止血技術(shù)與止血藥物簡要分析.ppt

無血術(shù)技術(shù)在臨床 合理應(yīng)用止血藥,無血術(shù)技術(shù)的內(nèi)涵(Bloodless Surgery),無菌、無痛技術(shù)外科同道共識 無血術(shù)技術(shù)在進(jìn)展外科基本原則之一 無血術(shù)技術(shù)術(shù)中 (從切口至縫合切口全過程) 采用綜合性止血措施，無或減少滲、出血和避免意外出血（發(fā)生率：外科手術(shù)0.05%-4%;心臟手術(shù)12） 目的：確保病人安全，術(shù)野清晰，便于手術(shù)操作， 減少或零輸血，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低或無并發(fā)癥。,現(xiàn) 代 止 血 技 術(shù),手術(shù)操作性止血 遵循原則：微創(chuàng)(Minimally invasive) 損害控制（Damage control） 目 的：止血有效，組織損害減少。 采用結(jié)（縫）扎、修復(fù)： 手指、氣囊、紗墊（條）填塞、止血帶或阻斷血流 鈦釘（夾）壓迫、噴涂藥物止血 介入性止血： 栓塞、止血藥（生物膠，化學(xué)膠等）以及理化止血法 內(nèi)鏡硬化、結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡、止血夾 理化止血法：電凝、激光、氬氣刀、微波、溫?zé)帷⒗鋬龅?藥物止血法：（后述） 控制性降壓,關(guān) 于 藥 物 止 血,藥物止血是輔助性措施，病因治療是根本、關(guān)鍵性的。 藥物止血對于3mm小血管或毛細(xì)血管出血有一定的止血作用。 藥物止血不可盲目使用或過分依賴，而忽視規(guī)范化操作和徹底、完善的止血措施。 應(yīng)根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)合理選擇使用,正常止血機(jī)理示意圖,血管破損,反應(yīng)性血管收縮,膠原、微纖維暴露,膠原暴露,釋放因子,進(jìn)一步血管收縮,出血減少或停止,血小板粘附,血小板聚集,血小板栓子（白色血栓）,初步止血,激活因子,激活內(nèi)凝系統(tǒng),激活外凝系統(tǒng),凝 血酶,纖維蛋白,血塊形成 （紅色血栓）,血管期血管收縮,細(xì)胞期血小板栓子形成,血漿期生理性凝血,加固止血,交感縮血管纖維,釋放 ADP TXA2 PAF IP3,生理性止血過程,初期止血,期止血,凝血,作用于血管壁的止血藥物 安絡(luò)血（卡巴克絡(luò)）、安度那（卡洛磺鈉） 作用于血小板的止血藥物 止血敏（酚磺乙胺） 、血小板懸液 作用于凝血機(jī)制的止血藥物 直接補(bǔ)充凝血因子的藥物: 新鮮或庫存血、凍干血漿、凝血酶原復(fù)合物 促進(jìn)凝血因子活性的藥物: 血凝酶(巴曲亭或立芷雪),醋酸去氨加壓素(彌凝) 促進(jìn)凝血因子合成的藥物: 維生素K 抗纖溶蛋白溶解的止血藥物 6-氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸） 外用止血治療藥 纖維蛋白粘膠、凝血酶、云南白藥、血凝酶,止 血 藥 物 臨 床 分 類,血凝酶第一品牌,作用于血管壁的止血藥物,通用名：卡巴克絡(luò)、卡絡(luò)柳鈉(安絡(luò)血)、卡絡(luò)磺鈉 (安度那) 又稱腎上腺色腙，是腎上腺素氧化產(chǎn)物腎上腺色素的縮氨脲，常用其水楊酸鈉鹽或磺酸鈉鹽 藥理作用 ：能增強(qiáng)毛細(xì)血管對損傷的抵抗力，降低毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)受損毛細(xì)血管端回縮而止血。 注意事項(xiàng)：注射時有疼痛感 不可與抗組胺藥、四環(huán)素合用,作用于血小板的止血藥物,通用名：酚磺乙胺 又稱止血敏、止血定、羥苯磺乙胺 藥理作用:能增加血液中血小板數(shù)量，增強(qiáng)其聚集性和黏附性，促使血小板釋放凝血活性藥物，縮短凝血時間，加速血塊收縮。尚可增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低毛 細(xì)血管通透性，減少血液滲出。靜脈注射后1h達(dá)到作用高峰，持續(xù)4-6h。 注意事項(xiàng) 與抗纖溶藥物合用有血栓形成危險 口服有惡心、胃燒灼感、水溶液見光易變色 不可與6氨基己酸混合注射，以免產(chǎn)生中毒 本品最好單獨(dú)注射，不宜與其他藥物或堿性藥液配伍，以免藥物氧化 變色而失效。,作用于凝血機(jī)制的止血藥物,通用名:血凝酶 商品名:巴曲亭,立芷雪 從巴西矛頭蝮蛇毒液中分離提出而得到的一種高純度的酶性止血劑。 組成成份:巴西矛頭蝮蛇巴曲酶 磷脂依賴性凝血因子X激活物（FXA）,外源性,內(nèi)源性, Ca2+,a,a,Ca2+, a, Ca2+ 磷脂,a,組織損傷釋放,凝血酶原,凝血酶,a Ca2+磷脂,纖維蛋白原,可溶性纖維蛋白,凝血酶,難溶性纖維蛋白,a,凝血酶原復(fù)合物生成階段,凝血酶生成階段,纖維蛋白生成階段,膠原,HMWK,矛頭蝮蛇巴曲酶,FXA,磷脂,在血管破損處形成紅色血栓達(dá)到止血,8,正常血液凝固過程（瀑布學(xué)說）,巴曲亭僅在血管破損處發(fā)揮強(qiáng)效止血作用,上消化道出血：H2受體拮抗劑,質(zhì)子泵抑制劑合用 肝硬化并發(fā)癥引起的出血：與硬化劑、垂體后葉素、奧曲肽合用 呼吸道咯血：垂體后葉素合用 體外循環(huán)：不受抗凝物質(zhì)抑制 前列腺手術(shù)：雌激素合用 新生兒顱內(nèi)出血：維生素K合用,16,使用方便,巴曲亭與多種藥物聯(lián)合使用，沒有配伍禁忌,常用方法 每次12單位，靜注或肌注，出滲血癥狀嚴(yán)重時劑量加倍（24單位/次），每日2次，每日劑量一般不超過8單位。 術(shù)前：30分鐘肌注12單位。 手術(shù)開始時：靜脈滴壺內(nèi)加入12單位。 術(shù)中：視出滲血情況靜脈滴壺內(nèi)加入24單位。 術(shù)后：每日24單位，靜注或肌注，連續(xù)13天。,注射用血凝酶的用法、用量,局部應(yīng)用 手術(shù)創(chuàng)面或出血部位直接使用根據(jù)創(chuàng)面情況，可將紗布、明膠海綿及棉球等敷料用巴曲亭溶液（巴曲亭24單位用生理鹽水1020毫升溶解）浸潤后直接濕敷、壓迫或填塞。 內(nèi)鏡或腔鏡下直視使用可在胃鏡、纖支鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等直視下對出血部位局部噴灑巴曲亭溶液（巴曲亭24單位用生理鹽水510毫升溶解）。 浸潤注射根據(jù)出滲血情況，可直接在局部浸潤注射巴曲亭溶液（巴曲亭24單位用生理鹽水510毫升溶解） 腔管內(nèi)灌注胸腔、腹腔、盆腔、關(guān)節(jié)腔及在放置T型管、引流管、導(dǎo)尿管等部位有滲血傾向，可直接用巴曲亭溶液進(jìn)行灌注或灌洗（巴曲亭510單位用生理鹽水50100毫升溶解）。 胃管推注或口服上消化道出血可將巴曲亭510單位溶于20毫升生理鹽水經(jīng)胃管推注或巴曲亭510單位溶于50毫升生理鹽水口服，可每兩小時一次。,注射用血凝酶的用法、用量,作用于凝血機(jī)制的止血藥物,商品名：邦亭 通用名：注射用白眉蛇毒血凝酶 原料：長白山白眉蝮蛇蛇毒（Agkistrodon halys）,作用于凝血機(jī)制的止血藥物,商品名：速樂涓 通用名：蛇毒血凝酶注射液 原料：蝰蛇蛇毒 （Agkistrodon halys),血凝酶的權(quán)威定義,何謂血凝酶（Hemocoagulase）,血凝酶是指從巴西矛頭蝮蛇蛇毒中分離提取的、并加入了因子激活物的巴曲酶制劑。,1996年第31版馬丁代爾大藥典權(quán)威定義; 第16版新編藥物學(xué);第2版國家基本藥物,作用于凝血機(jī)制的止血藥物,通用名:凝血酶原復(fù)合物 本品自健康人新鮮血漿分離取得的，內(nèi)含凝血因子、及少量其他血漿蛋白的混合制劑。上述四種因子有共同特性，都是維生素K依賴因子，分子量相似，凝血酶原復(fù)合物即為4種因子的混合物。 臨床應(yīng)用:主要用于治療乙種血友病，也用于、因子缺乏癥，如重癥肝炎、肝硬化等肝病引起的凝血因子缺乏所致的出血。 注意事項(xiàng):少數(shù)病人可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，反復(fù)使用可產(chǎn)生因子的抗體。用后有產(chǎn)生血栓的報道，使用時必須謹(jǐn)慎.,作用于凝血機(jī)制的止血藥物,凝血酶 藥理作用:使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，從而達(dá)到止血作用。 外用局部止血藥，用于局部止血和消化道止血。 注意事項(xiàng) 偶有類過敏樣反應(yīng) 嚴(yán)禁注射 口服需中和胃酸PH5,作用于凝血機(jī)制的止血藥物,通用名:醋酸去氨加壓素 商品名:彌凝 藥理作用：顯著增加抗利尿作用，但對平滑肌的作用很 少，避免產(chǎn)生增壓的副作用。靜脈或皮下注射，可增加血漿內(nèi)凝血因子VIII的活性2-4倍. 臨床應(yīng)用: 輕、中度血友病A型、血管性血友病型和型（B型除外）的病人，在小型手術(shù)前預(yù)防出血。 中樞性尿崩癥及顱外傷或手術(shù)所致的暫時性尿崩癥；治療5歲以上患者夜間遺尿；腎尿液濃縮功能試驗(yàn). 不良反應(yīng)：偶有短暫的頭痛，惡心，胃痛，鼻充血。大劑量時可見明顯的血壓降低及反射性心跳加速。 注意事項(xiàng):超量會增加水潴留和低鈉血癥的危險性。,作用于凝血機(jī)制的止血藥物,2007年12月4日，美國FDA發(fā)布通知，要求醋酸去氨加壓素生產(chǎn)商就其低血鈉癥及抽搐風(fēng)險修改藥品說明書。FDA通知稱，一些患者用藥后有發(fā)生低血鈉癥風(fēng)險,低血鈉癥能導(dǎo)致抽搐及死亡。兒童使用本品經(jīng)鼻給藥制劑治療夜間遺尿(PNE)時更容易發(fā)生低血鈉癥和抽搐。因此,醋酸去氨加壓素鼻腔給藥制劑不再用于夜間遺尿,并且不可用于低血鈉患者或有此病史者。使用本品片劑治療PNE時,急性期應(yīng)停藥,否則可引起體液及電解質(zhì)失衡。低血鈉癥嗜水患者,應(yīng)慎用醋酸去氨加壓素的各種劑型。,抗纖溶蛋白溶解的止血藥物,通用名:氨甲環(huán)酸 又稱:止血環(huán)酸，凝血酸， 藥理作用:抑制纖溶酶原的活化，高劑量能直接抑制纖溶酶的活性，從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解，產(chǎn)生止血作用抗纖溶活性較EACA強(qiáng)（5-10倍）而持久。 注意事項(xiàng)： 可見胃部不適，惡心、腹瀉，快速靜脈推注可引起直立性低血壓. 有致血栓的危險. 藥物經(jīng)尿路排出，抑制尿激酶的分泌,可使血塊在腎及膀胱中潴 留， 故不宜做為前列腺或尿路手術(shù)的止血藥. 使用凝血因子等藥物后，8小時內(nèi)不能使用.,抗纖溶蛋白溶解的止血藥物,通用名:6氨基己酸（EACA） 又稱:氨基己酸 抑制纖維蛋白溶解酶原激活為纖維蛋白溶解酶，從而抑制纖維蛋白溶解。高濃度時（100mg/ml）時對纖維蛋白溶酶有直接作用 適應(yīng)癥:用于纖溶亢進(jìn)所致的各種出血，如外科大面積創(chuàng)傷出血、手術(shù)后出血或產(chǎn)科的出血 注意事項(xiàng): 作用弱而短，需持續(xù)給藥 有胃部不適、腹瀉、結(jié)膜充血、鼻塞、皮疹、低血壓、嘔吐、胃灼熱感及排尿增多等不良反應(yīng) 有血栓形成傾向,抗纖溶蛋白溶解的止血藥物,通用名:氨甲苯酸（PAMBA ） 又稱止血芳酸、對羥基芐氨、抗血纖溶芳酸 作用機(jī)理同6氨基己酸，但止血效果較強(qiáng) 毒副反應(yīng)比6氨基己酸輕，不易發(fā)生血栓形成，目前臨床多已代替EACA 禁忌癥同6氨基己酸,圍術(shù)期止血藥物的誤用 劉懷瓊（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院麻醉科 ） 中華麻醉學(xué)雜志2003；（23）2：85-86,臨床應(yīng)用止血藥物應(yīng)該根據(jù)出血的不同機(jī)理，有目的使用。目前由于不諳藥物性能，認(rèn)為止血藥可用于一切創(chuàng)面滲血的人仍很多，實(shí)際上用藥不當(dāng)可適得其所。早年國內(nèi)曾報道過體外循環(huán)后用6-氨基已酸，引起高凝狀態(tài)2；前列腺摘除術(shù)后用抗纖溶藥物，使肺栓塞發(fā)生率增加3；消化道出血使用抗纖溶藥引起腦梗塞4。當(dāng)前無針對性誤用抗纖溶藥的情況仍較為普遍，值得警惕。,圍術(shù)期止血藥物的誤用,滲血不一定都是由于纖溶引起，如果沒有明確纖溶亢進(jìn)的診斷指標(biāo)，就沒有必要用藥物抑制纖溶。 使用抗纖溶藥的指征D-二聚體升高、優(yōu)球蛋白凝塊溶解時間縮短，或者在血栓彈力圖上有F縮（300min），在Sonoclot分析儀上，則有T3迅速回到基線，甚至低于基線至零。 纖溶與凝血是一對矛盾的統(tǒng)一體，纖溶亢進(jìn)是機(jī)體對抗高凝狀態(tài)的