甲狀腺趙兵用.ppt

頸部疾病 甲狀腺外科（趙兵）,貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺外科,甲狀腺疾病,甲狀腺的解剖生理概要,甲狀腺的解剖生理概要,甲狀腺位置：甲狀腺（thyroid）分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩側(cè)，中間由峽部相連。甲狀腺由內(nèi)、外兩層被膜包裹：即內(nèi)層的固有被膜和外層的外科被膜。甲狀腺靠外科被膜固定在氣管和環(huán)狀軟骨上，左右兩葉上極內(nèi)側(cè)有懸韌帶將甲狀腺懸吊在環(huán)狀軟骨上，故在吞咽動(dòng)作時(shí)，腺體隨之上下移動(dòng)。正常情況下不能清楚地看到或摸到甲狀脈。,甲狀腺的解剖生理概要,甲狀腺血液供應(yīng)：甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要來(lái)源于甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈的分支）和甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈的分支），少數(shù)人有甲狀腺最下動(dòng)脈（起自頭臂干或主動(dòng)脈弓）。甲狀腺上、下動(dòng)脈均有分支，這些分支在甲狀腺的上下左右以及與喉部、氣管、咽部、食管的動(dòng)脈分支都互相吻合，構(gòu)成豐富的血管網(wǎng)。因此在甲狀腺大部切除后，雖然結(jié)扎了兩側(cè)的甲狀腺上、下動(dòng)脈，但并不會(huì)造成殘留甲狀腺的血液供應(yīng)障礙。甲狀腺有3條主要靜脈：即甲狀腺上、中、下靜脈。甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈：甲狀腺下靜脈血液直接流入無(wú)名靜脈。由于甲狀腺的血液循環(huán)豐富，因此在甲狀腺損傷時(shí)容易出血。,甲狀腺血液供應(yīng),甲狀腺的解剖生理概要,甲狀腺周?chē)鞴伲?在甲狀腺兩葉背面的兩層被膜之間的間隙內(nèi)，附有4個(gè)甲狀旁腺。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，凋節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持血鈣和血磷的平衡。如果甲狀旁腺被誤傷或切除，可表現(xiàn)出低鈣抽搐。,甲狀腺的解剖生理概要,甲狀腺周?chē)窠?jīng)：甲狀腺附近的神經(jīng)主要有喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，均起自迷走神經(jīng)。喉上神經(jīng)有內(nèi)支和外支。內(nèi)支為感覺(jué)支，分布在喉與會(huì)厭黏膜上，若損傷后可導(dǎo)致會(huì)厭反射消失，飲水嗆咳；外支為運(yùn)動(dòng)支，與甲狀腺上動(dòng)脈貼近，分布在環(huán)甲肌上，若被損傷可造成環(huán)甲肌癱瘓，使聲帶松弛，聲調(diào)降低。喉返神經(jīng)在頸部位于甲狀腺背側(cè)的氣管食管溝內(nèi)，支配聲帶運(yùn)動(dòng)，若一側(cè)喉返神經(jīng)損傷時(shí)可造成聲音嘶啞甚至失音，若雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可出現(xiàn)呼吸困難或窒息。,甲狀腺周?chē)窠?jīng),甲狀腺的解剖生理概要,頸部淋巴結(jié)分區(qū)：第區(qū)，頦下區(qū)和頜下區(qū)淋巴結(jié)；第區(qū)，頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組；第區(qū)，頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組；第區(qū)，頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組；第區(qū)，頸后三角區(qū)；第區(qū)，也叫中央?yún)^(qū)，上自舌骨，下至胸骨上間隙，頸動(dòng)脈鞘內(nèi)緣至氣管旁和氣管前，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)，氣管、甲狀腺周?chē)馨徒Y(jié)，咽后淋巴結(jié)；第區(qū)，胸骨上凹下至前上縱隔淋巴結(jié)。,甲狀腺的解剖生理概要,甲狀腺的主要功能是攝取、貯存碘，合成和分泌甲狀腺素(T3，T4) 甲狀腺素作用: 參與物質(zhì)代謝和能量代謝(產(chǎn)熱) 促進(jìn)三大物質(zhì)分解，加快細(xì)胞利用氧 促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化,甲狀腺的功能,甲狀腺的功能活動(dòng)受大腦皮層一下丘腦一垂體前葉一甲狀腺軸控制系統(tǒng)控制，并呈反饋性調(diào)節(jié)，甲狀腺自身還有其腺內(nèi)的自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)。,甲狀腺功能亢進(jìn),一、甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism） 1、定義,是由于各種原因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^(guò)多而引起以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱(chēng)。,任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起甲亢表現(xiàn),甲狀腺毒癥,甲狀腺功能亢進(jìn),分類(lèi),原發(fā)性甲亢,繼發(fā)性甲亢,高功能腺瘤,甲狀腺功能亢進(jìn),原發(fā)性甲亢 是指甲狀腺腫大的同時(shí)，出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀，最常見(jiàn)，好發(fā)年齡2040歲，腺體腫大呈彌漫性，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)， 常伴有眼球突出，又稱(chēng) 為“突眼性甲狀腺腫”,甲狀腺功能亢進(jìn),繼發(fā)性甲亢 是指在結(jié)節(jié)性甲狀 腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢， 病人先有結(jié)節(jié)性甲狀腺 腫多年以后逐漸出現(xiàn)甲 亢癥狀，較少見(jiàn)，好發(fā) 年齡在40歲以上，腺體 呈結(jié)節(jié)狀腫大，兩側(cè)多 不對(duì)稱(chēng)，無(wú)眼球突出， 易發(fā)生心肌損害。,甲狀腺功能亢進(jìn),高功能腺瘤 腺體內(nèi)有單個(gè)的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周?chē)募谞钕俳M織呈萎縮改變，臨床少見(jiàn)，病人無(wú)眼球突出。,甲狀腺功能亢進(jìn),原發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)病因及發(fā)病機(jī)制 1、血清中存在具有能與甲狀腺組織起反應(yīng)或刺激作用的自身抗體，這一抗體能刺激甲狀腺，提高其功能并引起組織的增生，作用與促甲狀腺激素（TSH）相似但它的作用慢而持久。因而取名為長(zhǎng)效甲狀腺激素。其對(duì)應(yīng)的抗原為T(mén)SH受體或鄰近甲狀腺細(xì)胞漿膜面的部分，當(dāng)TSI與甲狀腺細(xì)胞結(jié)合時(shí)，TSH受體被激活，以致甲狀腺的功能受到刺激，引起甲亢和甲狀腺腫，其作用與TSH作用酷似。,甲狀腺功能亢進(jìn),2、“甲狀腺刺激免疫球蛋白”來(lái)源于淋巴細(xì)胞，能抑制TSH，且與TSH受體結(jié)合，增強(qiáng)甲狀腺細(xì)胞功能，使甲狀腺激素大量分泌。,甲狀腺功能亢進(jìn),原發(fā)性甲亢臨床表現(xiàn) 1、甲狀腺腫 多數(shù)患者以甲狀腺腫大為主訴。呈彌漫性對(duì)稱(chēng)性腫大，質(zhì)軟，吞咽時(shí)上下移動(dòng)。少數(shù)患者的甲狀腺腫大不對(duì)稱(chēng)、或腫大明顯。一般無(wú)壓迫癥狀，由于甲狀腺腺體內(nèi)血管擴(kuò)張，血流加速，故在甲狀腺上極可聞及血管雜音和捫及震顫。甲狀腺?gòu)浡?duì)稱(chēng)性腫大伴雜音和震顫為本病一種特殊體征，在診斷上有重要意義，但應(yīng)注意與靜脈音和頸動(dòng)脈雜音相區(qū)別。,甲狀腺功能亢進(jìn),2、交感神經(jīng)功能亢進(jìn) 表現(xiàn)：多語(yǔ)、急躁、易激動(dòng)，失眠，怕熱、多汗，皮膚常較溫暖及雙手常有細(xì)速震顫。,血中 T3、T4,血液循環(huán)中 腎上腺素敏感性,甲狀腺功能亢進(jìn),3、突眼癥 原發(fā)性甲亢的典型病例常有雙側(cè)眼球突出、眼裂增寬。嚴(yán)重者，上下眼瞼難以閉合，凝視時(shí)瞬目減少。,垂體產(chǎn)生一種突眼物質(zhì)，有致突眼作用,眼球后脂肪組織和結(jié)締組織水腫，體積增大,眼球 突出,4、心血管功能改變 心悸、胸部不適，脈搏快有力，大多在90次/分以上，休息和睡眠時(shí)不減慢；收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。當(dāng)心臟擴(kuò)大，心臟可聽(tīng)到收縮期雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常。,房顫,脈率增快及脈壓增大常是判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志,心率，心收縮力 心輸出量收縮壓 同時(shí)全身耗氧量增加小血管擴(kuò)張舒張壓下降 脈壓升高,5、基礎(chǔ)代謝率升高 病人食欲亢進(jìn)但身體消瘦，體重減輕，易疲乏，工作效率低。,6、消化系統(tǒng) 病人常有饑餓感，出現(xiàn)食欲亢進(jìn)，可出現(xiàn)腹瀉，腹瀉因甲狀腺激素使腸蠕動(dòng)增加，排便次數(shù)增多，脂肪吸收減少，可發(fā)生脂肪瀉。 7、內(nèi)分泌系統(tǒng) 甲亢引起代謝升高，使胰島素需要增加、可發(fā)生血糖升高。 甲狀腺激素對(duì)卵巢或子宮的直接作用、或垂體分泌失常，甲亢病人 女性 月經(jīng)改變、月經(jīng)量減少，閉經(jīng)。男性 男性乳房女性化,7、神經(jīng)肌肉病變 1）周期性麻痹 多在男病人發(fā)生，表現(xiàn)為周期性的雙下肢軟弱無(wú)力。發(fā)作時(shí)檢查，血清鉀低于正常，補(bǔ)鉀后癥狀可迅速緩解。 2）甲亢性肌病 表現(xiàn)為進(jìn)行性的骨骼肌軟弱無(wú)力，使病人行動(dòng)困難有時(shí)出現(xiàn)肌群萎縮，特別是手、肩部的肌肉萎縮。,輔助檢查： 基礎(chǔ)代謝率測(cè)定 1、方法 2、公式：BMR（%）=（脈率/min+脈壓）111 或BMR（%）=0.75 (脈率/min+脈壓)72 3、正常值 ： -10% +10% 4、意義： 甲亢時(shí)大多在+15%以上 輕型+20%30% 中型+30%60% 重型+60%以上,甲狀腺攝131I率測(cè)定： 甲狀腺攝碘率測(cè)定 正常甲狀 腺在24小時(shí)內(nèi)攝取的碘量為總 量的3040，吸碘高峰在 24小時(shí)以后。如果在2小時(shí)內(nèi)甲 狀腺攝取的碘量超過(guò)總量的25， 或者在24小時(shí)內(nèi)攝取的碘量超過(guò) 總量的50，且吸碘高峰提前出 現(xiàn)，都提示有甲亢。,甲亢：診斷指標(biāo) 1 最高吸131I率高于正常上限。 2 吸131I高峰提前占甲亢患者50% 3 符合率 92% 4 注意吸131I率增高和病情程度無(wú)比例關(guān)系。,血清甲狀腺激素測(cè)定： 1、血清總甲狀腺激素（TT4）測(cè)定 2、血清總甲狀腺激素（TT3）測(cè)定 3、游離 FT3 和 游離FT4 測(cè)定 4、促甲狀腺激素TSH測(cè)定 比T3、T4更迅速而顯著反映甲狀腺功能改變,甲亢時(shí)血清T3可高于正常4倍，而T4僅為正常的2倍， 故T3測(cè)定對(duì)診斷甲亢具有較高的敏感性。,超聲檢查： 彩色多普勒超聲檢查，甲狀腺腫大呈彌漫性，局灶性回聲減低，可見(jiàn)“火海征”，甲狀腺動(dòng)脈（上動(dòng)脈）血流加速。 X線(xiàn)，CT檢查,治療：甲狀腺大部切除術(shù)仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法。 1.應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療45個(gè)月后療效不能鞏固者； 2. 對(duì)于繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤； 3.應(yīng)用131碘治療的效果都不甚顯著； 4.惡變的可能存在； 5.娠妊早期、中期、即46個(gè)月。 以上均應(yīng)考慮手術(shù)治療。,手術(shù)指征,1、繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤 2、中度以上的原發(fā)甲亢 3、腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類(lèi)型甲亢 4、應(yīng)用抗甲狀腺藥物或131碘治療的效果都不甚顯著 5、妊娠早、中期具上述指征者，仍考慮手術(shù)治療 ，可不考慮終止妊娠。,手術(shù)禁忌,1、青少年患者 2、病情較輕者 3、老年病人或伴有其他嚴(yán)重疾患不能耐受手術(shù)者,術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性,甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險(xiǎn)性很大。易并發(fā)甲亢危象因此，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備及其重要。,術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性,1病人的思想準(zhǔn)備 消除病人的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給與鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)給與毛地黃制劑；伴有心房顫動(dòng)者，可給與普萘洛爾（心得安）10mg或利血平0.25mg，每日三次。,術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性,2術(shù)前檢查準(zhǔn)備： 除全面的體格檢查外，還應(yīng)包括： 測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，T3、T4檢查及131碘吸收試驗(yàn)。 喉鏡檢查，確定聲帶功能。 心電圖檢查，并詳細(xì)檢查心臟有無(wú)擴(kuò)大，雜音或心律不齊等。 有胸骨后甲狀腺腫時(shí)，應(yīng)做頸部X線(xiàn)攝片，了解氣管受壓或移位情況。,神經(jīng)肌肉應(yīng)激性的檢查，了解是否增高，測(cè)定血鈣、血磷含量，了解甲狀旁腺的功能狀態(tài)?？刹榧谞钆韵偌に兀≒TH）,3藥物準(zhǔn)備：降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。 抗甲狀腺藥物: 能有效地阻止甲狀腺素的合成， 對(duì)甲狀腺淋巴細(xì)胞有重要免疫作用 由于硫氧嘧啶類(lèi)藥物能使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)時(shí)易發(fā)生出血，增加了手術(shù)的困難和危險(xiǎn)。因此，服用硫氧嘧啶類(lèi)藥物后必須加用碘劑。,碘液溶液: 阻滯正常碘的有機(jī)化環(huán)節(jié)，抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放。碘液還可使濾泡細(xì)胞退化，甲狀腺血運(yùn)減少、脆性降低，腺體因此縮小變硬，從而有利于手術(shù)切除甲狀腺。,心得安: 是一種受體阻滯劑，可選擇阻滯靶組織的受體對(duì)兒茶酚胺的作用，抑制腎上腺素能活力增進(jìn)，降低周?chē)M織對(duì)甲狀腺素的效應(yīng)，使甲亢癥狀得到改善。心得安不能抑制甲狀腺素釋放。,經(jīng)上述藥物準(zhǔn)備2-3周后，達(dá)到以下條件，便可進(jìn)行手術(shù)： 1.甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加）。 2. 脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，早、中、晚脈率波動(dòng)不超過(guò)10次分 3.基礎(chǔ)代謝率在20以下或T3T4值在正常范圍。 4. 腺體縮小變硬，血管雜音減少。,甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn),麻醉： 氣管插管全身麻醉,甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn),根據(jù)甲狀腺大小和甲亢程度而定切除腺體的多少，通常需切除腺體的8090，每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)。 術(shù)中要嚴(yán)密止血，對(duì)較大血管（如甲狀腺上動(dòng)、靜脈,甲狀腺中、下靜脈）應(yīng)分別采取雙重結(jié)扎，以防滑脫出血。切口應(yīng)置通暢引流2448小時(shí),1術(shù)后呼吸困難和窒息： 這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。常見(jiàn)原因?yàn)?切口內(nèi)出血壓迫氣管。主要是手術(shù)時(shí)止血不徹底，或因血管結(jié)扎線(xiàn)滑脫引起。 喉頭水腫。主要是由于手術(shù)操作創(chuàng)傷或氣管插管損傷所引起。 術(shù)后氣管塌陷。是氣管壁長(zhǎng)期受壓，發(fā)生軟化，術(shù)后失去周?chē)M織支撐所引起。,術(shù)后呼吸困難和窒息的臨床表現(xiàn) 為進(jìn)行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出血所引起者，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。如發(fā)生上述情況，應(yīng)立即在床旁拆除縫線(xiàn)，敞開(kāi)傷口，去除血腫；如情況仍無(wú)改善，應(yīng)立即做氣管切開(kāi)，待病人情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室做進(jìn)一步檢查處理。,2喉返神經(jīng)損傷： 主要是 手術(shù)操作直接損傷引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過(guò)度； 少數(shù)是由于血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。 前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。,一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶，可由聲帶過(guò)度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)，術(shù)后喉鏡檢查雖仍見(jiàn)患側(cè)聲帶外展，但病人并無(wú)明顯聲嘶。 兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，可引起失音或呼吸困難，此時(shí)必需做氣管切開(kāi)。,3喉上神經(jīng)損傷： 多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)，離開(kāi)腺體上極較遠(yuǎn)，未加仔細(xì)分離，連同周?chē)M織大束結(jié)扎所引起。 損傷喉上神經(jīng)外支，會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)降低。 損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺(jué)喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)，可引起誤咽而嗆咳。,4甲狀旁腺功能減退： 手術(shù)時(shí)甲狀旁腺被一并切除，挫傷或其血液供應(yīng)受累時(shí)，都可引起甲狀旁腺功能不足，引起手足搐搦。血鈣下降至2.0mmol/L以下，嚴(yán)重至1.01.5mmol/L 。 輕者僅有面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感，重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，嚴(yán)重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。 故切除甲狀腺時(shí)，注意保留甲狀腺背面的完整，切除的標(biāo)本要仔細(xì)檢查其背面有無(wú)甲狀旁腺，如有則可回植到胸鎖乳突肌內(nèi)。,處理： 發(fā)作時(shí)立即靜脈推注10葡萄糖酸鈣或氯化鈣，并限制肉類(lèi)，乳制品及蛋類(lèi)（高磷低鈣）。 口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣。同時(shí)加用維生素D3以促使其在腸道吸收。 最有效的方法是口服雙氫速固醇（DT10）油劑，可明顯提高血鈣，降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性。 對(duì)永久性甲狀旁腺功能減退者可行同種導(dǎo)體甲狀旁腺移植，但此方法國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。,5甲狀腺危象： 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是大量甲狀腺激素釋放引起的暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象。 危象的發(fā)生主要由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激所至。,甲狀腺危象臨床表現(xiàn) 多于術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱（大于39度），脈快而弱（每分鐘120次），病人煩燥、譫妄、嘔吐和水瀉等，甚至昏迷，休克，死亡，死亡率約20%30%。 （速記：上吐下泄，高熱大汗，譫妄昏迷）,甲狀腺危象治療措施包括: 復(fù)方碘溶液,緊急時(shí)可用10碘化鈉靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。 用受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)藥，利血平2毫克肌肉注射，每6小時(shí)一次。 糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松，每日200400毫克；地塞米松，每日10 20mg。分次靜脈滴注。,甲狀腺危象治療措施包括: 鎮(zhèn)靜劑：苯巴比妥100mg，或冬眠合劑號(hào)半量 降溫：退熱劑，物理降溫 靜脈輸入大量葡萄糖液補(bǔ)充能量，并保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。 吸氧，以減輕組織的缺氧。 如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。,6術(shù)后復(fù)發(fā)： 常見(jiàn)原因是：未切除甲狀腺峽部或錐體葉；切除的腺體不夠，至殘留的腺體過(guò)多。 對(duì)復(fù)發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。,單純性甲狀腺腫,病因：,1、合成甲狀腺激素原料（碘）的缺乏 2、甲狀腺激素的需要量增加 3、甲狀腺激素生物合成和分泌的障礙,碘的缺乏- 是引起單純性甲狀腺腫的主要原因,碘攝入不足，使合成的甲狀腺素不夠,刺激甲狀腺增生和代償性腫大，形成彌慢性甲狀腺腫，濾泡聚集形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,垂體前葉的促甲 狀腺素（TSH）分泌增加,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn):單純性甲狀腺腫一般不呈功能上的改變，故一般無(wú)全身癥狀，基礎(chǔ)代謝率正常。 甲狀腺呈彌漫性腫大，有時(shí)可捫及結(jié)節(jié) 質(zhì)軟，可隨吞咽上下移動(dòng) 較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可引起各種壓迫癥狀 可繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，也可發(fā)生惡變,壓迫癥狀 較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可以壓迫鄰近器官，而引起各種癥狀。壓迫氣管：氣管變?yōu)楸馄?。呼吸發(fā)生困難，尤其胸骨后甲狀腺腫更為嚴(yán)重。氣管壁長(zhǎng)期受壓，可以軟化，引起窒息。壓迫食管,少見(jiàn)。僅胸骨后甲狀腺腫可能壓迫食管，引起吞咽時(shí)不適感，不會(huì)引起梗阻癥狀。,輔助檢查：,【1】B超檢查：可顯示甲狀腺的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)。高分辨率的B超可以分辨直徑0.1cm以上的結(jié)節(jié)。但B超有一定的局限性,它只能確定腫塊的存在及區(qū)別腫塊是實(shí)性、囊性還是混合性,但不能定性。 臨床應(yīng)用 篩查及隨診 區(qū)分囊性和實(shí)性病變 限定甲狀腺穿刺的應(yīng)用范圍 輔助穿刺定位,超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)的癌變征象 缺乏暈環(huán)征 實(shí)體或低回聲 回聲異質(zhì)性 邊緣不規(guī)則 微鈣化 腺體外延伸,【2】甲狀腺放射性核素掃描： 甲狀腺攝碘率測(cè)定 正常甲狀腺在24小時(shí)內(nèi)攝取的碘量為總量的3040，吸碘高峰在24小時(shí)以后。如果在2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取的碘量超過(guò)總量的25，或者在24小時(shí)內(nèi)攝取的碘量超過(guò)總量的50，且吸碘高峰提前出現(xiàn)，都提示有甲亢。缺碘性甲狀腺腫也可能會(huì)出現(xiàn)攝碘量增高，但吸碘高峰一般正常。 核素掃描主要作用1、區(qū)分“冷”、“溫”、“熱”甲狀腺結(jié)節(jié)。2、判斷甲狀腺是否異位。3、判斷是否有甲狀腺癌。,甲狀腺放射性核素掃描適應(yīng)證： (一)異位甲狀腺診斷。 (二)疑骨骼、肺、或其它軟組織甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶。 (三)甲狀腺功能情況的判斷。 (四)鑒別診斷甲狀腺內(nèi)、外包塊。 (五)確定甲狀腺大小和估計(jì)甲狀腺重量。 (六)了解術(shù)后殘留甲狀腺組織再生情況。 (七)鑒別診斷彌漫性和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 禁忌證： 妊娠12周以上，授乳期不能檢查。,【3】其他檢查 X片： 頸部X線(xiàn)照片可觀(guān)察腺體內(nèi)鈣化灶和氣管是否受壓移位。 頸部CT、MRI： 可以明確甲狀腺及其 腫物與鄰近組織的關(guān)系。,正常甲狀腺CT,縱隔內(nèi)甲狀腺腫,【4】甲狀腺穿刺活檢或細(xì)針穿吸細(xì)胞學(xué)檢查：超聲引導(dǎo)下組織活檢安全簡(jiǎn)便，資料顯示對(duì)分辨甲狀腺的良、惡性病變的敏感度和特異度都在85以上，直徑為0510 cm 微小癌的診斷率可達(dá)90以上。,超聲下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,超聲探頭,治療,碘缺乏、青春期或妊娠期的甲狀腺腫，應(yīng)多食含碘豐富的海帶，紫菜 20歲以下彌漫性甲狀腺腫，可給以少量甲狀腺素或做甲狀腺素以抑制腺垂體TSH分泌，緩解甲狀腺的增生和腫大。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、有壓迫癥狀、繼發(fā)甲亢，發(fā)生惡變者可手術(shù),如有以下情況者，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，施行甲狀腺大部切除術(shù)。 已發(fā)展成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者 有壓迫癥狀者。 胸骨后甲狀腺腫。 巨大甲狀腺腫，影響工作生活者。 繼發(fā)有功能亢進(jìn)者。 疑有惡變者。,甲狀腺腺瘤,定義：甲狀腺腺瘤是起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞的常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤。 病因：病因不明?？赡芘c性別、遺傳因素、射線(xiàn)照射、TSH過(guò)度刺激等有關(guān)。 1、性別 女性的發(fā)病率是男性的4倍。 2、TSH的過(guò)度刺激 實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，可TSH刺激正常甲狀腺細(xì)胞表達(dá)前癌基因c-myc,從而促使細(xì)胞增生。,病理及臨床特點(diǎn)：,甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。前者較常見(jiàn)。切面呈淡黃色或深紅色，具有完整的包膜。后者較前者少見(jiàn)，特點(diǎn)為乳頭狀突起形成。,1.患者多為女性，年齡常在40歲以下， 2.一般均為甲狀腺體內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)，多個(gè)者少見(jiàn)。 3.瘤體呈園形或卵園形，局限于一側(cè)腺體內(nèi)，質(zhì)地較周?chē)谞钕俳M織稍硬，表面光滑，邊界清楚，無(wú)壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)， 4.生長(zhǎng)緩慢，大部分病人無(wú)任何癥狀。 5.乳頭狀囊性腺瘤有時(shí)可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血。此時(shí)，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部有脹痛感。,輔助檢查 1、B超：能發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，若囊內(nèi)出血，則提示囊性變 2、核素掃描：多為溫結(jié)節(jié)，如囊內(nèi)出血時(shí)則表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)，一般邊緣清楚。,治療： 甲狀腺瘤有引起甲亢（發(fā)生率20%）和惡變（發(fā)生率10%）的可能，應(yīng)早期手術(shù)。 由于甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)的10%為惡性，而且在臨床上鑒別困難。故在手術(shù)方式上應(yīng)行患側(cè)腺葉次全或全切除術(shù)。切除的包塊應(yīng)行病理學(xué)檢查。,甲狀腺炎,（一）亞急性甲狀腺炎 又稱(chēng)病毒性甲狀腺炎、DeQuervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎 。,（一）亞急性甲狀腺炎,病因 ：與病毒感染有關(guān) 發(fā)病機(jī)制：甲狀腺濾泡破壞、膠體外溢引起異物反應(yīng)，出現(xiàn)肉芽腫。,（一）亞急性甲狀腺炎,臨床表現(xiàn)：1、甲狀腺部位疼痛，可為劇痛或隱痛，并可向頜下，耳根及枕后放射，病初可伴輕度甲亢。 2、體查：甲狀腺區(qū)壓痛，表面光滑，質(zhì)韌。,（一）亞急性甲狀腺炎,3、實(shí)驗(yàn)室檢查 ：血沉增快，血清T3、T4升高；基礎(chǔ)代謝率略高，但甲狀腺吸碘率降低 分離現(xiàn)象。,（一）亞急性甲狀腺炎,治療 ： 1、糖皮質(zhì)激素：潑尼松 每日4次，每次5mg，2周后減量，全程12個(gè)月；同時(shí)加用甲狀腺干制劑，效果較好。 2、非甾體抗炎藥 如消炎痛，阿斯匹林 。 3、抗病毒治療。,（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,又稱(chēng)橋本甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎、橋本氏病。 1.病因：為一種自身免疫性疾病，是甲減的常見(jiàn)原因。,甲狀腺炎癥,（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,2.臨床表現(xiàn)：本病主要見(jiàn)于中年婦女，病前12周有上呼吸道感染史。多數(shù)病人感到頸部不適，偶爾有呼吸困難或吞咽困難，少數(shù)病例在病程早期可有輕度甲亢表現(xiàn)，而到病程后期多數(shù)反而有甲低表現(xiàn)。,甲狀腺炎癥,（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,診斷特征： 1 甲狀腺?gòu)浡阅[大 2 TGAb TPOAb（ TMAb ）（+） 3 TSH 4 甲狀腺細(xì)針穿刺（大量淋巴浸潤(rùn)）,（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,3. 治療：可用甲狀腺制劑做替代療法。 出現(xiàn)壓迫癥狀者，或懷疑惡變者，手術(shù)治療。,原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥,原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥，在臨床上極易被忽略，但當(dāng)出現(xiàn)不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結(jié)石、血尿、尿路感染、頑固性消化性潰瘍等情況時(shí)，均應(yīng)想到此病，并做相應(yīng)檢查以確診。,原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥,臨床表現(xiàn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)包括無(wú)癥狀型及癥狀型兩類(lèi)。無(wú)癥狀型病例可僅有骨質(zhì)疏松等非特異性癥狀，常在普查時(shí)因血鈣增高而被確診。我國(guó)目前以癥狀型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)多見(jiàn)。按其癥狀可分為三型:,原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥,I型最為多見(jiàn)，以骨病為主，也稱(chēng)骨型。病人可訴骨痛，易于發(fā)生骨折。骨膜下骨質(zhì)吸收是本病特點(diǎn)，最常見(jiàn)于中指撓側(cè)或鎖骨外1/3處。 II型以腎結(jié)石為主，故稱(chēng)腎型。在尿路結(jié)石病患者中，甲狀旁腺腺瘤者約為3%,病人在長(zhǎng)期高血鈣后，逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥。 III型為兼有上述兩型的特點(diǎn)，表現(xiàn)有骨骼改變及尿路結(jié)石。 其他癥狀可有消化性潰瘍、腹痛、神經(jīng)精神癥狀、虛弱及關(guān)節(jié)痛。,原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥,診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、定位檢查來(lái)確定診斷。 血鈣測(cè)定:是發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的首要指標(biāo)，正常人的血鈣值一般為2.1-2.5 mmol/L，甲狀旁腺功能亢進(jìn)3. 0 mmol/L; 血磷值0. 65-0.97 mmol/L; 甲狀旁腺素(PTH)測(cè)定值升高; 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，尿中環(huán)腺昔酸(CAMP)排出量明顯增高。對(duì)可疑病例，可作B超、核素掃描或CT檢查，主要幫助定位，也有定性?xún)r(jià)值。,原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥,治療主要采用手術(shù)治療。術(shù)中B超可幫助定位;術(shù)中冰凍切片檢查有助于定性診斷。 甲狀旁腺腺瘤:原則是切除腺瘤，對(duì)早期病例效果良好。病程長(zhǎng)并有腎功能損害的病例，切除腺瘤后可終止甲狀旁腺功能亢進(jìn)的繼續(xù)損害，但對(duì)已有腎功能損害，若屬?lài)?yán)重者，療效較差。 甲狀旁腺增生:有兩種手術(shù)方法，一是作甲狀旁腺次全切除，即切除3 1/2枚腺體，保留1/2枚腺體。另一種方法是切除所有4枚甲狀旁腺，同時(shí)作甲狀旁腺自體移植，并凍存部分腺體，以備必要時(shí)應(yīng)用。 甲狀旁腺癌:應(yīng)作整塊切除，且應(yīng)包括一定范圍的周?chē)＝M織。,原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥,術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后處理： 手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后處理并發(fā)癥很少，偶爾可發(fā)生胰腺炎，原因尚不清楚。 探查廣泛，且操作不慎時(shí)可損傷喉返神經(jīng)。 術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)血清鈣會(huì)明顯下降，病人會(huì)感到面部、口周或肢端發(fā)麻，嚴(yán)重者可發(fā)生手足抽搐。靜脈注射100o葡萄糖酸鈣溶液，劑量視低血鈣癥狀而定。一般在術(shù)后3-4天后恢復(fù)正常。術(shù)后出現(xiàn)血清鈣下降，往往表示手術(shù)成功，病變腺體已經(jīng)切除。,甲狀腺癌,病因：甲狀腺癌發(fā)生的原因至今不明，有人認(rèn)為其發(fā)生與慢性促甲狀腺激素刺激有關(guān)。 甲狀腺癌在甲狀腺疾病中的發(fā)生率為5%-10%，近年來(lái)發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。,1病理分類(lèi)及生物學(xué)特性：不同病理類(lèi)型的甲狀腺癌，其發(fā)展過(guò)程、轉(zhuǎn)移途徑相差很大，其治療也各不相同 。,乳頭狀癌,濾泡狀癌,甲狀腺髓樣癌,甲狀腺未分化癌,4中病理類(lèi)型所占比例,乳頭狀癌：約占成人甲狀腺癌的大多數(shù),分化好，低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸深淋巴結(jié)，也有人認(rèn)為乳頭狀癌屬多中心性，或有對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移。,濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的5-20，多為50歲左右中年人，惡性程度中等，發(fā)展較快，早期亦可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占10%。但主要經(jīng)血轉(zhuǎn)移至骨和肺。,甲狀腺癌,髓樣癌：發(fā)生于濾泡上皮以外的濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞（C細(xì)胞），有散在性和家族性?xún)深?lèi)。細(xì)胞排列呈巢狀或囊狀，無(wú)乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣物沉著。分泌大量5羥色胺和降鈣素。組織學(xué)上呈未分化狀態(tài)，但其生物學(xué)特性則與未分化癌不同。惡性程度中等，較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，家族性髓樣癌多為雙側(cè)葉同時(shí)受累。,未分化癌：約占甲狀腺癌的5以下，按其細(xì)胞形態(tài)又可分為小細(xì)胞和巨細(xì)胞性?xún)煞N，多發(fā)生于70歲老年人，此型發(fā)展迅速，高度惡性，早期轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)，可侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并經(jīng)血可轉(zhuǎn)移至骨和肺。,3臨床表現(xiàn)： 發(fā)病初期多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的結(jié)節(jié)，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生Horner綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼鹼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無(wú)汗等）；頸叢淺支受損時(shí)，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見(jiàn)干扁骨（如顱骨、椎骨和骨盆）和肺。,3臨床表現(xiàn)： 有些病人的甲狀腺腫塊不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此，當(dāng)頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌存在時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺。,診斷及鑒別診斷,甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌鑒別時(shí)參考： 兒童或60歲以上的男性患者應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能，而甲狀腺腺瘤多發(fā)生在40歲以下的女性患者。 甲狀腺癌結(jié)節(jié)表面不平，質(zhì)地較硬，吞咽時(shí)活動(dòng)度小，且在短期內(nèi)生長(zhǎng)較快。有時(shí)雖然甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)較小，但可捫及同側(cè)頸部有腫大淋巴結(jié)。甲狀腺腺瘤表面光滑，質(zhì)地較軟，吞咽時(shí)上下活動(dòng)度大，生長(zhǎng)緩慢，多無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大。,131碘掃描或核素照像甲狀腺癌多表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，而甲狀腺腺瘤可表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。且冷結(jié)節(jié)行“B”超檢查多為囊性表現(xiàn)。 手術(shù)中可見(jiàn)甲狀腺癌沒(méi)有包膜與周?chē)M織粘連或有浸潤(rùn)表現(xiàn)，而甲狀腺腺瘤多有完整包膜，周?chē)谞钕俳M織正常,4診斷： （1）甲狀腺同位素掃描：如果為冷結(jié)節(jié)，則約1020為癌腫，為配合同位素檢查，近年多應(yīng)用“B”型超聲探測(cè)區(qū)別甲狀腺結(jié)節(jié)是囊性，還是實(shí)性包塊。如果是實(shí)性包塊，并呈強(qiáng)烈不規(guī)則反射，則多有甲狀腺癌的可能。,（2）穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：不但有助于鑒別腫瘤的良惡性，而且可進(jìn)一步明確惡性腫瘤的病理類(lèi)型，但此項(xiàng)檢查有一定假陰性及假陽(yáng)性率。,（3）影像學(xué)檢查： B超； 頸部X線(xiàn)平片檢查除觀(guān)察氣管有無(wú)移位和受壓情況外，主要觀(guān)察甲狀腺內(nèi)有無(wú)鈣化，細(xì)小沙粒樣鈣化影常提示有惡性可能，蛋殼狀或大塊致密的鈣化則為良性腫瘤的表現(xiàn)。,（4）血清降鈣素測(cè)定：有助于髓樣癌診斷,最后確診應(yīng)由病理切片檢查來(lái)確定，因此，每個(gè)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本，均應(yīng)常規(guī)地做病理切片檢查，如術(shù)前懷疑甲狀腺癌時(shí)，應(yīng)在術(shù)中做冰凍切片檢查，以便明確診斷選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。,6治療： 手術(shù)治療：甲狀腺本身的切除，以及頸淋巴結(jié)清掃,甲狀腺患側(cè)腺葉切除： 1.無(wú)頸部放射史； 2.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 3.無(wú)甲狀腺外侵犯； 4.無(wú)其他不良病理類(lèi)型； 5.腫塊直徑小于1cm。,甲狀腺全切或近全切： 1.頸部有放射史； 2.已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 3.雙側(cè)癌結(jié)節(jié)； 4.甲狀腺外侵犯； 5.腫塊直徑大于4cm； 6.不良病理類(lèi)型：高細(xì)胞型，柱狀細(xì)胞型，彌漫硬化型，島狀細(xì)胞或分化程度低的變型； 7.雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,頸部淋巴結(jié)清掃，最小范圍清掃：中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃。 術(shù)前檢查有提示頸部異常淋巴結(jié)的，可選擇根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、擴(kuò)大根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)及改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。,內(nèi)分泌治療：甲狀腺素能抑制促甲狀腺素分泌，從而對(duì)甲狀腺組織的增生和分化較好的癌腫有抑制作用。因此，分化良好的乳頭狀癌和濾泡狀癌可進(jìn)行內(nèi)分泌治療，術(shù)后常規(guī)給口服左甲狀腺素鈉片，每日100125微克。,放射治療：未分化癌以外放射治療為主，放療通常宜早進(jìn)行。分化好的乳頭狀癌及濾泡狀癌對(duì)外放射治療不敏感，僅對(duì)術(shù)后少量殘留病灶或手術(shù)不好切除以及孤立性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶才選用放射治療。,131碘放射治療主要用于治療可濃集碘的轉(zhuǎn)移性病灶，也可用于治療不能手術(shù)和或手術(shù)切除不完全的原發(fā)癌。131碘放療對(duì)分化好的甲狀腺癌有效，尤其適用于濾泡狀腺癌，而對(duì)于未分化癌及髓樣癌等因不吸收碘而無(wú)效。,頸部腫塊,頸部腫塊,頸部的炎癥、腫瘤、畸形等均可表現(xiàn)為頸部腫塊，臨床上甚為多見(jiàn)，其中不少是惡性腫瘤。因此，頸部腫塊的鑒別診斷有重要意義。,頸部腫塊分類(lèi),先天性腫塊：甲狀舌管囊腫或瘺、胸腺咽管囊腫或瘺、囊狀淋巴管瘤、頦下皮樣囊腫等。 后天性腫塊： 1.新生物性: a.良性腫瘤 b.惡性腫瘤: 原發(fā)性 轉(zhuǎn)移性 2.炎性腫塊: a.特異性炎性(結(jié)核性) b.非特異性炎性腫塊,頸部腫塊特征,4個(gè)80%: （非甲狀腺）80是腫瘤，其中80是惡性，惡性中80%是轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)癌中80來(lái)自鎖骨以上。 3個(gè)7: 7天者多為炎癥，7個(gè)月者多為腫瘤，7年者多為先天性腫塊,頸部解剖分區(qū),頸部各區(qū)常見(jiàn)腫塊,（三）頸部腫塊的診斷,1病史： 要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、發(fā)病年齡、腫塊最初發(fā)生部位、發(fā)展速度與全身癥狀等。,2體檢： 主要看腫塊的部位、形狀、大小、數(shù)目、表面顏色、腫塊周?chē)艹溆?