術(shù)前術(shù)后無菌無創(chuàng)ppt課件

第五節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備,【問題討論】 1.術(shù)前準(zhǔn)備的要點和關(guān)鍵 是制定一個正確的、適合患者具體情況的手術(shù)方案。而要達(dá)到這一目的就必須在全面掌握病情的基礎(chǔ)上，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行周密討論，發(fā)揮集體的智慧。對于診斷不確定的疑難病例，更應(yīng)反復(fù)討論，或邀請專家會診。 2.術(shù)前備皮、備血、牽引、用藥、挑選器械、術(shù)者及患者的充分準(zhǔn)備等同樣是不可忽視的重要環(huán)節(jié)。 3.為什么說術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)？,1,骨科手術(shù)的種類多、范圍廣： 骨關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱韌帶； 脊髓、周圍神經(jīng)血管； 部分整形手術(shù)。 各種手術(shù)的準(zhǔn)備要求不同,2,術(shù)前準(zhǔn)備的時限： 急癥 如大血管破裂、開放性骨折等； 延遲1數(shù)天的手術(shù)，如股骨頸骨折； 擇期手術(shù)。,3,【提示】 手術(shù)前準(zhǔn)備工作是整個手術(shù)治療中的重要組成部分。只有充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，才能保證手術(shù)順利進(jìn)行，達(dá)到治療的目的。否則，手術(shù)不僅可能失敗，而且可造成患者殘廢。,4,術(shù)前準(zhǔn)備主要內(nèi)容,一制定手術(shù)方案 （一）全面掌握病情 手術(shù)方案必須依據(jù)患者傷病性質(zhì)、部位及日后功能要求等綜合情況制定。因此全面掌握病情是制訂手術(shù)方案的前提條件。,5,1.病史 是了解骨科傷病發(fā)生、發(fā)展的重要依據(jù)。 急性損傷，要認(rèn)真詢問受傷情況、損傷機制、現(xiàn)場急救、運送處理。 關(guān)節(jié)疾病，要詳細(xì)詢問發(fā)病原因、起病過程及既往治療經(jīng)過； 慢性損傷，不僅要詢問其傷病發(fā)展及治療過程，而且要詢問患者的職業(yè)、工種和工齡，以分析傷病與職業(yè)的關(guān)系。 骨病 起病和發(fā)展過程。 其他系統(tǒng)疾病的病史、既往史。,6,2.體征 是傷病的重要客觀依據(jù) 要求 暴露充分、雙側(cè)對比、六診合參。 常見錯誤 1）暴露不夠、不對比、疏忽了不明顯的早期體征。 2）怕臟、貪懶、不愿伸手觸摸、遺漏了深部體征，甚至未揭開衣服、敷料檢查，而是憑主觀臆斷。 3）檢查手法不正規(guī)，獲得錯誤體征。 4）見了明顯的體征，忘了其它部位的檢查。 5）未養(yǎng)成記清左右側(cè)的習(xí)慣，造成事故。 6）過分依賴X線檢查。,7,【提示】 必須認(rèn)真全面系統(tǒng)地進(jìn)行臨床檢查。全身檢查應(yīng)包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及各系統(tǒng)的情況。檢查骨傷?？魄闆r時，要充分暴露被檢查部位，按照望、觸、叩、動、量及特殊試驗程序逐一進(jìn)行，所得要相互合參，并與健側(cè)進(jìn)行對比。如此，才能獲得客觀準(zhǔn)確的體征。,8,輔助檢查 包括X線平片、造影、CT、MRI、化驗及其它檢查（三大常規(guī)；血鈣、磷；A.K.P；關(guān)節(jié)液檢查）；肌電圖；血流圖、同位素掃描、關(guān)節(jié)鏡檢查等。 應(yīng)依據(jù)患者的病情，進(jìn)行有針對性的檢查。,9,必須指出，雖然現(xiàn)代臨床檢查的手段豐富，日臻先進(jìn)，但不能過分依賴這些檢查手段。骨傷科醫(yī)生最基本的、最重要的手段仍然是查體，輔助檢查只能作為印證客觀體征的依據(jù)。否則，如本末倒置，則可能為假象所迷惑，而導(dǎo)致診斷錯誤。 最后，要綜合分析病史、體征、輔助檢查等諸方面資料，以確立診斷，明確是否屬于手術(shù)治療適應(yīng)癥，才能擬定治療方案。,10,（二）手術(shù)前討論 手術(shù)前必須常規(guī)進(jìn)行周密討論，發(fā)揮集體的智慧。對于診斷不確定的疑難病例，更應(yīng)反復(fù)討論，或邀請專家會診。 術(shù)前應(yīng)確定適合患者病情的治療方案、手術(shù)途徑、手術(shù)步驟，并充分估計術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)變措施。必要時主刀醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)介紹操作中的每個環(huán)節(jié)，以求達(dá)到與助手術(shù)中默契配合。這樣才能在手術(shù)中忙而不亂，得心應(yīng)手，取得優(yōu)良的治療效果。,11,1.手術(shù)方法的選擇和設(shè)計 （1）同一骨科手術(shù)常有幾種方法可供選擇，應(yīng)綜合考慮： 全身情況；局部病理；手術(shù)人員的素質(zhì)；醫(yī)院的物質(zhì)條件；文獻(xiàn)的經(jīng)驗、教訓(xùn) 慎重商討、縝密計劃作好多種準(zhǔn)備及應(yīng)急處理。確定最佳手術(shù)方案。,12,（2）必要時，借鑒他人的經(jīng)驗，自行設(shè)計手術(shù)方案。 （3）除了考慮手術(shù)效果以外，還應(yīng)綜合考慮患者的年齡、職業(yè)、家庭背景、經(jīng)濟承受能力和患者要求。,13,（4）復(fù)習(xí)文獻(xiàn)對手術(shù)方案構(gòu)思有很大幫助但必須結(jié)合具體情況進(jìn)行具體分析，從中接受有益的借鑒。確定的手術(shù)方式應(yīng)以切實可行、安全有效為原則，同時又應(yīng)盡可能地兼顧功能的恢復(fù)。 （5）對于病情復(fù)雜的手術(shù)，尚應(yīng)根據(jù)具體情況，擬定備用方案或應(yīng)變措施。,14,2.手術(shù)途徑 骨科手術(shù)途徑種類多，地位重要，有時占手術(shù)量的7080%，實際手術(shù)中，要注意理論上局部解剖與實際病理變化的區(qū)別。,15,【提示】 專業(yè)書上介紹的手術(shù)途徑是以正常的解剖關(guān)系為根據(jù)而設(shè)計的，但在實際手術(shù)中，則必須考慮局部的正常解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)系常因病理變化而被破壞或改變。例如在骨折和脫位中，附近的肌肉和神經(jīng)、血管可以隨骨端的錯位而發(fā)生移位，甚至可能夾于骨折斷端之間或關(guān)節(jié)端間。在陳舊性損傷中，更可以出現(xiàn)瘢痕形成、粘連、骨痂包裹等而使局部解剖結(jié)構(gòu)不清或出現(xiàn)擾亂。因此，選擇手術(shù)途徑必須充分考慮到這種變化，結(jié)合個人及文獻(xiàn)經(jīng)驗、教訓(xùn)，制訂相應(yīng)的對策。,16,3.手術(shù)體位 骨傷科手術(shù)的特點之一，就是對體位有嚴(yán)格的要求。這是因為骨科手術(shù)體位不僅要符合顯露滿意，胸、腹、骨突部不受壓，患者舒適不易疲勞以及必要時延長切口的要求，而且要考慮術(shù)中的牽引復(fù)位及其他操作能順利進(jìn)行。,17,體位與途徑的選擇亦有密切的關(guān)系。因此，必須周密考慮體位和鋪無菌巾的方法必要時，手術(shù)者尚可考慮自己或讓助手在手術(shù)臺上試驗一下體位最后還必須搞清和記住患側(cè)的左右位置，以免健患混淆發(fā)生事故。,18,4.麻醉方法 必須從手術(shù)部位、時間和術(shù)后反應(yīng)等方面確定麻醉方法(與麻醉醫(yī)師商定)。 5.輸血計劃 根據(jù)手術(shù)的大小和部位，有無瘢痕粘連等情況，估計出血量的多少作好輸血準(zhǔn)備。,19,6.術(shù)后處理 對術(shù)后處理應(yīng)在術(shù)前計劃好術(shù)后要用的器械和設(shè)備，如牽引、石膏、墊枕、床鋪等都須準(zhǔn)備妥善。,20,二術(shù)前備皮 由于骨傷科手術(shù)的創(chuàng)口感染后果嚴(yán)重，不但可導(dǎo)致手術(shù)失敗，而且會造成更為嚴(yán)重的殘疾。因此骨傷科手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備特別重要，是避免創(chuàng)口感染，保證手術(shù)效果的一項重要措施，必須認(rèn)真仔細(xì)地作好這項工作，切不可掉以輕心。,21,（一）皮膚準(zhǔn)備的方法 1.作用 是避免切口感染，保證手術(shù)效果 2.時間與方法 （1）急癥手術(shù)短時間內(nèi)完成，但開放性傷口往往在手術(shù)室進(jìn)行（無菌及止血帶控制出血）。,22,（2）擇期手術(shù) 手術(shù)前三天開始清洗局部，手術(shù)前一天擦洗全身或沐浴，修剪指和趾甲，更換床單和衣服。,23,如患肢皮膚粗糙、落屑較多或準(zhǔn)備足部皮膚，則需要用肥皂水仔細(xì)擦洗，并注意清除皮膚皺折內(nèi)的積垢。,24,手足部有老繭、裂口者，應(yīng)用溫水浸泡數(shù)日。油脂較多的皮膚，可考慮用乙醚去除。,25,手術(shù)前24小時內(nèi)剃去手術(shù)區(qū)域內(nèi)的毛發(fā)手術(shù)當(dāng)日局部作一次清洗，拭干之后用75%酒精涂擦皮膚，并用無菌巾包扎后將患者送入手術(shù)室。,26,少數(shù)患者的傷肢由于石膏的固定皮膚上留有一層痂皮與汗毛緊密粘結(jié)，可在術(shù)前一周以前用無刺激肥皂水每日輕輕擦洗一遍，暴露于外界，約一周時間痂皮可自行脫落，然后再開始術(shù)前備皮。 如果患者患有手足癬，須治愈后再行手術(shù)。,27,【提示】 以上是正規(guī)的皮膚準(zhǔn)備方法，在臨床上由于骨科患者往往受創(chuàng)傷后腫脹、骨折后外固定、皮膚條件等諸多因素的影響因而皮膚準(zhǔn)備步驟及方法多較簡單。,28,（二）皮膚準(zhǔn)備的范圍 由于骨傷科手術(shù)切口有時要臨時向上下延伸；有時要在術(shù)中作徒手牽引，行直視下復(fù)位；更多時候術(shù)中肢體位置要有很多變動。因此皮膚準(zhǔn)備的范圍要比其他專科手術(shù)廣泛，而且應(yīng)包括患肢的前后側(cè)。具體準(zhǔn)備范圍如下圖所示。,29,30,31,32,三術(shù)前備血 根據(jù)手術(shù)的部位、大小及經(jīng)驗估計術(shù)中的失血量，作好輸血準(zhǔn)備。 【提示】臨床上須開出抽血交叉單及血票等。最近因血源性感染及血來源等諸多因素的影響，還須開出用血申請單。 此外，術(shù)前患者如已有失血、貧血等而致的血容量不足，應(yīng)予以糾正。,33,四術(shù)前用藥 1.術(shù)前三天常規(guī)應(yīng)用抗生素。 2.肝功能及凝血時間過長者，術(shù)前三天肌注Vit k 8mg q.d. 3.術(shù)前用藥魯米那或安定術(shù)前晚頓服；術(shù)前半小時肌注魯米那鈉（或安定及阿托品。 4.治療及控制其他內(nèi)科全身性疾病，如高血壓、糖尿病等。,34,五術(shù)前牽引 骨關(guān)節(jié)攣縮、先天性畸形以及部分骨折等，往往需要術(shù)前牽引23周（新鮮骨折的明顯重疊移位只需牽引57天即可）。 術(shù)前牽引可緩解關(guān)節(jié)攣縮，減少術(shù)中困難。,35,六術(shù)前挑選器械內(nèi)固定物及植入物等 工欲善其事，必先利其器。故主刀者應(yīng)親自挑選得心應(yīng)手的器械和植入物或內(nèi)固定物。并做好多種應(yīng)變準(zhǔn)備，如骨折內(nèi)固定的方式。,36,七術(shù)前談話及簽署手術(shù)同意書 應(yīng)將手術(shù)的目的、效果、可能出現(xiàn)的意外及后果等實事求是地向患者或家屬講解清楚并征得他們的同意后方能實行手術(shù)。丑話說在前面，但不可過分夸張或蒙騙。,37,八手術(shù)者的準(zhǔn)備 思想上重視；技術(shù)上過硬。 培養(yǎng)遇險不驚、沉著鎮(zhèn)靜的素質(zhì)。,38,九患者的準(zhǔn)備 1.解除顧慮，調(diào)動積極性 患者在手術(shù)前都存在不同程度的顧慮和畏懼，心情往往緊張而且矛盾，甚至可能出現(xiàn)悲觀、失望的情緒。,39,因此，手術(shù)前要與患者講解手術(shù)目的和一般過程，耐心解答患者提出的各種問題，解除他們的思想顧慮，鼓勵和激發(fā)患者與疾病作斗爭的意志。,40,骨傷科疾病和損傷的特點之一是手術(shù)后康復(fù)期較長，其結(jié)果常有不同程度的功能不全。為了加速痊愈和功能的恢復(fù)，患者必須有長期和疾病作斗爭的思想準(zhǔn)備，必須有正確的休息和功能鍛煉相結(jié)合的概念。,41,2.增強機體抵抗力 擇期手術(shù)時間必須選擇在機體抵抗力能夠承受手術(shù)創(chuàng)傷的時候。,42,以骨結(jié)核為例，急性期表示結(jié)核桿菌的活力強于機體抵抗力，若在此期間進(jìn)行手術(shù)，結(jié)核桿菌有向全身或局部擴散的可能。 慢性期則表示機體抵抗力已大于細(xì)菌活力，手術(shù)后擴散機會較少因此前者須有較長時間的準(zhǔn)備，包括臥床休息，局部固定，增加營養(yǎng)，抗結(jié)核治療等。對后者則準(zhǔn)備時間可以縮短。,43,對一般手術(shù)，術(shù)前加強休息，增進(jìn)胃納糾正貧血及水電解質(zhì)紊亂，使用必要的抗生素，治療合并癥(高血壓、心臟病腎炎等)，都很重要。,44,第六節(jié) 手術(shù)后處理 1.從術(shù)后處理的相關(guān)內(nèi)容理解“手術(shù)完成并不是治療的結(jié)束，手術(shù)后需要繼續(xù)治療”的道理。 2.為什么說手術(shù)后的處理，關(guān)系著手術(shù)效果的成敗。,45,（一）短期處理 手術(shù)后須嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓及神志等，必要時記錄液體出入量。 、失血反應(yīng)： 如患者術(shù)后血壓低并有繼續(xù)下降的趨勢，且伴有脈細(xì)數(shù)、面色蒼白、精神恍惚等，說明術(shù)中失血過多，血容量不足，除須嚴(yán)密觀察是否有繼續(xù)失血并作相應(yīng)處理外，要輸血、輸液，補充血容量，直至血壓回升并保持相對穩(wěn)定為止。,46,、麻醉反應(yīng)： 全身麻醉的手術(shù)患者如回病室后尚未清醒，應(yīng)特派護(hù)士進(jìn)行床邊護(hù)理直至清醒。如患者在血壓較穩(wěn)定的情況下，逐漸出現(xiàn)意識不清，不能回答簡單問題，呼吸困難時，可考慮麻醉反應(yīng)，應(yīng)急請麻醉醫(yī)師協(xié)同處理。,47,、疼痛處理： 麻醉作用消失后，患者對手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)主要的創(chuàng)口疼痛，影響睡眠和進(jìn)食術(shù)后3日，尤其是第1日可給予適量的鎮(zhèn)痛劑。,48,、營養(yǎng)、補液：骨傷科手術(shù)對患者胃腸道干擾很少，因此飲食、服藥經(jīng)口服入比較容易，能較好地攝取食物的營養(yǎng)。應(yīng)盡量合理安排飲食，選擇營養(yǎng)豐富且易消化的食物對體質(zhì)虛弱或手術(shù)創(chuàng)傷大、失血較多的患者需適當(dāng)?shù)匮a液或輸血，但應(yīng)避免長期靜脈點滴注射。,49,、抗感染用藥：由于骨科手術(shù)一旦感染，其后果十分嚴(yán)重，故一般手術(shù)后可在短期內(nèi)(37天)給予抗生素。對手術(shù)暴露面較大、手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷較重者可選用有效抗生素，以防止感染。但對創(chuàng)傷較小的手術(shù)，如能做到術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中嚴(yán)格無菌技術(shù)操作輕柔而創(chuàng)傷甚小者，切口感染機會很少，可不必使用抗菌藥物。,50,、觀察切口出(滲)血情況：骨關(guān)節(jié)手術(shù)后常因骨面繼續(xù)滲血或術(shù)中止血不徹底，導(dǎo)致術(shù)后切口內(nèi)出(滲)血。應(yīng)嚴(yán)密觀察敷料或石膏上的血跡以了解出血情況。,51,如系滲血，可用棉墊繃帶加壓包扎使出血停止。 如出血不止，且經(jīng)輸血輸液后，血壓仍不穩(wěn)敷料上的滲血越來越多者則需要考慮再次手術(shù)探查止血。,52,、觀察患肢血液循環(huán)情況: 四肢手術(shù)后72小時，尤其是24小時內(nèi)，應(yīng)密切觀察患肢末端的血運情況，包括脈搏、顏色、感覺、溫度等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即檢查外固定及敷料是否因創(chuàng)傷腫脹而過緊，并及時作相應(yīng)處理。,53,、抬高患肢：四肢手術(shù)(骨筋膜室綜合征減壓術(shù)除外)后，一般都需要抬高患肢以利靜脈、淋巴回流，加速腫脹消退。抬高的原則是患部高于心臟水平，遠(yuǎn)端高于近端。,54,、更換敷料及拔除引流一般應(yīng)在術(shù)后2448小時內(nèi)更換切口敷料，以消除細(xì)菌孳生環(huán)境。切口內(nèi)如放置有引流物者，一般亦應(yīng)同期拔除，但若引流滲液甚多，則應(yīng)延遲取出。,55,（二）長期處理 、石膏護(hù)理：骨傷科手術(shù)后常用石膏外固定，固定過程中應(yīng)防止石膏斷裂、內(nèi)凸或塌陷，而壓迫局部軟組織或骨突部位，引起壓瘡或血液循環(huán)障礙。同時要保持石膏的干固，防止污染，后期尤應(yīng)注意石膏有無松動或折斷，以免固定失效。,56,、預(yù)防并發(fā)癥：需要長期臥床的患者尤其是年老體弱或營養(yǎng)不良的患者，易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染或結(jié)石等并發(fā)癥因此對這部分患者，要定期協(xié)助翻身和變動體位，保持受壓骨突部位的清潔、干燥；鼓勵患者主動活動健肢，加強深呼吸和咳痰多飲水；留置導(dǎo)尿者，要定期沖洗膀胱和更換導(dǎo)尿管，以預(yù)防上述并發(fā)癥的發(fā)生。,57,、傷口觀察：骨科手術(shù)后，要注意切口有無紅腫、滲出及跳痛感，并觀察患者體溫、白細(xì)胞計數(shù)及中性白細(xì)胞百分比是否增高。對有感染跡象者，須及時對癥處理。,58,、拆線、拆石膏：骨科手術(shù)的折線時間，在正常情況下是術(shù)后1014天。石膏外固定的拆除時間，一般以患處愈合為準(zhǔn)。由于損傷或疾病的性質(zhì)不同，部位差異，拆除石膏的時間有較大的區(qū)別，一般應(yīng)以X線攝片所示確定。,59,、功能鍛煉： 功能鍛煉可促進(jìn)局部功能恢復(fù)和全身狀況改善，因此要根據(jù)患者的具體情況，靈活掌握動靜結(jié)合的原則，鼓勵患者盡早進(jìn)行主動功能活動，并做到循序漸進(jìn)，持之以恒。以防止或減少關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。,60,第七節(jié) 無菌操作,【問題討論】 1.為什么要重視無菌觀念？ 2.你在參觀或施行手術(shù)時，應(yīng)在哪些方面注意無菌觀念？,61,一無菌觀念（原則）和防止污染的重要性 1.骨科手術(shù)的復(fù)雜性涉及面廣（骨關(guān)節(jié)、血管神經(jīng)）；部位較深；操作層次多；暴露廣；時間長。,62,2.骨組織易感難愈 （1）骨組織抗感染的能力較其他組織差。 （2）骨組織損傷后滲血較多血腫往往成為培養(yǎng)基。 （3）骨感染病例雖炎癥靜止，亦可因手術(shù)創(chuàng)傷而復(fù)發(fā)。 3.骨科手術(shù)常置入內(nèi)固定物、假體、粘固劑等異物刺激。,63,二手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則 1.術(shù)者一經(jīng)洗手，手臂部即不能接觸任何未消毒的物品。 2.穿衣戴手套后，背腰以下；肩以上均有菌，手術(shù)臺邊緣以下布單亦為有菌，故不可接觸。 3.不可在術(shù)者的背后傳遞器械或其它物品墜落于臺下或以外的物品不可拾回。,64,4.手套破損（皮膚在分泌汗液和皮脂時，可把深部的細(xì)菌帶到皮膚表面來，故手雖經(jīng)過消毒，但過一段時間仍會受到自身的污染），或觸碰有菌的地方應(yīng)予更換；前臂肘部等處污染應(yīng)加戴袖套；無菌巾濕透應(yīng)加蓋干單。,65,5.手術(shù)人員站定位置后，不可隨意走動，如需調(diào)換位置，應(yīng)先退后一步，再背對背到另一側(cè)。 6.參觀手術(shù)人員不可太靠近或站得太高，亦不可經(jīng)常在室內(nèi)走動。 7.不可朝向手術(shù)區(qū)咳嗽、打噴嚏，更不能讓汗珠滴入手術(shù)區(qū)。,66,8.嚴(yán)格執(zhí)行無創(chuàng)技術(shù)，隨時都要注意保護(hù)暴露的肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管和骨骼等組織。 9.手術(shù)人員的手應(yīng)盡量少接觸切口內(nèi)的組織、內(nèi)固定物和器械的前端，最好以無菌紗布取拿或用器械夾持。,67,10.手術(shù)結(jié)束時，要用生理鹽水沖洗切口，并注意防止從外反流或反彈回切口內(nèi)，造成污染；縫合皮膚前，要先用酒