婦產(chǎn)科_妊娠晚期出血

第 十二章 妊娠晚期出血,第一節(jié) 胎盤早剝,妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱胎盤早剝（placental abruption),前 言,妊娠晚期嚴重并發(fā)癥 起病急 發(fā)展快 處理不當可危及母兒生命 發(fā)病率：國外 1%2%， 國內(nèi) 0.46%2.1%,一、病因,1、孕婦血管病變 如 重度子癇前期 2、機械性因素 如 外傷、臍帶過短、羊膜腔穿刺 3、宮腔內(nèi)壓力驟減 如雙胎、羊水過多 4、子宮靜脈壓突然升高 仰臥位 低血壓 靜脈壓升高 胎盤后血腫 胎盤早剝,二、病理,主要病理變化底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤從附著處分離。 分為顯性、隱性及混合性,病理類型,顯性剝離(revealed abruption) 底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，胎盤剝離面隨之擴大，血液沖開胎盤邊緣沿胎膜與宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出。,病理類型,隱性剝離 (concealed abruption) 胎盤邊緣仍附著于子宮壁或胎先露固定于骨盆入口，血液積聚于胎盤與子宮壁之間。,病理類型,混合性出血 （mixed bleeding ) 當出血達到一定程度時，血液終會沖開胎盤邊緣及胎膜而外流或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成為血性羊水。,子宮胎盤卒中,胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍色瘀斑，稱uteroplacental apoplexy Couvelaire uterus,胎盤早剝與 DIC,剝離的胎盤絨毛和蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進入母血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導致DIC，微血栓形成，造成臟器損害。繼續(xù)發(fā)展，促凝物不斷進入母血，激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP,引起繼發(fā)纖溶亢進。,三、臨床表現(xiàn)及分類：分3度,1度：剝離面小，腹痛無或輕、貧血不明顯、子宮軟、胎位清、胎心好、胎盤母體面有凝血塊及壓跡。,三、臨床表現(xiàn)及分類：分3度,2度：剝離面1/3左右，腹痛程度與胎盤后積血成正比，陰道流血無或少，且與腹痛程度不符。子宮大、壓痛明顯、宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。,三、臨床表現(xiàn)及分類：分3度,3度：剝離面超過1/2左右，臨床表現(xiàn)加重，可有休克癥狀（惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數(shù)、血壓下降等）。子宮硬如板狀，胎位不清，胎心消失。,四、輔助檢查,B超： 胎盤：與宮壁之間液性低回聲區(qū)，胎盤異常厚，邊緣列開。 胎兒宮內(nèi)狀況：胎心、胎動等。 化驗：血常規(guī)、凝血系列、必要時DIC系列。,五、診斷與鑒別診斷,根據(jù)病史、癥狀、體征、實驗室檢查診斷。 1度：與前置胎盤鑒別，B超可鑒別。 2度：與子宮破裂鑒別。,六、并發(fā)癥,1、DIC：子宮出血不凝或軟，皮膚、黏膜出血，伴有死胎時更易發(fā)生。 2、產(chǎn)后出血：子宮胎盤卒中和DIC時更易發(fā)生。 3、急性腎功衰：胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病，并發(fā)DIC、產(chǎn)后出血更易發(fā)生。,七、對母兒影響,母：剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC率 兒：胎兒窘迫 新生兒窒息、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡。,八、治療,1、糾正休克：開放液路、補充血容量、改善血循環(huán)。必要時輸新鮮血。HCT提到0.3以上，尿量30ml/h。 2、及時終止妊娠：根據(jù)病情、胎兒狀況、產(chǎn)程進展等決定分娩方式。,（1）陰道分娩,一般情況良好，宮口以擴張，估計短時間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩。 注意觀察：心率、血壓、宮底高度、陰道流血量、胎兒狀況，病情加重或胎兒窘迫時剖宮產(chǎn)。,（2）剖宮產(chǎn),適應癥： 2度：初產(chǎn)婦、不能在短時間內(nèi)經(jīng)陰道分娩者。 1度：胎兒窘迫者。 3度：病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者。 注意：剖宮產(chǎn)時促進子宮收縮，必要時行子宮次全切。,3、并發(fā)癥的處理,凝血功能障礙：補充凝血因子、肝素抗凝、抗纖溶。 腎功衰：擴容、利尿、血液透析。 產(chǎn)后出血：促進宮縮、按摩子宮、補充凝血因子、必要時切除子宮。,要求掌握,定義 病理 臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷 處理原則及對母兒影響,第二節(jié) 前置胎盤,妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤（placenta previa）,一、病因,1、endometrium損傷：刮宮、分娩、手術(shù)。 2、胎盤面積過大：多胎 3、胎盤異常：副、膜狀胎盤 4、受精卵發(fā)育遲緩,二、分類根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為3類,1、完全性：complete placental previa 胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口，又稱中央性前置胎盤。 2、部分性：partial placental previa 胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。 3、邊緣性：marginal placental previa 胎盤邊緣到達宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。,三、臨床表現(xiàn),1、癥狀：妊晚期或臨產(chǎn)后無誘因、無痛性、反復的陰道流血。 出血早晚 、出血多少與類型有關(guān) 中央型：出血早（28周左右） 、出血多（嚴重時休克）。 邊緣型：出血晚、出血少。 部分型：界于二者之間。,三、臨床表現(xiàn),2、體征與出血量密切相關(guān) 一般情況與出血量有關(guān)，出血多時可休克（大出血時，面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降）。 腹部檢查：子宮大、小，軟、硬，壓痛與出血量有關(guān)，易發(fā)胎位異常、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。,四、診斷,1、病史：宮腔操作史、吸煙、多胎。 2、輔助檢查：B超查胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，如妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷前置胎盤，而應稱胎盤前置狀態(tài)。 3、產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜：陳舊血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離7cm。,五、鑒別診斷,輕型胎盤早剝、 臍帶帆狀附著、 前置血管破裂、 胎盤邊緣血竇破裂、 宮頸病變,六、對母兒影響,1、產(chǎn)后出血：下段薄、收縮差、胎盤不完全剝離。 2、植入性胎盤：蛻膜發(fā)育不良、絨毛植入肌層，胎盤剝離不全，產(chǎn)時、后出血。 3、產(chǎn)褥感染 4、早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡,七、處理,原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血、預防感染。 根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、太兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等綜合作出決定。,1、期待療法,適用于妊娠34w，胎兒體重200g、胎兒存活、陰道流血不多、一般情況良好的孕婦。 左側(cè)臥位、間斷吸氧、抑制宮縮、適當鎮(zhèn)靜、嚴密觀察、禁做肛查、監(jiān)測胎心、不足34w促胎肺成熟，至36w結(jié)束分娩。,2、終止妊娠,指征： 出血多至休克者； 孕36 w以上者； 胎肺成熟者； 未達36 w，出現(xiàn)胎兒窘迫者； 方式： 剖宮產(chǎn) 經(jīng)陰道分娩,剖宮產(chǎn)指征：,中央型：大量出血； 部分型和邊緣型：出血較多，先露高浮，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩； 胎心異常。,前置胎盤,剖宮產(chǎn)注意事項：,術(shù)前準備：備血、防感