jié)果,侵犯部位: 上尿路感染：主要是腎盂腎炎（acute pyelonephritis ） 下尿路感染：主要是膀胱炎（acute cystitis ） 臨床治療和預(yù)后不同: 急性女性非復(fù)雜性膀胱炎 急性女性非復(fù)雜性腎盂腎炎 再發(fā)性尿路感染:復(fù)發(fā)和重新感染 (6個月2次或1年內(nèi)3次) 男性尿路感染 導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染 無癥狀性菌尿,分 類,細(xì)菌的致病力和機(jī)體抵抗力的對抗結(jié)果 任何細(xì)菌侵入尿路均可能引起尿路感染,病因,細(xì)菌的吸附能力是重要的致病力,致病力強(qiáng)的細(xì)菌才引起急性非復(fù)雜性尿感,急性復(fù)雜性尿感不一定由致病力強(qiáng)的細(xì)菌引起,病因,致病菌,多見于致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染 厭氧菌感染罕見，偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染,致病菌,發(fā) 病 機(jī) 制,感染途徑 機(jī)體的防御機(jī)能 易感因素 細(xì)菌的致病力,一、感染途徑,1、上行感染（尿道膀胱輸尿管腎臟） 正常寄生菌 機(jī)體抵抗力下降或尿道粘膜損傷 細(xì)菌的毒力大 危險因素：有尿感病史、性生活頻繁、尿流不暢、醫(yī)源性逆行操作等。,2、血行感染： 較為少見，不及10%，比較多見于新生兒 發(fā)生在原存在嚴(yán)重尿路梗阻或免疫力極差患者。感染灶的細(xì)菌經(jīng)血流到達(dá)腎臟（敗血癥）,3、淋巴管感染： 更為少見 通過淋巴管交通支 4、直接感染： 十分罕見 外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時，細(xì)菌直接侵入腎臟,13,南山醫(yī)院腎內(nèi)科,2019/11/1,二、機(jī)體的防御機(jī)能,1、尿液機(jī)械性沖洗作用（尿路通暢時尿液能沖走絕大部分細(xì)菌 ） 2、尿液：尿素、滲透壓和ph的改變 3、膀胱粘膜分泌相應(yīng)的抗體iga、igg及吞噬細(xì)胞 4、尿道口和外陰皮膚粘膜分布的正常菌群 5、男性排尿時前列腺液有殺菌作用 6、尿道括約肌的屏障作用,三、易感因素,尿路有復(fù)雜情況 ：最主要、復(fù)雜性尿感 尿路器質(zhì)性梗阻：腎內(nèi)、腎外 尿路功能性梗阻：如膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux ）、 神經(jīng)性膀胱 尿路異物存在：如停留導(dǎo)管、結(jié)石 腎實(shí)質(zhì)病變 ：糖尿病腎病、多囊腎、腎移植 泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常：后尿道瓣膜病變 尿路器械的使用：膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿或留置尿管 尿道內(nèi)或尿道口周圍的炎癥病灶：婦科炎癥、細(xì)菌性前列腺炎（青年男性最常見的易感因素） 機(jī)體抵抗力差：免疫抑制劑使用、腎移植術(shù)后、腎功能衰竭、全身性疾病 局部使用殺精避孕藥 局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷,16,南山醫(yī)院腎內(nèi)科,2019/11/1,四、細(xì)菌的致病力,細(xì)菌的粘附力 菌毛的作用 p菌毛 細(xì)菌抗原 o、k、h,臨床表現(xiàn),占尿路感染的60 主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、小腹不適，一般無明顯的全身感染癥狀 尿檢異常：常有白細(xì)胞尿，30%有血尿，偶有 肉眼血尿 致病菌多為大腸桿菌，約為75。,膀胱炎,膀胱刺激征,是尿路感染中常見的臨床類型，主要是由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。 （1）全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、 全身酸痛、乏力、高熱、體溫多在38以上。 （2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛 下腹部不適，腰痛， 腎區(qū)叩擊痛，可有膿尿、血尿。,急性腎盂腎炎,（3）并發(fā)癥 敗血癥 急性腎乳頭壞死 糖尿病,妊娠,尿路梗阻合并uti（老年泌尿系統(tǒng)感染） 寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛、血尿、尿中有壞死組織、ivp（靜脈腎盂造影 ）環(huán)形征 腎周圍膿腫 糖尿病, 尿路梗阻等易感因素 明顯單側(cè)腰痛、治療后加重,季 肋 點(diǎn)： 第十肋前端， 相當(dāng)于腎盂位置。,上輸尿管點(diǎn)： 臍水平線上腹直肌外緣。,中輸尿管點(diǎn)： 在髂前上棘水平腹直肌外緣， 相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。,肋 脊 點(diǎn)： 背部第12肋與脊柱的交角的頂點(diǎn)。,肋 腰 點(diǎn)： 第12肋與與腰肌外緣的交角頂點(diǎn)。,查體常見壓痛點(diǎn),尿路感染,慢性腎盂腎炎,臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均不典型。 一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損的表現(xiàn)（夜尿增多、低比重尿）。 急性發(fā)作時患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎。 病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰。,有真性細(xì)菌尿而無尿感癥狀，常于尿檢時發(fā)現(xiàn)。 多見于老年人和孕婦，超過六十歲的婦女可達(dá)10。 菌尿可來自膀胱或腎，致病菌多為大腸桿菌，患者可長期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿。 細(xì)菌尿本身不會影響老年人的壽命，如不治療，約20%會發(fā)生急性腎盂腎炎。,無癥狀性菌尿,臨床表現(xiàn),比較鑒別,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,尿常規(guī)：wbc管型-腎盂腎炎 白細(xì)胞尿： 清潔尿標(biāo)本尿沉渣wbc5/hp , 810/l,wbc脂酶試紙陽性 敏感性高，特異性僅為70%左右。 白帶污染,非感染炎癥,結(jié)核,真菌,衣原體支原體感染,尿細(xì)菌學(xué)檢查-uti的確立!,膀胱穿刺尿-定性培養(yǎng)-金指標(biāo) 定性培養(yǎng)-中段尿,導(dǎo)尿-不能診斷 定量培養(yǎng)-105/ml 有意義 104-105/ml 可疑，需復(fù)查 104/ml 污染 103/ml 陽性球菌有意義,非離心清潔尿涂片革蘭染色鏡檢 1個細(xì)菌/hp 105/ml(95%) 敏感性和特異性均為92% 清潔中段尿沉渣無染色： 20個細(xì)菌/hp 符合率90%以上 化學(xué)性檢查 亞硝酸鹽試驗(yàn)： 硝酸 陰性桿菌 亞硝酸 敏感性約為70.4%，特異性約為99.5% 腸陰性桿菌科絕大部分為陽性 腸球菌、葡萄球菌、糞鏈球菌等則為陰性 浸試條法（urine dipsticks ） ：leukocyte esterase 白細(xì)胞酯酶 nitrite亞硝酸鹽試驗(yàn) 篩選實(shí)驗(yàn),細(xì)菌學(xué)檢查的假陽性和假陰性,假陽性:收集中段尿時被白帶污染 標(biāo)本在室溫1hr才接種 標(biāo)本被污染 接種和細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)有錯誤 假陰性: 7天內(nèi)用過抗生素 頻繁排尿，尿液膀胱內(nèi)停留6小時 消毒液混入尿液 厭氧菌、衣原體或真菌等其他微 生物感染等,其他檢查,外周血 esr 腎小管功能 ivp： 排尿期膀胱輸尿管反流檢查,再發(fā)uti 疑復(fù)雜uti 腎盂腎炎 少見細(xì)菌 妊娠期曾有uti 感染持續(xù)存在 男性首次尿感,急性期不做！,診 斷,不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。 凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿感。 必須指出，有明顯急性膀胱刺激癥的婦女，尿中有較多白細(xì)胞，如中段尿含菌數(shù)102個/ml，亦可疑診為尿感。,排除假陽性的前提下，清潔中段尿定量培養(yǎng)105m1。臨床上無尿感癥狀，則要求二次中段尿培養(yǎng)，結(jié)果細(xì)菌數(shù)均 105/m1 ，且為同一菌種（株）。 膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長,真性細(xì)菌尿,定 位 診 斷,癥狀和體征 致病菌種 腎小管功能及wbc管型 膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法 已取代輸尿管導(dǎo)尿法 準(zhǔn)確率超過90% 目前定位診斷最有價值的方法 操作復(fù)雜費(fèi)時 只用于科學(xué)研究 acb 3天抗菌療法復(fù)查,全身中毒癥狀較明顯：發(fā)熱38，wbc，明顯肋脊角疼痛和腎區(qū)叩擊痛，白細(xì)胞管型； 停止治療后4周內(nèi)再發(fā)的病史； 有尿路梗阻或畸形等復(fù)雜性uri者； 致病菌為較罕見的綠膿桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌； 經(jīng)治療后遺留腎功能損害，且能排除其他原因所致者； x線腎盂造影有異常影像學(xué)改變。,腎盂腎炎,1/3表現(xiàn)為膀胱炎者是腎盂腎炎！,3天療法鑒別,下尿路癥狀的婦女,3天短程療法 （復(fù)方磺胺甲唑2片bid，或氧氟沙星0.2g bid）,尿常規(guī)和尿細(xì)菌定量培養(yǎng),無癥狀 尿培養(yǎng)培養(yǎng)陰性,細(xì)菌性膀胱炎 （治愈）,癥狀復(fù)發(fā) 尿培養(yǎng)陽性,隱匿性腎盂腎炎,有癥狀,腎盂腎炎,尿培養(yǎng)陽性,白細(xì)胞尿,有,尿培養(yǎng)陰性,沙眼衣原體感染所致的尿道綜合征。 但要注意排除尿路結(jié)核,無,尿培養(yǎng)陰性,非感染性尿道綜合征,7天后,1周1個月之間,uti診斷的一般程序,uti 上uti 急性腎盂腎炎 下uti 慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎 影像學(xué)檢查:發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)瘢痕及腎盂腎盞變形或不對稱 腎臟縮小,鑒別診斷,全身性感染疾病 慢性腎盂腎炎(影像學(xué)改變、慢性間質(zhì)性腎炎、間歇尿感發(fā)作史、功能或器質(zhì)尿路梗阻) 腎結(jié)核 尿道綜合征,腎結(jié)核,下列情況應(yīng)懷疑腎結(jié)核的存在 1 慢性膀胱刺激癥，經(jīng)抗生素治療無效， 尤其呈進(jìn)行性加重者 2 膿尿、酸性尿，普通細(xì)菌學(xué)檢查陰性 3 有腎外結(jié)核，尿檢查有紅細(xì)胞尿者 4 附睪、精索或前列腺結(jié)核 5 尿路感染經(jīng)有效的抗菌治療，細(xì)菌轉(zhuǎn) 陰，膿尿持續(xù)存在者,腎結(jié)核,確診：有下列3項之任何1項可確診 1 臨床表現(xiàn)+尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性 2 x光的典型的腎結(jié)核陽性表現(xiàn) 3 膀胱鏡檢查有典型的tb性膀胱炎表現(xiàn),尿道綜合征,膀胱刺激癥，但多次檢查無真性菌尿 感染性尿道綜合征:白細(xì)胞尿 非淋球菌性尿道炎 不潔性交史 衣原體、支原體所致 二甲胺四環(huán)素,阿奇霉素,氧氟沙星有效 非感染性尿道綜合征:無白細(xì)胞尿 焦慮性精神狀態(tài)有關(guān),治 療,治療 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 各種類型尿路感染的治療,尿感治療,一般治療 抗感染治療,臥床休息 多飲水，勤排尿 發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食 尿感反復(fù)發(fā)作者尋找病因、去除誘因 顛茄 泌尿靈，緩解膀胱刺激征 堿化尿液， 減輕刺激癥狀，增加藥物療效,一般治療,選藥原則,未有藥敏試驗(yàn)結(jié)果時選用g-桿菌敏感的抗菌藥,膀胱炎要求抗菌藥物尿濃度高，腎盂腎炎要求 血尿藥物濃度高，且最好用殺菌藥物。,抗感染治療,抗感染治療用藥原則,原則：積極徹底進(jìn)行抗菌治療，消除誘發(fā)因素， 防止復(fù)發(fā)。 選擇敏感的抗生素：一般首選抗革蘭陰性桿菌為主抗菌藥物。如治療72h病情無改善或復(fù)雜性尿感，則藥敏試驗(yàn)。 選用尿和腎內(nèi)有高濃度的抗生素。 聯(lián)合用藥問題。 根據(jù)急性、慢性；上尿路、下尿路；首發(fā)、復(fù)發(fā)；男性尿感、小兒尿感制定不同的治療方案。 完成抗菌療程后1周和1個月再追蹤復(fù)查2次，細(xì)菌尿均陰轉(zhuǎn)才為治愈。切忌過早停藥和停藥后不追蹤觀察。,療效的評定標(biāo)準(zhǔn),見效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰 治愈：完成抗菌療程后，菌尿轉(zhuǎn)陰，停藥 后1周和1個月再復(fù)查1次，無細(xì)菌 尿，或有細(xì)菌尿，但僅為重新感染， 可認(rèn)為原先感染治愈。 失?。褐委熀笕杂芯蚧蛟谧粉櫰趦?nèi)復(fù)發(fā)。,各種類型尿路感染的治療,1、急性膀胱炎 治療目的： 消除下尿路的表層粘膜的感染 根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物 初診用藥：短程療法（單劑療法、 3天療法），對非復(fù)雜性膀胱炎通?？芍斡?。 單劑療法：頓服一次較大劑量的抗生素 復(fù)方新諾明（含smz400g，tmp80mg）頓服6片、甲氧芐啶（tmp）0.4g頓服，氧氟沙星0.6g頓服。 3天療法：復(fù)方新諾明 2片 bid，氧氟沙星 0.2 bid 最佳選擇是3日療法,不適用于男性尿感、孕期尿感、腎盂腎炎、持續(xù)7天以上尿路感染癥狀的患者、復(fù)雜性尿感、免疫抑制狀態(tài)的患者、停留導(dǎo)管的患者和高度懷疑為耐藥菌株尿感等患者。 治療后應(yīng)加以追蹤，以判定療效，并有助于尿感的定位診斷。,復(fù)診時處理-停用抗生素7天后復(fù)診: 無癥狀-尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 尿培養(yǎng)結(jié)果若為陰性,可確診為膀胱炎 ,且治愈。-1個月再復(fù)查 尿培養(yǎng)結(jié)果若為陽性，且為同樣細(xì)菌，為尿感復(fù)發(fā)，可診為隱匿性腎盂腎炎。予14天抗菌治療，按藥敏選用。 有癥狀- 有細(xì)菌尿和膿尿，可診為癥狀性腎盂腎炎。 14天抗菌治療。若仍有細(xì)菌尿和膿尿，按藥敏選藥、6周長療程、ivp 了解有無復(fù)雜因素。 無細(xì)菌尿，但有膿尿，可擬診為沙眼衣原體感染所致的尿道綜合征 。 尿培養(yǎng)陰性，也沒有白細(xì)胞尿，則很可能是非感染性尿道綜合征,單劑療法： 磺胺類 頓服 or 氟喹酮類頓服,短程療法： 磺胺類bid x3d or氟喹酮類tid x3d,療程結(jié)束 1周后 復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 一月后復(fù)診,初診,急性 膀胱炎,抗感染治療,急性膀胱炎,初診用藥,復(fù)診處理,抗感染治療,2、急性女性非復(fù)雜腎盂腎炎,急性腎盂腎炎治療關(guān)鍵是盡快使用血濃度高及對致病微生物敏感的抗生素。 治療目的： 控制和預(yù)防敗血癥 清除進(jìn)入泌尿道的致病菌 防止復(fù)發(fā),抗生素的選用原則： 根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素 無藥敏前，可選用半合成廣譜青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙類抗生素 、第三代頭孢菌類抗生素 、單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素 、氟喹諾酮類 。 腎毒性小，副作用少的藥物 腎內(nèi)和尿液內(nèi)濃度高的藥物 根據(jù)病情合理用藥和確定療程 用藥至熱退72小時后，繼續(xù)口服有效抗生素，完成2周療程。 病情嚴(yán)重者聯(lián)合用藥：半合成廣譜青霉素或第三代頭孢菌類抗生素 +氨基甙類抗生素 g+球菌： +ampicillin,口服有效抗生素1014天 用藥4872小時仍未見效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥物治療。 治療后應(yīng)追蹤復(fù)查。如在治療14天后仍有菌尿，則可參考藥敏試驗(yàn)改用有效藥物，再用藥6周。如果病人于近1年中已有多次癥狀性尿感發(fā)作，則應(yīng)直接給予6周療程。,輕型急性腎盂腎炎,有發(fā)熱、腰痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀 多為復(fù)雜性腎盂腎炎 宜采用肌肉或靜脈注射抗生素 相對較輕者僅用一種抗生素即可；病情嚴(yán)重者，常需聯(lián)合使用多種抗生素。 病情允許，盡快查有無尿路復(fù)雜因素，并及時解除。,中、重急性腎盂腎炎,3、再發(fā)性尿路感染,尿感治療菌尿轉(zhuǎn)陰，但以后又出現(xiàn)真性菌尿。 可分為復(fù)發(fā)和重新感染 復(fù)發(fā)是由原先的致病菌所致，通常在停止治療7天內(nèi)，少數(shù)在1個月內(nèi)發(fā)生。 重新感染是由新的致病菌（種類和菌株）引起的尿感，通常于停藥后1個月以上發(fā)病。 復(fù)發(fā)性尿路感染約80%是重新感染 。,對于再發(fā)性尿感，應(yīng)先予短程3天抗菌治療，7天復(fù)查。 若癥狀消失，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，無白細(xì)胞尿，可認(rèn)為治療成功，說明此感染為重新感染。 常再發(fā)性尿感（每年發(fā)作超過3次）：長療程低劑量抑菌治療 作預(yù)防性治療。 臨睡前排尿后口服1次，通常使用半年，若停藥仍再發(fā)頻繁，可再予此療法12年或更長。 呋喃妥因50100mg ，tmp50mg ，復(fù)方新諾明半片1片和氧氟沙星100mg。,若短程療法失?。?原先用的抗生素是否敏感，按藥敏結(jié)果改用敏感抗菌藥物作短程療法。 若換藥治療成功，為重新感染，處理同上。 若換藥治療失敗，為復(fù)發(fā)，為腎盂腎炎。 按藥敏結(jié)果改用敏感抗菌藥物作6周治療。若不成功，可延長療程或注射用藥。 復(fù)發(fā)者查有無復(fù)雜因素,uti反復(fù)發(fā)作病史，出現(xiàn)尿感癥狀,短程治療，隨訪7天,治療有效,重新感染,反復(fù)發(fā)作uti的處理程序,選擇敏感抗生素 （耐藥？）,長程低劑量預(yù)防用藥,治療無效,治療有效,治療無效,腎盂腎炎,6周大劑量治療 復(fù)雜因素,常再發(fā)者,復(fù)發(fā),4、妊娠期尿感,妊娠期婦女易發(fā)生無癥狀性菌尿，發(fā)生率約4%-7%，未經(jīng)治療者約5%-40%發(fā)展為有癥狀的尿路感染，甚至急性腎盂腎炎，而且早產(chǎn)、低出生體重兒的發(fā)生率在未治療婦女中高。 不管有否癥狀，妊娠期尿感均應(yīng)治療。 治療同一般尿路感染： 妊娠期的下尿路感染與非妊娠相同 單劑量的抗生素治療應(yīng)避免，至少7天 應(yīng)選用毒性比較低的藥物，如頭孢霉素、氨芐、阿莫西林等。 應(yīng)密切隨訪，即治療后應(yīng)作尿培養(yǎng)以確保治愈，以后每月復(fù)查1次，直至分娩。 妊娠中反復(fù)發(fā)生者，長療程低劑量抑菌治療 。,5、男性尿感,50歲以下的男性較少發(fā)生尿感，常伴慢性細(xì)菌性前列腺炎 可選用tmp-smz或喹諾酮類抗生素，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果來選用抗生素。 至少需12-18周治療 。,50歲以上由于前列腺肥大等較易發(fā)生uti 常規(guī)療程14天。 常規(guī)治療14天后容易復(fù)發(fā)，其原因包括： 多種抗生素在前列腺液內(nèi)的濃度不高 前列腺結(jié)石易造成引流障礙 增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞 復(fù)發(fā)者可選擇長程抑菌治療、復(fù)發(fā)時重復(fù)長療程治療、在全身抗感染的基礎(chǔ)上采用外科手術(shù)切除感染的前列腺。,6、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染,對于無癥狀的病人無需治療。 若出現(xiàn)感染的癥狀（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等），應(yīng)立即予有效的治療。 更換導(dǎo)管是治療的關(guān)鍵措施之一（由于附在導(dǎo)管上的細(xì)菌易于形成生物膜，影響治療效果） 立即予有效的抗生素治療，治療方法同其它復(fù)雜性尿感。 必要時可改變尿引流方式，如恥骨上膀胱造瘺引流術(shù) 。,留置導(dǎo)尿管時注意事項,只在必要時才使用導(dǎo)尿管，且盡早拔除 插導(dǎo)尿管要嚴(yán)格無菌操作