2018年神經(jīng)損傷的康復.ppt

學習內容 周圍神經(jīng)損傷的康復評定 周圍神經(jīng)損傷康復治療的步驟和方法 常見并發(fā)癥康復處理 正中神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓 總神經(jīng)損傷的病因、臨床表現(xiàn)和康復治療,神經(jīng)纖維分類和電生理特性 神經(jīng)損傷因素 周圍神經(jīng)損傷的分類 周圍神經(jīng)損傷的臨床特點 康復治療的目標 腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、脛神經(jīng)、坐骨神經(jīng)損傷的病因、臨床表現(xiàn)和康復治療,第一節(jié) 概 述 一、周圍神經(jīng)解剖要點 分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全 身皮膚、粘膜、肌肉、骨關節(jié)、血管及內臟等。,周圍神經(jīng)是什么？,二、周圍神經(jīng)損傷的定義 是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。 損傷后的典型表現(xiàn)：運動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。 常見的周圍神經(jīng)損傷有：臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷等。,三、神經(jīng)損傷的原因 可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起。 大多可以分為兩大類。一是解剖因素，二是損傷因素。,(一)解剖因素 周圍神經(jīng)在解剖學通道中，有一段或一點受某些堅韌的、狹窄的組織結構壓迫或肢體在活動過程中，神經(jīng)不斷遭受磨擦而致神經(jīng)損傷。 如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)在腕管受壓、腫瘤壓迫等。,(二)損傷因素 外力直接或間接導致的神經(jīng)損傷。 主要有神經(jīng)摩擦傷、切割傷、擠壓傷、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、電擊傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經(jīng)損傷等。,第二節(jié) 臨床特點 一、神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn) (一)運動功能障礙 (二)感覺功能障礙,癱瘓、主動運動消失 肌肉萎縮、出現(xiàn)畸形,局部麻木、刺痛 感覺過敏、感覺減退,(三)疼痛 (四)皮膚營養(yǎng)性改變 (五)血管功能障礙 (六)骨質疏松,灼性、刺激性神經(jīng)痛，幻覺痛,無汗、光澤消失 粗糙、皮膚破損,血管的收縮及舒張能力減弱,最常見于周圍神經(jīng) 的高位完全性損傷,二、神經(jīng)損傷的診斷 (一)病史 外傷史、注意易損傷的部位、詢問有無障 礙。 (二)體征 有無畸形 (三)扣擊試驗(Tinel征) 按壓或叩擊神經(jīng)干，出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛 感或放射痛。,(四)汗腺功能的檢查： 1.碘淀粉實驗 在檢查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后鋪上淀 粉，若有汗液則變成藍色。 2.茚三酮試驗 將患手指腹壓在茚三酮試紙上，出現(xiàn)藍色指 紋，則有汗液。 (五)神經(jīng)電生理檢查,三、神經(jīng)損傷的分類 (一)神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)暫時失去傳導障礙，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。 臨床表現(xiàn)運動功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。 數(shù)日或數(shù)周內功能可自行恢復，不留后遺癥。,(二)軸突斷裂(axonotmesis) 軸突斷裂致遠端的軸突和髓鞘發(fā)生變性，神經(jīng)內 膜管完整，軸突可沿施萬鞘管長入末梢。 臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運動、感覺功能喪失， 肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，多能自行恢復。,(三)神經(jīng)斷裂 神經(jīng)完全離斷，神經(jīng)功能完全喪失，需 手術修復，方能恢復功能。,第三節(jié) 康復評定 一、運動功能的評定 (一)運動功能的評定 望診 肢體周徑測試 肌力和關節(jié)活動范圍評定,（二）運動功能恢復的評定 周圍神經(jīng)損傷后的運動功能恢復等級,二、感覺功能評定 (一)感覺功能評定 包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點 辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實 體覺、運動覺、位置覺、扣擊試驗（Tinel 征）等。,(二)感覺功能恢復評定 周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復等級,三、電生理評定 (一)強度一時間曲線檢查 通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。,(二)肌電圖檢查 通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度 是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離。 評估標準： 1.輕度失神經(jīng)支配 肌電圖可見自發(fā)電活動，運動 單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干 擾相，神經(jīng)傳導速度正常，波幅可下降。,2.中度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動， 募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導速度下降不超過 20，波幅下降不超過50。 3.重度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動， 僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增 高，時限可增寬。,4.完全失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活 動，無運動單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應肌 肉測不到復合肌肉動作電位。,(三)神經(jīng)傳導速度的測定 利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時間內傳導 神經(jīng)沖 動的距離。 可判斷神經(jīng)損傷部位，神經(jīng)再生及恢復的情況。,(四)體感誘發(fā)電位檢查 刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進行定量估計、對傳導通路進行定位測定、重復性好等優(yōu)點。,(五)直流感應電檢查法 通常在神經(jīng)受損后1520天可獲得陽性結果。 觀察指標有：興奮閾值，收縮形態(tài)和積極性反應等。,四、ADL能力評定 周圍神經(jīng)損傷后會不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難 ADL評定對了解病人的能力，制訂康復計劃，評價 治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。,第四節(jié) 康復治療 1.短期目標 早期康復目標主要是及早消除炎癥、水腫，促進神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形?；謴推诳祻湍繕耸谴龠M神經(jīng)再生，恢復神經(jīng)的正常功能，矯正畸形。 2.長期目標 使病人最大限度地恢復原有的功能，恢復正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質量。,一、早期的康復 (一)運動療法 1.主動運動 神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進行主動運動。 2.保持功能位 大多數(shù)情況下應保持在功能位 3.被動運動 主要作用為保持和增加關節(jié)動度，防止肌肉攣縮變形。,被動運動時應注意 只在無痛范圍內進行 在關節(jié)正?；顒臃秶鷥冗M行 運動速度要慢 周圍神經(jīng)和肌腱縫合術后要在充分固定后進行,(二)理療 溫熱療法 激光療法 水療法 (三)矯形器治療 早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發(fā)生 恢復期夾板的目的是矯正畸形和助動,常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應用,二、恢復期的康復 急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復期。 此期康復的重點在于促進神經(jīng)再生、保持肌肉質量、增強肌力和促進感覺功能恢復。,(一)促進神經(jīng)再生 1物理療法 電流電場法 、脈沖電磁場法 2藥物治療 神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）、 神經(jīng)節(jié)苷 酯也有促進神經(jīng)再生作用,(二)減慢肌肉萎縮 神經(jīng)肌肉電刺激（NES） 按摩 被動運動,(三)增強肌力和促進運動功能恢復 1.運動療法 當肌力為12級時使用助力運動 可以由治療師幫助病人做；病人健側肢體輔助 患側肢體運動。,2.電療法 可選用NES或肌電生物反饋療法 3.作業(yè)療法 比如ADL訓練、編織、打字、木工、雕刻、縫 紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。,(四)促進感覺功能的恢復 局部麻木感、灼痛：非手術療法和手術治療 感覺過敏：采用脫敏療法 感覺喪失：在促進神經(jīng)再生的治療基礎上,采用感覺重建方法治療。,(五)解除心理障礙 (六)病人的再教育 (七)手術治療 原則上越早修復越好,三、預防并發(fā)癥 (一)腫脹 由病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多所致，是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應。,有哪些措施？,1.抬高患肢 2.向心性按摩和被動運動 3.氣壓療法 4.熱療 5.高頻透熱療法 6.低中頻電療 7.其它:彈力繃帶壓迫等,(二)攣縮 重點在于預防，可采用下述方法治療：,1.被動運動和牽伸手法 2.器械鍛煉和牽引,3.主動運動 用體操棒、肋木、肩肘關節(jié)旋轉器 或徒手體操等。 4.矯形器 5.關節(jié)松動術 6.物理治療 溫熱療法、直流電碘離子或透明質 酸酶導入等。,(三)繼發(fā)性外傷 感覺喪失的骨突部位，如腕部、腓骨小頭、外踝、足跟部位等，更易與矯形器、鞋子發(fā)生慢性磨損。 治療包括對創(chuàng)面的局部處理和對病人的全身情況綜合治療。,1局部治療 （1）清創(chuàng)、換藥，防止傷口感染 （2）紫外線療法 （3）He-Ne激光、半導體激光、TDP照射 （4）低頻電療法 （5）直流電堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）導入 （6）溫水浴 2.全身綜合治療 改善營養(yǎng)狀況，促進神經(jīng)再生，治療水腫，控 制糖尿病等。,第五節(jié) 周圍神經(jīng)損傷各論,(三)康復治療 對于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質地的物體，先在直視下，然后在閉眼時練習，使病人逐漸能辨認不同的物體。 對感覺過敏，需采用脫敏治療 治療性作業(yè)活動:精細抓握訓練，粗大功能訓練等。,(三)康復治療 康復的重點為恢復運動功能。 應用支具使腕背伸30、指關節(jié)伸展、拇指外展，并進行被動運動，以避免關節(jié)強直和肌腱攣縮。 治療性作業(yè)活動:制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飛標游戲、桌子足球或籃球游戲等。,(二)臨床特點 1.運動障礙 腕部損傷手內肌廣泛癱瘓，小魚際及掌骨間有 明顯凹陷。環(huán)指、小指有爪狀畸形；各手指夾紙試 驗陽性；拇指和食指不能完成“O”形. 在肘上損傷，尺側腕屈肌和 指深屈肌尺側半癱瘓、萎縮，不 能向尺側屈腕及屈環(huán)、小指遠側 指關節(jié)。,(三)康復治療 使用關節(jié)折曲板，使掌指關節(jié)屈曲到45， 防止第四、五指掌指關節(jié)過伸畸形。 訓練手指分開、并攏和伸展運動 作業(yè)治療訓練手的精細動作,進行感覺重建訓練或感覺過敏的脫敏治療 作業(yè)治療：包括圓柱狀抓握、拇指側捏和對掌、 IP關節(jié)伸展、手指內收、外展等動作。,四、臂叢神經(jīng)損傷 (一)概述 臂叢分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。,(二)臨床特點 臂叢上部損傷：表現(xiàn)為整個上肢下垂，上臂內收，不能外展外旋，前臂內收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側有一狹長的感覺障礙區(qū)。,臂叢下部損傷:表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側及前臂內側有感覺缺失，有時出現(xiàn)霍納氏綜合征。 根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。,診斷步驟： 1.首先確定有無臂叢損傷。 2.進一步區(qū)分根、干、束、支的損傷。 3.對根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，因為節(jié)前損傷 表明預后不良，無自發(fā)恢復的可能。 4.確定損傷的范圍和程度 5.功能狀況評定,(三)康復治療 1減輕局部炎癥水腫，促進神經(jīng)再生 2止痛治療 3感覺重建 4增強肌力,5防治軟組織攣縮和關節(jié)僵硬。 6心理治療 7作業(yè)治療和職業(yè)治療。 8手術治療 若保守治療3個月而無效，可考慮 手術治療。,(二)臨床特點 1.運動障礙 肩關節(jié)外展幅度減小。三角肌萎縮，肩 部失去圓形隆起的外觀，肩峰突出形成“方形 肩”。 2.感覺障礙 三角肌區(qū)皮膚感覺障礙,(三)康復治療 綜合應用運動療法（被動運動、肩關節(jié)主動外展活動、抗阻外展運動等）、物理治療（神經(jīng)肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等）、藥物等促進神經(jīng)再生，增加肌力，促進肩部感覺恢復。,2.原因 在下肢神經(jīng)損傷中最多見?？梢娪陔韫切☆^或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關節(jié)后脫位等情況。,(二)臨床特點 1.運動障礙 (1)足下垂，走路呈跨越步態(tài) (2)踝關節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸 (3)脛前及小腿外側肌肉萎縮 2.感覺障礙 小腿外側及足背皮膚感覺 減退或缺失.,(三)康復治療 可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90位。 物理治療：促進神經(jīng)再生。 運動治療、神經(jīng)肌肉電刺激：增強足和足趾背伸肌力。 對不能恢復者，可行肌腱移植術和功能性電刺激。,(二)臨床特點 1.運動障礙 小腿后側肌群麻痹，小腿消瘦。跟腱反 射消失，出現(xiàn)足跖屈，內收，內翻，外展障礙。,2.感覺障礙 小腿后側、足背外側、跟外側和足底感覺障礙 出現(xiàn)足底壓瘡或神經(jīng)性潰瘍,(三)康復治療 重點是預防足畸形：小腿矯形器或穿矯正鞋 重視感覺障礙的康復和病人教育 控制灼性疼痛癥狀：可采用TENS、HVPC或經(jīng)絡導 平治療、中頻電療、超聲波治療、封閉，如無效可 進行脊髓電刺激治療。,2.原因 腰椎間盤突出、脊椎骨折脫位等可壓迫損傷坐骨神經(jīng)根。 臀部肌肉注射部位不當、髖關節(jié)脫位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可損傷坐骨神經(jīng)干。,(二)臨床表現(xiàn) 坐骨神經(jīng)損傷部位高時，出現(xiàn)半腱肌、半膜肌、股二頭肌及脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配的肌肉癱瘓，小腿不能屈曲，足及足趾運動完全消失，呈“跨越步態(tài)”。 跟腱反射消失，小腿外側感覺障礙或出現(xiàn)疼 痛，足底感覺喪失常導致?lián)p傷和潰瘍。,(三)康復治療 應用踝足矯形器、膝踝足矯形器或矯形鞋，以 防治膝、踝關節(jié)攣縮和足內、外翻畸形。 脈沖高頻電療、低頻脈沖電流、激光照射和神 經(jīng)營養(yǎng)因子：促進神經(jīng)再生。 對下肢腫脹，可采用抬高患肢休息、順序充氣 循環(huán)治療、干擾電療等治療。,手神經(jīng)損傷康復 1.感覺神經(jīng)損傷后的康復 基本原理： 周圍神經(jīng)損傷修復術后，使神經(jīng)末梢 的排列錯誤，許多新生的軸突芽不能 長入原來的髓鞘內，因而出現(xiàn)了非正 常感覺和某些部位的感覺缺失。,但患者通過感覺再學習（即集中注意力、反饋、記憶、強化），可在腦中產(chǎn)生對這種異常刺激感覺與受傷前腦中已存在的、對某種物體表面形狀的反應模式聯(lián)系起來，進一步訓練患者形成一種高度的本體感覺認識。,經(jīng)這種訓練后，感覺有較好的恢復，而且是與物體的形狀、大小、重量的認識有關。定位訓練的目的是將觸覺和視覺刺激聯(lián)系起來形成新的觸視模式。,手的感覺恢復順序是： 痛覺和溫覺、30Hz振動覺、移動性觸覺、恒 定性觸覺、256Hz振動覺、辨別覺。因此感覺訓練 程序分為早期和后期階段。早期主要是痛、溫覺 、觸覺和定位、定向的訓練。后期主要是辨別覺 訓練。腕部正中神經(jīng)和尺神經(jīng)修復術后8周，可以 開始早期階段的感覺訓練。假如存在感覺過敏， 則脫敏治療應放在感覺訓練程序之前。,訓練方法： 首先要求患者在手上畫出感覺缺失區(qū)域；訓練 前進行感覺評定；當保護覺（痛覺）恢復時，感覺 訓練程序即可開始；感覺訓練后的評定，每月1次 ；訓練時間不宜過長、過多，每日3次，每次10 15分鐘為宜。,定位覺訓練： 治療師在安靜的環(huán)境里訓練患者。用30Hz音 叉讓患者知道什么時候和在什么部位開始的移動 性觸覺。然后用鉛筆擦頭沿需要再訓練的區(qū)域， 由近到遠觸及患者。,患者先睜眼觀察訓練過程，然后閉上眼睛，將注意力集中于他所覺