難治性胃食管反流病例分享.ppt

難治性胃食管反流病例分享,湖南省湘潭市中心醫(yī)院消化科劉群清,Company Logo,主訴 男性，51 歲。因“反復(fù)反酸、燒心 3 年”就診。 現(xiàn)病史：患者3年前出現(xiàn)反酸，多于餐后約1小時(shí)左右出現(xiàn)，彎腰時(shí)亦有出現(xiàn)，伴有燒心感，無(wú)嘔吐，間斷有胸骨后疼痛，曾在外院行心電圖及胃鏡檢查后給予“雷尼替丁、奧美拉唑、阿莫西林”等治療（具體經(jīng)過(guò)不詳），療效欠佳，反復(fù)發(fā)作，就診本院,病歷摘要,Company Logo,既往史：否認(rèn)其他病史 個(gè)人史：有吸煙30余年，1包天30余年，1年前戒煙；嚼食檳榔20顆天，不飲酒 體格檢查 生命體征平穩(wěn)，體型肥胖，腹部查體無(wú)異常體征,Company Logo,輔助檢查,20130729外院心電圖正常心電圖,20130729外院胃鏡食管未見(jiàn)異常14CUBT-,Company Logo,治療經(jīng)過(guò),2013年7月前，間斷在當(dāng)?shù)刭?gòu)買(mǎi)服用“雷尼替丁1粒次、阿莫西林2粒次”，癥狀好轉(zhuǎn)即自行停藥，但反復(fù)發(fā)作 2013年7月檢查后服用“奧美拉唑2粒次，1次日”斷續(xù)治療共2月，期間戒煙，自覺(jué)胸骨后疼痛有好轉(zhuǎn)后停藥 停藥后仍有反復(fù)發(fā)作燒心及反酸，自己購(gòu)藥及就診多家醫(yī)院，療效欠佳 轉(zhuǎn)診我院后GERDQ評(píng)分8分，改用耐信20mg bid，2周后自覺(jué)癥狀減輕，繼續(xù)原劑量應(yīng)用4周后反酸燒心癥狀明顯改善，續(xù)用至第八周，癥狀緩解，改予按需治療，隨訪至今患者反映良好,Company Logo,討論,胃食管反流?。℅ERD）指胃食管反流引起的燒心、反流等癥狀和或食管炎，包括反流性食管炎（RE）和非糜爛性反流?。∟ERD）。 診斷：難治性GERD？ 作為一種酸相關(guān)性疾病，GERD 的主要治療藥物為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。然而近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，30%40%GERD 患者 PPI 療效欠佳。這部分 PPI 治療無(wú)效的 GERD患者被稱(chēng)為難治性 GERD，探索難治性 GERD 治療失敗的原因，尋找治療策略是臨床醫(yī)生面臨的重要問(wèn)題。 2014共識(shí)意見(jiàn)指出，難治性GERD尚無(wú)統(tǒng)一定義，可認(rèn)為雙倍劑量的PPI治療812周后燒心和（或）反流等癥狀無(wú)明顯改善,Company Logo,識(shí)別致反流癥狀持續(xù)常見(jiàn)因素 難治性 GERD 反流相關(guān)病因包括：（1）持續(xù)性酸反流，產(chǎn)生原因可能為服藥時(shí)間不正確、服藥依從性差、病理性酸分泌、PPI 快代謝、高分泌狀態(tài)、食管裂孔疝等解剖學(xué)明顯異常；（2）持續(xù)性非酸性物質(zhì)反流，如胃或十二指腸內(nèi)容物反流；（3）持續(xù)性食管黏膜完整性受損；（4）存在對(duì)生理量的酸、弱酸和（或）氣體反流物的高敏感狀態(tài)。,Company Logo,質(zhì)子泵抑制劑劑量和用法 根據(jù)患者服用 PPI 的劑量及方法的不同，持續(xù)存在酸反流發(fā)生率存在差異：?jiǎn)蝿┝炕颊?PPI 治療后癥狀持續(xù)的比例為 30%40%，而使用雙倍劑量 PPI 患者的癥狀持續(xù)比例為4%11%。對(duì)難治性 GERD 患者，行反流監(jiān)測(cè)時(shí)可發(fā)現(xiàn)癥狀指數(shù)陽(yáng)性伴酸反流事件。對(duì)于持續(xù)存在酸反流的患者，首先應(yīng)檢查患者服用 PPI 的時(shí)間、依從性。PPI 最佳服用時(shí)間為餐前，然而很多患者不接受空腹服藥，造成 PPI 的療效受到影響。,Company Logo,2019/10/26,9,藥物快代謝和相關(guān)病史 PPI 治療后仍有異常食管酸暴露的可能因素較多，包括 PPI快代謝、高分泌狀態(tài)等。PPI快代謝可導(dǎo)致血清藥物濃度不足以抑制酸分泌，因此在排除患者服藥依從性差后，一般要考慮是否因酸分泌控制不佳而導(dǎo)致食管酸暴露異常。此外，若患者存在持續(xù)酸反流且抑酸治療無(wú)效時(shí)，還需回顧患者的病史，如患者同時(shí)存在小腸潰瘍、難治性反流癥狀和腹瀉等，臨床需高度懷疑患者處于高分泌狀態(tài)卓艾綜合征。,Company Logo,解剖學(xué)異常 若患者存在明顯解剖學(xué)異常如食管裂孔疝，常可導(dǎo)致持續(xù)性酸反流。作者對(duì) 76 例存在異常酸暴露的 GERD 患者進(jìn)行為期 4 周的埃索美拉唑（40 mg/d）治療，其中 13 例患者存在食管裂孔疝，另外63例無(wú)食管裂孔疝。治療 4 周后，46.8% 食管裂孔疝患者存在異常酸暴露，而非食管裂孔疝者僅有 9.5%。經(jīng)過(guò)延長(zhǎng) 4 周且加倍劑量的埃索美拉唑治療，這些患者的食管酸暴露才恢復(fù)正常。因此，食管裂孔疝是患者存在持續(xù)酸暴露的重要解剖因素。,Company Logo,非酸反流 非酸反流也是部分患者 PPI 治療無(wú)效的重要原因。Mannie 等對(duì) 168 例 PPI治療無(wú)效的 GERD 患者進(jìn)行食管阻抗 -pH 監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)約37% 患者持續(xù)存在的癥狀與非酸反流相關(guān)。Zerbib 等也發(fā)現(xiàn)PPI 治療無(wú)效的患者中，僅 5持續(xù)存在的反流癥狀與酸反流相關(guān)，而與非酸反流相關(guān)者占16.7。非酸反流的成分目前并不明確。曾有學(xué)者認(rèn)為非酸反流即為膽汁反流，然而通過(guò)聯(lián)合食管阻抗 -pH 及分光光度計(jì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，非酸反流并不等于膽汁反流，非酸反流只是反映反流物的 pH 值，而膽汁反流反映化學(xué)成分，兩者不可相提并論。,Company Logo,對(duì)于非酸反流的治療，目前并沒(méi)有明確手段，有學(xué)者認(rèn)為非酸反流引起食管癥狀可能與食管敏感性增高有關(guān)，可以通過(guò)調(diào)節(jié)食管敏感性治療；亦有學(xué)者認(rèn)為非酸反流與胃腸道動(dòng)力障礙有關(guān)，通過(guò)胃腸動(dòng)力藥或許能減少非酸反流。一些新的抗反流手術(shù)也發(fā)現(xiàn)，抗反流手術(shù)后患者非酸反流現(xiàn)象明顯減少，因此非酸反流與解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常關(guān)系密切。,Company Logo,食管黏膜屏障受損 食管黏膜屏障是防止食管黏膜受損的重要結(jié)構(gòu)。研究發(fā)現(xiàn)，GERD 患者黏膜屏障明顯受損，通過(guò)電鏡對(duì) GERD 患者的食管黏膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，食管超微結(jié)構(gòu)細(xì)胞間隙明顯增寬，增寬的程度與食管酸暴露水平呈平行關(guān)系，且隨著癥狀的緩解恢復(fù)正常