妊娠期糖尿病.ppt

妊娠期糖尿病,( GDM ) 嚴(yán)玱玲,1,妊娠合并糖尿病分類(lèi),一種為糖尿病合并妊娠：是在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠。 一種為妊娠期糖尿?。簽槿焉锴疤谴x正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來(lái)發(fā)生2型糖尿病機(jī)會(huì)增加。 糖尿病孕婦中90%為妊娠期糖尿病，合并妊娠者不足10%。,2,妊娠期糖代謝的特點(diǎn),在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，通過(guò)胎盤(pán)從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來(lái)源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%。,3,妊娠期糖代謝的特點(diǎn),原因：1.胎兒從母體獲取葡萄糖增加。 2.妊娠期腎血漿流量及腎小球?yàn)V過(guò)率增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦自尿中排糖量增加。 3.雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。因此，空腹時(shí)孕婦淸除葡萄糖能力較非妊娠期增強(qiáng)。 孕婦空腹血糖較非孕婦低，因此孕婦長(zhǎng)時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥。,4,妊娠對(duì)糖尿病的影響,妊娠可使無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。 妊娠早期空腹血糖較低，應(yīng)用胰島素治療的孕婦如果未及時(shí)調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會(huì)發(fā)生低血糖。 分娩過(guò)程中體力消耗較大，進(jìn)食量少，若不及時(shí)減少胰島素用量，易發(fā)生低血糖。,5,妊娠對(duì)糖尿病的影響,產(chǎn)后胎盤(pán)排出體外，胎盤(pán)分娩的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少。 由于妊娠期糖代謝的復(fù)雜變化，應(yīng)用胰島素治療的孕婦，若未及時(shí)調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)血糖過(guò)低或過(guò)高，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致低血糖昏迷及酮癥酸中毒。,6,GDM對(duì)孕婦的影響,高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡：流產(chǎn)發(fā)生率15%- 30% 妊娠期高血壓疾?。焊?-4倍，可能與嚴(yán)重胰島素抵抗及高胰 島素血癥有關(guān)。 感染：主要并發(fā)癥。與糖尿病有關(guān)的妊娠期感染有外陰陰道 假絲酵母菌病，腎盂腎炎，無(wú)癥狀菌尿癥，產(chǎn)褥感染及 乳腺炎等。 羊水過(guò)多：發(fā)生率多10倍，可能與胎兒高血糖、高滲性利尿 致胎尿排出增多有關(guān)。 巨大兒：難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高，易發(fā)生產(chǎn)后出 血 糖尿病酮癥酸中毒 再次妊娠復(fù)發(fā)率高：33%-69%，遠(yuǎn)期患糖尿病幾率增加，心血 管系統(tǒng)疾病發(fā)生率高,7,GDM對(duì)胎兒的影響,巨大胎兒：25%-42%，高胰島素血癥，促進(jìn)蛋白、 脂肪合成和抑制脂解作用，導(dǎo)致軀體過(guò)度發(fā)育。 胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）：21%，妊娠早期高血糖有 抑制胚胎發(fā)育作用，糖尿病合并微血管病變者， 胎盤(pán)血管常出現(xiàn)異常，影響胎兒發(fā)育。 流產(chǎn)和早產(chǎn)：合并羊水過(guò)多，并發(fā)妊娠期高血壓 疾病、胎兒窘迫等并發(fā)癥時(shí)，早產(chǎn)發(fā)生率10%- 25%。 胎兒畸形：嚴(yán)重畸形發(fā)生率為正常妊娠的7-10倍， 與妊娠早期高血糖水平密切相關(guān)，是圍產(chǎn)兒死 亡的重要原因。心血管畸形及神經(jīng)系統(tǒng)畸形最 常見(jiàn)。,8,GDM對(duì)新生兒的影響,新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）：高血糖 刺激胎兒胰島素分泌增加，形成高胰島 素血癥，使肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌 減少，胎兒肺成熟延遲。 新生兒低血糖：新生兒脫離母體后，高胰島 素血癥仍存在，若不及時(shí)補(bǔ)充糖，易發(fā) 生低血糖，嚴(yán)重危及生命。,9,臨床表現(xiàn),妊娠期有三多癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰陰道假絲酵母菌病感染反復(fù)發(fā)作,10,GDM的診斷,1.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在妊娠2428周及以后，對(duì)所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦進(jìn)行75gOGTT。,11,GDM的診斷,方法：前一日晚餐后禁食至少8小時(shí)至次日晨（最遲不能超過(guò)上午9時(shí)），試驗(yàn)前連續(xù)三天正常體力活動(dòng)、正常飲食，即每天進(jìn)食不少于150g碳水化合物，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前、服糖后1h、2h靜脈血（從開(kāi)始飲用葡萄糖的液體計(jì)算時(shí)間），放入含有氯化鈉的試管中采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血漿葡萄糖水平。 標(biāo)準(zhǔn)：空腹5：.1mmol/l，1h：10.0mmol/l，2h： 8.5mmol/l。任意一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷GDM。,12,GDM的診斷,2.醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)，建議妊娠2428周 首先查空腹血糖（FPG）。 FPG5.1mmol/l，可以直接診斷為GDM，不必再做OGTT。 4.4mmol/lFPG5.1mmol/l，應(yīng)盡早做ODTT。 FPG4.4mmol/l，可暫時(shí)不行OGTT。,13,GDM的診斷,3.孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時(shí)在妊娠晚期重復(fù)OGTT。 未定期孕期檢查者，如果首次就診時(shí)間在妊娠28周以后，建議初次就診時(shí)進(jìn)行75gOGTT或FPG檢查。,14,GDM的高危因素,1、孕婦因素：年齡35歲、妊娠期超重或肥胖、 糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。 2、家族史：糖尿病家族史。 3、妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、 巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過(guò)多史、GDM 史。 4、本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊 水過(guò)多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌者。,15,GDM的處理,一.糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)： 1. 糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。未經(jīng)治療的D、F、R級(jí)糖尿病一旦妊娠，對(duì)母兒危險(xiǎn)均較大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。若妊娠應(yīng)盡早終止。 注：D級(jí)：10歲前發(fā)病，或病程20年，或合并單 純視網(wǎng)膜病。 F級(jí)：糖尿病腎病 R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。,16,GDM的處理,2. 器質(zhì)性病變較輕，血糖控制良好者，可在 積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。 3. 從孕前開(kāi)始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制 血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血 糖在正常范圍。,17,GDM的處理,二.糖尿病孕婦的管理 1. 妊娠期血糖控制滿(mǎn)意標(biāo)準(zhǔn)：孕婦無(wú)明顯 饑餓感。,mmol/l 空腹 3.35.3 餐前30m 3.35.3 餐后2h 4.46.7 夜間 4.46.7,18,2019/10/26,19,GDM的處理,2. 飲食療法的控制目標(biāo)： （1）保證和提供妊娠期間熱量和營(yíng)養(yǎng) 需要。 （2）避免餐后高血糖。 （3）預(yù)防饑餓性酮癥。 （4）保證胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育。,20,GDM的處理,飲食療法的基本內(nèi)容 妊娠中期每日熱量增加200kcal，少量多餐的原則。 膳食配比：糖類(lèi) 50-60% 脂肪 20-25% 蛋白 25-30% 并補(bǔ)充纖維素、維生素和微量元素 食品以蔬菜、豆制品、瘦肉、魚(yú)、蛋、奶為主，限制糧食、食糖及水果等，避免食用腌制和油炸食品。,21,GDM的處理,3.運(yùn)動(dòng) 增加胰島素敏感性 減少腹壁脂肪 降低游離脂肪酸水平 方法：餐后散步 孕婦體操 舉啞鈴 游泳,22,GDM的處理,4.藥物治療 胰島素：大分子蛋白，不易通過(guò)胎盤(pán)，用于飲食控制不理想的糖尿病。 一般從小劑量開(kāi)始。,并發(fā)癥：低血糖反應(yīng) 胰島素抗體 過(guò)敏反應(yīng),23,5.酮癥酸中毒,發(fā)生原因： 胰島素不足 合并妊高征，感染 藥物腎上腺素能受體興奮劑（舒喘靈，安寶等）和腎上腺皮質(zhì)激素 產(chǎn)程中應(yīng)力刺激 生理性緩沖系統(tǒng)代償功能降低 誤診,24,5.酮癥酸中毒,診斷： 臨床表現(xiàn)：多尿、煩渴多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，伴有頭暈、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣有爛蘋(píng)果味，嚴(yán)重出現(xiàn)脫水等。 血糖200mg/dl（9mmol/l） 尿酮體（+），血酮體5mmol/l pH7.3,25,5.酮癥酸中毒,對(duì)胎兒的影響： 母親乳酸酸中毒胎兒缺氧，酸中毒 酮癥酸中毒低血容量子宮胎盤(pán)血流量減少胎兒低血容量 高血糖刺激胎兒高胰島素血癥O2耗量增加 高血糖心肌營(yíng)養(yǎng)障礙 遠(yuǎn)期結(jié)局：影響智力 胎兒成熟盡早結(jié)束分娩,胎兒窘迫死胎 （35%40%）,26,5.酮癥酸中毒,處理： 監(jiān)測(cè)血?dú)庋恰㈦娊赓|(zhì)并給予相應(yīng)治療的同時(shí)，主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1U/（kg.h）靜滴。 每1-2h監(jiān)測(cè)血糖一次。 血糖13.9mmol/l，應(yīng)將胰島素加入0.9%氯化鈉注射液靜滴，血糖13.9mmol/l，開(kāi)始將胰島素加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中靜滴，酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。,27,GDM的處理,三.孕期母兒監(jiān)護(hù)： 1.孕早期：密切監(jiān)測(cè)血糖變化，調(diào)整胰島素用量以防低血糖。每周檢查一次直至妊娠10周。 2.孕中期：每?jī)芍軝z查一次，妊娠20周時(shí)開(kāi)始及時(shí)增加胰島素用量。每月測(cè)定腎功及糖化血紅蛋白，同時(shí)進(jìn)行眼底檢查。 3.32周后：每周查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意胎兒發(fā)育、胎盤(pán)成熟度、胎兒狀況和胎盤(pán)功能等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院。 GDM患者主要需定期監(jiān)測(cè)其血糖、胎兒發(fā)育等。,28,GDM胎兒的監(jiān)測(cè),甲胎蛋白（AFP）：畸形篩查。 胎兒超聲心動(dòng)圖（UCG）：22-24周。 記數(shù)胎動(dòng)。 34周后NST,每周2次，如有并發(fā)癥更頻繁；36周后NST每周1次。 B超臍帶血流：S/D3。孕周不同值不同。 綜合評(píng)分。 胎盤(pán)功能。 胎兒大?。浩は驴梢?jiàn)透明帶、宮高40cm，宮高+腹圍140cm，或?qū)m高孕周+4均提示巨大兒。 終止妊娠前胎肺成熟度的評(píng)估，必要時(shí)羊穿。,29,GDM的處理,四.分娩時(shí)機(jī)： 1.不需要胰島素治療的GDM孕婦，無(wú)母兒并發(fā)癥的情況下，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)到預(yù)產(chǎn)期，未自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠。 2.妊娠前糖尿病及需要胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，妊娠3839周終止妊娠；血糖控制不滿(mǎn)意者及時(shí)收入院。,30,GDM的處理,3.有母兒合并癥者，血糖控制不滿(mǎn)意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫，應(yīng)及早抽取羊水，了解胎肺成熟情況，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后應(yīng)立即終止妊娠。,31,GDM的處理,五.分娩方式： 1.糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征。 2.選擇性剖宮產(chǎn)指征：糖尿病伴微血管病變及其他產(chǎn)科指征，如懷疑巨大兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征者。 3.妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大或者既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。,32,GDM的處理,六.分娩期處理 1.一般處理：注意休息，鎮(zhèn)靜，給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。 2.陰道分娩：臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，一般停用皮下注射正規(guī)胰島素，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加正規(guī)胰島素，根據(jù)測(cè)得血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。 血糖5.6mmol/l，靜滴胰島素1.25U/h 血糖7.8-10.0mmol/l，靜滴胰島素1.5U/h 血糖10.0mmol/l，靜滴胰島素2U/h 同時(shí)復(fù)查血糖，及時(shí)調(diào)整。 應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧及感染危險(xiǎn)。,33,GDM的處理,3.剖宮產(chǎn)： 術(shù)前一日停止應(yīng)用晚餐前精蛋白鋅胰島素。 術(shù)日停止皮下注射胰島素，一般在早上監(jiān)測(cè)血 糖、尿糖及酮體。一般按3-4g葡萄糖加1U胰島素 比例配制葡萄糖注射液，并按每小時(shí)輸入2-3U胰 島素速度持續(xù)滴注，每1-2h測(cè)血糖一次，使術(shù)前 血糖控制在6.67-10.0mmol/l。 術(shù)后每2-4h測(cè)血糖一次，直到飲食恢復(fù)。 注：手術(shù)盡量排第一臺(tái)，警惕有無(wú)低血糖。手術(shù)期間用Ringer液。術(shù)后預(yù)防性用長(zhǎng)期抗生素。,34,GDM的處理,4.產(chǎn)后處理： 一般不需要胰島素。 若用，用量減少到分娩前的