婦產(chǎn)科_妊娠特有疾病

第十章 妊娠特有疾病,第一節(jié) 妊娠期高血壓疾病,妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder complication pregnancy),是妊娠期特有疾病 發(fā)病率我國(guó)9.4%，國(guó)外714% 育齡婦女、一過(guò)性高血壓、蛋白尿等 分娩后癥狀消失 孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病率及死亡率的主要原因,一、高危因素與病因：,高危因素：初產(chǎn)、低齡、高齡、多胎、 高血壓病史、家族史、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、低收入等。 病因 ： （1）免疫機(jī)制； （2）胎盤淺著床； （3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損； （4）遺傳因素； （5）營(yíng)養(yǎng)缺乏、胰島素抵抗。,二、病理變化,全身小動(dòng)脈痙攣 各系統(tǒng)、各臟器灌流減少 高度危害母兒 腦、腎、肝、心血管、血液、內(nèi)分泌 子宮胎盤血流灌注 減少,病理變化及對(duì)母兒影響之一：腦,腦血管痙攣 通透性增加 腦水腫、充血、貧血、血栓形成及出血等。 大范圍腦水腫 感覺(jué)遲鈍、混亂。 昏迷、腦疝。 出血 腦梗死，昏迷、視力下降、失明。 腦灌注壓增加 頭痛。,病理變化及對(duì)母兒影響之二：腎臟,血管痙攣 腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率 尿酸 和肌酐 、 少尿、腎功衰。 腎小球擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、纖維素沉積于內(nèi)皮細(xì)胞 下或腎小球間質(zhì)。血漿蛋白自腎小球漏出 蛋白尿。 注意：蛋白尿的多少標(biāo)志著 hypertensive disorder complication pregnancy 的嚴(yán)重程度。,病理變化及對(duì)母兒影響之三：肝臟,肝動(dòng)脈周圍阻力增加 嚴(yán)重時(shí)門 靜脈周圍壞死。 肝包膜下血腫形成、肝破裂 危及生命。 肝功異常：轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高。,病理變化及對(duì)母兒影響之四： 心血管,血壓血管痙攣 外周阻力 心肌收縮力和射血阻力 心輸出量 血管通透性 心肌缺血 間質(zhì)水腫、心肌點(diǎn)狀出血或壞死、肺水腫、心衰,病理變化及對(duì)母兒影響之五： 血液,容量： 小A痙攣、血管通透性 血液濃縮 凝血 ： 凝血因子缺乏或變異 高凝 重癥：微血管病性溶血 主要表現(xiàn)為：血小板減少、溶血、肝酶升高（HELLP綜合癥）,病理變化及對(duì)母兒影響之六： 內(nèi)分泌及代謝,孕激素轉(zhuǎn)換酶、 鹽皮質(zhì)激素、 去氧皮質(zhì)酮 Na潴留,蛋白尿 血漿膠體滲透壓降低 水腫,病理變化及對(duì)母兒影響之七： 子宮胎盤血流灌注,血管痙攣、內(nèi)皮受損、 血管壁血漿及脂質(zhì)沉積 胎盤灌注下降 胎盤功能下降 胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫 胎盤早剝,三、分類與臨床表現(xiàn),1、妊娠期高血壓 （ gestational hypertension) BP140/90mmHg , 妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12w恢復(fù)；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。,三、分類與臨床表現(xiàn),2、子癇前期(pree-eclampsia) 輕度 BP140/90mmHg , 孕20w以后出現(xiàn)；尿蛋白300mg/24h或（+）；可伴有上腹部不適、頭痛。,三、分類與臨床表現(xiàn),2、子癇前期(pree-eclampsia) 重度 BP160/110mmHg , 尿蛋白2.0g/24h或（+）；Cr106mol/L, PLT10010 9/L,溶血、肝酶升高。頭痛、視覺(jué)障礙、 可伴有上腹部不適。,三、分類與臨床表現(xiàn),3、子癇(eclampsia) 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。,三、分類與臨床表現(xiàn),4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期(pree-eclampsia superimposed uoon chronic hypertension ):高血壓孕婦20w以前無(wú)蛋白尿。若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h，高血壓孕婦20w以前（+）；可伴有血壓升高、血小板減少,三、分類與臨床表現(xiàn),妊娠合并慢性高血壓 chronic hypertension BP140/90mmHg 孕前或孕20周以前或20周后首次診斷并持續(xù)到12周后,重度子癇前期(pree-eclampsia) 的臨床癥狀和體征,BP160/110mmHg 尿蛋白5g/24h Cr升高 少尿， 肺水腫,微血管病性溶血 血小板減少 肝功障礙正常 胎兒生長(zhǎng)受 限 養(yǎng)水過(guò)少 末梢受累,注 意,子癇可發(fā)生于血壓升高不明顯，無(wú)蛋白尿或水腫的病例。 子癇抽搐：面部充血、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、肢體屈曲、昏迷、呼吸暫停，抽搐停止，呼吸恢復(fù)。,四、Diagnosis,1、病史 Esp 頭痛 、視力改變、上腹不適等。 2、高血壓 持續(xù)血壓升高至收縮壓140或舒張壓 90mmHg，血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔6h。慢性高血壓 并發(fā)子癇前期可在妊娠20周后血壓持續(xù)上升。,四、Diagnosis,3、蛋白尿：在24h內(nèi)尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔6h的兩次隨機(jī)尿檢中尿蛋白濃度為0.1g/L（定性+）。留尿時(shí)留中段尿。,四、Diagnosis,4、水腫 自踝部上延、凹陷性、休息后不緩解。W增加 0.9Kg/周或2.7Kg/周或2.7Kg/月 時(shí)是信號(hào)。 局限膝以下（+）； 延及大腿（+）； 延及外陰及腹壁（+）； 全身水腫或伴有腹水為（+）,四、Diagnosis,5、輔助檢查 （1）血液：RT 凝血 DIC （2）肝腎功能： ALT AST 白/球 Cr Bun co2 （3）尿液檢查: SG Pro Glu （4）眼底檢查 : windos （5）其他:ECG UCG B超等。,鑒別診斷,妊娠期高血壓疾病與慢性腎炎合并妊娠鑒別 子癇與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別,五、 治 療,目的：母親健康，胎兒存活 原則：鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、擴(kuò)容、利尿、適時(shí)終止妊娠。,五、 治 療,1、妊娠期高血壓：可住院，可在家（1）休息：左側(cè)臥位、休息10h。 （2）鎮(zhèn)靜：必要時(shí)藥物。 （3）監(jiān)護(hù)：W、Bp、尿Prod等。（4）吸氧：間斷。 （5）飲食：酌情限鹽。,2、子癇前期(pree-eclampsia) （1）休息同妊娠期高血壓 （2）鎮(zhèn)靜：安定(diazepan)、 冬眠合劑(哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg）1/3量加于25%葡萄溏液20ml緩慢靜脈推注（不少于5分鐘），余2/3量加于10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。 嗎啡等。,（3）解痙首選硫酸鎂 作用機(jī)制：抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽鹼，阻斷信息傳導(dǎo)，松弛骨骼?。淮碳?nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+ , 緩解血管痙攣；提高血紅蛋白親和力 ，改善氧代謝。,五、 治 療,硫酸鎂日量25-30g 1-2g/h。 用硫酸鎂時(shí)注意膝腱反射； 呼吸每分鐘不少于16次； 尿量每24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml。注意：如出現(xiàn)鎂中毒時(shí)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。,（4）降壓僅用于血壓過(guò)高，特別是舒張壓高的患者。 舒張壓110mmHg，或平均動(dòng)脈壓140mmHg者可應(yīng)用降壓藥物。 注意：血壓不應(yīng)驟降和降至所謂正常，宜控制血壓于18.6-20/12-13.3Kpa（140-150/90-100mg）之間。,肼屈嗪 ：妊高征心臟病心力衰竭者，不宜用此藥。 硝苯地平：10mg Q6h-8h PO 酚妥拉明：10mg-30mg+5%葡萄糖液500ml ivgtt 硝普鈉：50mg+5%葡萄糖液500ml ivgtt 10-20ug/min開(kāi)始，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，用時(shí)避光，不宜妊娠期應(yīng)用，產(chǎn)后血壓過(guò)高時(shí)可用。 其他藥物,（5）利 尿：,一般不宜采用，用于全身水腫，肺水腫，腦水腫，心衰，24h尿量600ml等情況。 速尿：20-40mg，肌注或加入50%GS 20ml iv 甘露醇：重癥患者出現(xiàn)腎功能不全，出現(xiàn)少尿，無(wú)尿，或需降低顱內(nèi)壓時(shí)應(yīng)用。20%甘露醇250ml，ivgtt快速 15-20min 妊高征，心力衰竭，肺水腫者禁用。,（6）擴(kuò) 容,僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血 可用白蛋白、血漿、全血,（7）、適時(shí)終止妊娠指征,經(jīng)治療24-48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者； 胎齡已超過(guò)34周； 胎齡不足34 周，胎盤功能減退，胎兒未成熟者； 胎齡不足34 周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者； 子癇控制后2小時(shí)者。,（7）、適時(shí)終止妊娠 方式,引產(chǎn)：適用于宮頸條件較成熟者，可用催產(chǎn)素引產(chǎn)。 分娩時(shí)注意： 第一產(chǎn)程嚴(yán)密觀察，保持產(chǎn)婦安靜。 縮短第二產(chǎn)程，會(huì)陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)。 第三產(chǎn)程注意胎盤，胎膜及