高血壓合并冠心病的管理.ppt

高血壓合并冠心病的管理,制作人：姬新苗,1,1.冠心病合并高血壓的危害性 2.高血壓病合并冠心病的治療 3.高血壓患者對(duì)冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防 4. 冠心病伴高血壓的健康教育,2,1.冠心病合并高血壓的危害性 1.1高血壓是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 1.2 高血壓病與冠心病的相互關(guān)系,3,1.1高血壓是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,高血壓既是心血管危險(xiǎn)因素又是心血管疾病之一。60%70%的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者有高血壓, 高血壓患者中約3%5%合并冠心病,高血壓患者患冠心病較血壓正常者高34倍,收縮壓和舒張壓增高均與冠心病關(guān)系密切，而且血壓升高水平與冠心病發(fā)生率呈線性相關(guān)。 根據(jù)中國(guó)冠心病危險(xiǎn)因素病例對(duì)照研究的Meta分析結(jié)果，高血壓對(duì)我國(guó)人群心血管病發(fā)病的影響遠(yuǎn)大于其他危險(xiǎn)因素,是我國(guó)人群發(fā)生心血管病事件的首要危險(xiǎn)因素,其獨(dú)立致病的相對(duì)危險(xiǎn)為3.4,人群歸因危險(xiǎn)百分比為35%。高血壓居所有危險(xiǎn)因素之首，表明高血壓是中國(guó)冠心病最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中國(guó)高血壓患者的心血管病危險(xiǎn)性比較高，本身屬于重度危險(xiǎn)者，即一個(gè)高血壓相當(dāng)于3項(xiàng)危險(xiǎn)因素。 有證據(jù)表明血壓參數(shù)可用來評(píng)價(jià)患者心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性，同時(shí)對(duì)進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)后患者預(yù)后的評(píng)估也具有重要價(jià)值。血壓控制水平、脈壓、晝夜節(jié)律的變異性與冠心病的發(fā)病率及冠心病的病變程度具有相關(guān)性的論點(diǎn)已得到證實(shí)。 血壓和心血管事件的關(guān)系是連續(xù)的、一貫的,呈對(duì)數(shù)線性正相關(guān)。收縮壓每增加20 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)或舒張壓每增加10 mmHg,其患病的危險(xiǎn)性即增加1倍。任意年齡和性別的人群中,血壓升高,不論是收縮壓還是舒張壓,都是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,血壓與冠心病發(fā)病呈現(xiàn)連續(xù)的、逐步升高的、密切的關(guān)系。脈壓作為反映大動(dòng)脈硬化程度的指標(biāo),與冠狀動(dòng)脈事件也密切相關(guān)。研究表明,脈壓每增加5 mmHg,冠心病患病的危險(xiǎn)性增加18%；24 h平均脈壓每增加10 mmHg,發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性就會(huì)增加35%。冠心病的發(fā)病率和病死率隨著血壓升高而增加，血壓對(duì)冠心病發(fā)病的影響程度不僅可以定量,而且可以預(yù)測(cè)發(fā)病情況，血壓越高，冠狀動(dòng)脈2支和3支病變的比例不斷增加。,4,1.2 高血壓病與冠心病的相互關(guān)系 雖然冠心病和高血壓的發(fā)病機(jī)制各具獨(dú)立性，但兩種疾病之間有相互促進(jìn)作用，冠心病患者的動(dòng)脈粥樣硬化過程可由于存在高血壓而明顯加速，高血壓性微血管病變?cè)斐傻墓诿}儲(chǔ)備減少加重大冠脈血管狹窄而導(dǎo)致心肌缺血，臨床表現(xiàn)為缺血性心臟事件增多。 高血壓在冠心病發(fā)生發(fā)展過程中起著極其重要的作用。高血壓病（ET）最常損害的靶器官之一是心臟，主要表現(xiàn)為左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心律失常及心力衰竭，冠狀動(dòng)脈病變是高血壓導(dǎo)致的全身血管病變的一部分。長(zhǎng)期血壓升高可致左心室肥厚和心肌纖維化，使冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)發(fā)生障礙，也影響冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力。 高血壓可促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展。高血壓對(duì)冠狀動(dòng)脈壁持續(xù)增大的機(jī)械壓力以及由于機(jī)械壓力引起的血管內(nèi)皮損傷在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。機(jī)械壓力，血管內(nèi)皮功能受損以及血管緊張素、兒茶酚胺、內(nèi)皮素、血栓素等血管活性物質(zhì)共同作用，促使冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、心肌纖維化、小血管內(nèi)皮依賴性血管舒張異常、小動(dòng)脈血管壁增厚結(jié)構(gòu)重逆、心肌毛細(xì)血管密度下降及扭曲變形，使冠狀動(dòng)脈阻力上升，血管壁張力增加，內(nèi)膜損傷，脂質(zhì)侵入，形成粥狀斑塊。 高血壓可因心肌耗氧量的增加加劇了冠心病的發(fā)展，可發(fā)生心絞痛，重者可致急性心肌梗死、心臟性猝死的發(fā)生。,5,2.高血壓病合并冠心病的治療 2.1有效降壓對(duì)預(yù)防冠心病的作用 2.2 冠心病合并高血壓降壓藥物選擇,6,2.1有效降壓對(duì)預(yù)防冠心病的作用 血壓下降是高血壓患者治療獲益的主要原因。與安慰劑相比,各類降壓藥在得到相同程度的血壓下降時(shí),產(chǎn)生的降壓效果均可減少心血管患病率和病死率。2007歐洲高血壓學(xué)會(huì)( ESH) /歐洲心臟病學(xué)會(huì)( ESC)高血壓治療指南強(qiáng)調(diào)高血壓治療的最終目標(biāo)是:最大程度地降低高血壓患者長(zhǎng)期、總體心血管疾病的危險(xiǎn);降壓治療的獲益主要來自于血壓下降本身,而降壓以外的獲益僅占5%10%；對(duì)于患有冠心病的高血壓患者目標(biāo)血壓應(yīng)130/80 mmHg。HOT試驗(yàn)結(jié)果表明,降壓治療使平均血壓達(dá)138.5/82.6 mmHg,主要心血管病事件包括致命或非致命的死亡危險(xiǎn)性明顯降低,使冠心病的發(fā)生率降低15%。 在高血壓的治療過程中,保護(hù)靶器官的功能,降低冠心病的發(fā)病率及病死率一直是醫(yī)生和患者共同關(guān)注的焦點(diǎn),而選擇合理有效的降壓藥物以及聯(lián)合降壓方案,將使高血壓患者得到心血管保護(hù)方面更大的獲益。但不同的降血壓藥物針對(duì)不同的血壓升高機(jī)制,存在對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用上的差異。降壓治療試驗(yàn)薈萃分析(BPLTTC)發(fā)現(xiàn)若血壓下降相似,對(duì)于主要心血管事件,不同降壓藥物治療間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但對(duì)于預(yù)防冠心病,2受體阻滯劑、ACEI,7,2.2 冠心病合并高血壓降壓藥物選擇 目前臨床常用的降壓藥物種類為5類：利尿劑、受體阻滯劑（BB）、鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。為了使血壓更快、更早達(dá)標(biāo),保護(hù)靶器官功能,預(yù)防心血管并發(fā)癥包括冠心病的發(fā)生、發(fā)展,抗高血壓的藥物治療應(yīng)早期、合理應(yīng)用,8,3 高血壓患者對(duì)冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí) 預(yù)防 3.1 治療性生活方式改變 3.2 抗血小板治療 3.3 調(diào)脂治療 3.4 硝酸酯類 3.5 抗凝治療 3.6 其他藥物,9,3.1 治療性生活方式改變 首先要做好患者及家屬的健康教育，建立良好的治療性生活方式，如合理膳食,減少鈉鹽,減少膳食脂肪,戒煙,限制飲酒,減輕體重,增加體力活動(dòng),保持心理平衡。務(wù)必要同時(shí)積極降壓、調(diào)脂,兼顧多重心血管病危險(xiǎn)因素的綜合控制,全面達(dá)標(biāo),最大限度地減少心腦血管病的發(fā)生與發(fā)展。做好疾病管理、加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防是十分重要的，而且這是需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的進(jìn)行性多重危險(xiǎn)因素的控制與治療。 有高血壓的冠心病患者，血壓需達(dá)標(biāo)，控制130/80mm Hg；堅(jiān)持調(diào)脂治療，使血脂達(dá)標(biāo)，使LDL-C100 mg/dl， 高?；颊邞?yīng)80 mg/dl；并需堅(jiān)持抗血小板治療，阿司匹林或(和)氯吡格雷、ACEI/ARB， 受體阻滯劑治療；酌情應(yīng)用CCB、硝酸酯類，加用醛固酮拮抗劑。 研究表明冠心病合并高血壓患者降壓所帶來的益處遠(yuǎn)不如單純高血壓患者降壓所帶來的益處，這說明冠心病合并高血壓患者僅有效降壓是不夠的，要控制冠心病多重心血管危險(xiǎn)是十分重要的。冠心病多重心血管危險(xiǎn)除高血壓外，吸煙、糖尿病、高血脂等是其主要心血管危險(xiǎn)，對(duì)這些危險(xiǎn)因素的控制尤其是對(duì)血脂的嚴(yán)格控制是十分重要的。,10,11,3.2 抗血小板治療 高血壓伴有缺血性心血管病或有心血管病高危因素者,血壓控制良好時(shí)可給予阿司匹林。 多項(xiàng)阿司匹林一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)顯示，阿司匹林可減少心腦血管事件的危險(xiǎn)性。 阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成而抑制血小板的聚集。所有冠心病患者只要無禁忌證，均需服用阿司匹林。 氯吡格雷通過選擇性的、不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受體，從而抑制血小板激活和聚集。血小板糖蛋白(GP)b/a受體拮抗劑主要作用在血小板聚集的終末環(huán)節(jié)，阻斷纖維蛋白原與GPb/a 受體結(jié)合，主要用于介入治療和ACS 高危的患者，需靜脈用藥。,12,3.4 硝酸酯類,硝酸酯類主要用于改善癥狀，減少心肌缺血。這是一類內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，舌下含服或噴霧。硝酸甘油可作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥。長(zhǎng)效制劑可用于減少心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可增加運(yùn)動(dòng)耐量。心絞痛發(fā)作嚴(yán)重或有左心功能不全，可應(yīng)用靜脈制劑。,13,3.3 調(diào)脂治療 調(diào)脂藥物是改善冠心病預(yù)后及二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期治療的用藥。在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí),應(yīng)將降低LDL作為首要目標(biāo)。總膽固醇(TC)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平與冠心病事件密切相關(guān)，多項(xiàng)一級(jí)、二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)表明，他汀類藥物能有效降低TC、LDL-C，并能降低心血管死亡、心血管事件(非致死性心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的需要)，還能延緩斑塊的進(jìn)展，具有穩(wěn)定斑塊和抗炎作用。,14,3.5 抗凝治療 抗凝治療對(duì)血栓預(yù)防十分重要，是ACS 患者必不可少的藥物。近年來，低分子肝素(LMWH)已在ACS患者中廣泛應(yīng)用，一些臨床試驗(yàn)顯示其療效與普通肝素相似或更優(yōu)。應(yīng)用肝素和LMWH 要注意出血現(xiàn)象及血小板減少等不良反應(yīng)。,15,3.6 其他藥物 當(dāng)受體阻滯劑或硝酸酯類減輕心肌缺血癥狀不滿意時(shí)，可以用尼可地爾。穩(wěn)定性心絞痛還可以應(yīng)用代謝類藥物(如曲美他嗪)。血壓不甚穩(wěn)定，可對(duì)有關(guān)藥物進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。,16,4. 冠心病伴4.高血壓的健康教育 1 強(qiáng)化健康教育的意義 4.2 強(qiáng)化健康教育內(nèi)容及方式,17,4.1 強(qiáng)化健康教育的意義 高血壓的危險(xiǎn)因素除遺傳因素外,還受飲食、體重、吸煙、飲酒、心理社會(huì)因素及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素影響,其與不良的健康行為習(xí)慣密切相關(guān)。高血壓的防治應(yīng)注重建立健康行為,治療上不能單純依靠藥物治療,而應(yīng)當(dāng)進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)情緒等綜合治療才能收到滿意效果。 高血壓的治療需要終身堅(jiān)持,其健康教育的重要性顯而易見。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),在給予患者治療性建議之后,如果不做任何定期的強(qiáng)化干預(yù),許多已經(jīng)改變的生活方式不久又會(huì)重新回到患者的生活中。強(qiáng)化健康教育可增加患者服用降血壓藥物的依從性,并能堅(jiān)持鍛煉和合理控制飲食,從而達(dá)到長(zhǎng)期使血壓控制在理想范圍。 強(qiáng)化健康教育對(duì)冠心病合并高血壓患者的血壓水平可達(dá)到有效控制。包括:一是堅(jiān)持服用降血壓藥物,無論隨訪6個(gè)月還是12個(gè)月時(shí),實(shí)驗(yàn)組患者堅(jiān)持服用降血壓藥物的依從性均高于對(duì)照組;二是堅(jiān)持充分的鍛煉時(shí)間;三是堅(jiān)持合理的飲食。經(jīng)過強(qiáng)化健康教育患者均能從以上三個(gè)方面，使血壓水平有效的控制，明顯降低患者的心血管事件、心源性猝死、再次住院和再次PCI或冠脈搭橋的幾率。,18,4.2 強(qiáng)化健康教育內(nèi)容及方式 介紹疾病的原因、發(fā)展及預(yù)后,解釋堅(jiān)持按醫(yī)護(hù)人員制訂的康復(fù)方案進(jìn)行康復(fù)治療的必要性及注意事項(xiàng)；幫助患者制訂合理的膳食和康復(fù)鍛煉計(jì)劃及減體重、戒煙、戒酒計(jì)劃,倡導(dǎo)健康的生活方式,并強(qiáng)調(diào)保持心態(tài)平衡的重要性。 教育方式:在住院期間由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病有關(guān)知識(shí)詳細(xì)講解,每人發(fā)放1份高血壓及冠心病健康教育手冊(cè),出院時(shí)再次強(qiáng)化教育1次,然后填寫健康教育聯(lián)絡(luò)卡,由本研究小組3名成員專門負(fù)責(zé),每月隨訪1次(根據(jù)患者具體情況采取電話、來院或家訪形式隨訪) ,了解患者執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃情況,隨時(shí)指導(dǎo)及調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。對(duì)照組在住院期間給予疾病有關(guān)知識(shí)教育,出院后第3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月由患者來院或家訪形式了解康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行情況。 通過采取強(qiáng)化健康教育方式,定期(每月1次)了解患者執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃情況,并對(duì)患者日常生活行為