顯微手術(shù)器械及基本技能.ppt

顯微手術(shù)器械及基本技能,眼科手術(shù)基本操作,皮膚的切開與縫合： 15號小圓刀、11號小尖刀、自制剃須刀 切開：執(zhí)筆式持刀法 注意：注麻藥前龍膽紫畫出皮膚手術(shù)切口位置，以保證切口位置準(zhǔn)確 切口方向盡可能與皮紋一致，避免垂直 刀片垂直皮膚表面，邊緣整齊,縫線結(jié)扎,器械打結(jié)法：針持與鑷子/手指 絲線方結(jié) 尼龍線三線環(huán)打結(jié)，第一環(huán)繞線2圈 松緊度：適中，致切口密切接觸對合,結(jié)膜的剪開與縫合,剪開：結(jié)膜下注射麻藥后將隆起推平不影響剪開位置 無齒鑷提起結(jié)膜，剪刀貼鑷子壓向鞏膜剪開至鞏膜表面，向兩側(cè)延伸擴(kuò)大切口 角膜緣剪開：角膜緣處剪開一小口后，伸入剪刀鈍性分離后，沿角膜緣剪開 縫合：60/80連續(xù)縫合 角膜緣：切口處間斷縫合,上直肌牽引縫線,固定眼球、限制運(yùn)動(dòng)、暴露術(shù)野 眼科有齒鑷操作 4-0絲線 牽引后眼球向下轉(zhuǎn)位 注意：進(jìn)針時(shí)勿太急、針尖不能向下，水 平進(jìn)針避免眼球穿孔 穿孔后：檢查穿孔部位，眼底檢查激光,前房穿刺術(shù),前房穿刺口作用大 穿刺刀（1.5mm）或注射針頭 固定眼球 角膜內(nèi)穿行2.0mm后平行虹膜面進(jìn)入前房 注意勿損傷晶體,角膜緣切口,角膜緣：透明角膜與不透明鞏膜的移行區(qū)，上下角膜緣寬 角膜緣前界：角膜前彈力層止點(diǎn)，透明角膜區(qū) 角膜緣后界：鞏膜突，白色鞏膜交叉纖維區(qū) 小梁移行區(qū)：灰藍(lán)色半透明區(qū)小梁網(wǎng)區(qū) 切口入路選擇：避免損傷功能小梁網(wǎng)、虹膜附著處 切開時(shí)用鑷子或棉簽固定眼球，切口呈弧形 剪開擴(kuò)大切口：剪刀一葉伸入前房，翻轉(zhuǎn)剪刀使其刃葉與虹膜平行，逐步剪開,顯微縫合,多用100尼龍線 進(jìn)針：切口邊緣2.0mm，順針弧度 出針：順針弧度，距切口邊緣2.0mm 打結(jié)： 埋線,角膜傷口縫合的要點(diǎn),顯微手術(shù)操作要求,基本要點(diǎn)：穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧 操作時(shí)舒適、手放松 動(dòng)作輕巧，多使用手指動(dòng)作 雙手協(xié)調(diào) 訓(xùn)練時(shí)先從低倍高倍,顯微手術(shù)器械的一般要求,1眼科器械長度在1012cm之間，重量不超過80g。 2彈簧式把柄應(yīng)具有良好的彈性。 3器械的手柄 4鑷子、持針鉗的咬合 部要平整、光滑,第二節(jié) 顯微手術(shù)器械簡介,鑷子是重要的工具，應(yīng)用鑷子夾取、固定和分離組織，顯微縫線必須用鑷子夾持方能完成打結(jié)。,根據(jù)鑷子結(jié)構(gòu)可分為有齒銀、無齒鑷、直鑷和彎鑷四種類型。,有齒鑷,有齒鑷的應(yīng)用取決于齒的方向,主要有直角齒和成角齒兩類 1.直角齒鑷,2.成角齒鑷,2.成角齒鑷,無齒鑷,主要用于打結(jié) 直鑷/彎鑷：尖端細(xì)、光滑，平臺部分長57mm。 彎鑷打結(jié)，不擋視線，便于操作 直鑷打結(jié)靈活方便 部分鑷子一側(cè)尖端咬合部呈鋸齒狀，可增加夾持組織的牢固性 人工晶狀體鑷為彎鑷，彎曲部長1012mm，植入人工晶狀體上襻,1.夾持面可變化的無齒銀,2.夾持面固定的無齒鑷,3.鑷尖有凹糟的無齒鑷,4.夾持面呈環(huán)形的無齒鑷,鑷子的選擇,有齒鑷主要利用其末端的小齒來抓取較堅(jiān)硬的組織 無齒鑷主要用于夾持脆弱嬌嫩的組織 手術(shù)者的習(xí)慣,剪刀,圖3-14 Storz直剪,圖3-15 Castroviejo 角膜成形切除剪,圖3-16 Anis角膜彎剪,圖3-17 虹膜剪,圖3-18 Cohan-Vannas彎剪,圖3-19 Westcott 斷腱剪,圖3-20 Stevens斷腱直剪,圖3-21 Storz細(xì)直線剪,圖3-22 Reeh線剪,圖3-23 結(jié)膜剪,圖3-24 Storz眼球摘除剪,圖3-25 Rappazzon眼內(nèi)剪,持針鉗,顯微持針鉗2種 頭部、柄部和卡鎖部，使用時(shí)以握筆式持鉗，拇指置于彈簧片上，夾針后，拇指將彈簧片卡在鎖柄內(nèi)進(jìn)行縫合 另一種持針鉗為圓柄彈簧式，不帶鎖分為柄部、關(guān)節(jié)阻栓部和持針三部分,圖3-26 Storz帶鎖扣彎持針器,圖3-27 彈簧式持針器,圖3-28 Corboy持針器,圖3-29 Kalt鎖式持針器,刀柄及刀片,圖3-30 普通刀柄,圖3-31彈簧式刀柄,圖3-32 晶狀體手術(shù)常用手術(shù)刀,圖3-33鉆石手術(shù)刀,虹膜復(fù)位器,沖洗針頭,第三節(jié) 顯微手術(shù)器械的保養(yǎng)、維修和消毒,三要：保持顯微器械的整潔,有條不紊地排列在手術(shù)器械臺上。每次使用后,須立即盡快地沖洗干凈。要細(xì)心地將器械放回原裝的器械盒內(nèi)。 三不要:不要讓血痂或組織干固在器械上。不要用鹽水沖洗器械(可用蒸餾水)。不要用羊毛、棉花或紗布等有纖維物擦器械。,第四章 手術(shù)材料,第一節(jié) 縫針縫線,設(shè)計(jì)：顯微縫針引導(dǎo)7-010-0顯微縫線至組織中，達(dá)到準(zhǔn)確部位、深度，使組織盡可能的保持于術(shù)前狀態(tài) 目前均采用自帶縫線的無損傷型縫針 如無近30年來研制與發(fā)展的多種人工合成的優(yōu)良縫合材料，就不可能有當(dāng)今的眼科顯微手術(shù)。 縫線選擇：選擇用最小力度可保持切口組織的張力，達(dá)到組織愈合，其周圍組織的損傷與變形也是極輕微,縫針,1顯微眼科手術(shù)縫針的基本結(jié)構(gòu) 包括針弦長、針長、針半徑、針身與針粗的直徑，共六個(gè)部分（圖4-1）。其中弦長可決定縫合的跨度。,縫針的分類,按照針尖與針身部橫剖面形狀的不同，有四種類型（圖4-2），即針身圓型圓尖型、針身圓型三角尖型、針身反三角型反三角尖型，針身鏟型鏟形尖型,縫針的彎曲度常有半周(180度)、3/8周(140度及1/4周(90度)等。眾所周知，縫針越直，被縫合的組織越淺。為使角膜及角鞏膜組織得到較深的對位，以1/2周及3/8周兩種弧度最適用。,縫針的選擇,眼部不同部位縫針的選擇有區(qū)別 縫合部位越局限或深在，縫針的彎度應(yīng)越大 縫針的長度不應(yīng)短于5mm 角膜、白內(nèi)障和青光眼手術(shù)選用縫針，必須考慮顯微縫針根據(jù)所帶的縫線的粗細(xì)不同,常用普通手術(shù)縫針 根據(jù)縫合部位不同有以下數(shù)種： 3/8弧長36三角針：用于一般的角膜及鞏膜的縫合； 3/8弧長48三角針：用于鞏膜及瞼板的縫合； 3/8弧長617三角針：用于皮膚的縫合； 3/8弧長928三角針：用于五針一線內(nèi)翻矯正術(shù)； 3/8弧長412圓針：用于結(jié)膜或粘膜縫合； 3/8弧長48圓針：用于結(jié)膜或粘膜縫合。,縫 線,眼科手術(shù)縫線：分為天然及合成材料兩大類 每類按其在組織中的存留時(shí)間及性質(zhì)分為：可吸收和不可吸收縫線 選擇縫線：根據(jù)不同手術(shù)方式、解剖部位、縫線的特點(diǎn)選擇最適宜的縫線,理想的眼科顯微縫線應(yīng)具有下列特點(diǎn)： 有一定的柔軟性，便于在顯微鏡下操作， 不易斷裂 容易通過被縫合的組織 易被術(shù)者辨認(rèn) 易于結(jié)扎，且能形成牢固的結(jié)； 一旦組織愈合后，縫線即可完全自行吸收。,縫線的種類規(guī)格及特性,（1）制作縫線的材料 （2）縫線制作法 （3）縫線的規(guī)格 （4）各種縫線的特性,Ethilon尼龍線 Mersilene聚酯纖維線 Ethibond聚酯線 Prolene聚丙烯線 Vieryl聚交酯涂層線 聚二惡烷酮線,2可吸收縫線與不吸收縫線,不吸收縫線并非真正的“不吸收”，它畢竟會被組織摧毀的。故對組織來說，只有吸收快慢的區(qū)別 眼科手術(shù)縫線應(yīng)具有維持切口或傷口正確對合所需的張力，而且它的持續(xù)時(shí)間必須足以使切口或傷口得到良好的愈合,可吸收縫線,（1）涂層（Polyglactin 910，Vicryl）縫線：由乙醇酸與乳酸的聚合物制成。編織縫線，外層涂層乙交脂和丙交脂的共聚物與等量的硬脂酸鈣混合而成的物質(zhì)，體內(nèi)溶解速度慢，能長久保持抗張力強(qiáng)度，溶解后很快吸收。 2周保留張力強(qiáng)度55%，3周20%，6090天后完全吸收。主要用于斜視手術(shù)中的肌肉縫合。 皮膚和粘膜下可引起發(fā)臭，如超過10天密切隨訪，必要時(shí)取出 （2）聚二氧雜環(huán)己酮縫線：人工合成可吸收單絲縫線。體內(nèi)2周強(qiáng)度的70%，4周50%，6周25%。主要用于斜視手術(shù)肌肉縫線及青光眼手術(shù)。 3）Dexon聚乙醇酸縫線：化學(xué)合成可吸收多股編織縫合線。組織內(nèi)15天之后開始吸收，30天后大量吸收，6090天后完全吸收。,不可吸收縫線,（1）尼龍縫線：單絲縫線，具有很高的抗拉強(qiáng)度和極低的組織反應(yīng)。主要用于眼科顯微手術(shù)和皮膚手術(shù)。 （2）聚丙烯縫線：單絲縫線，目前認(rèn)為能保持永久性抗拉強(qiáng)度，主要用于無后囊支持的人工晶體固定的標(biāo)準(zhǔn)縫線。 （3）聚酯縫線：滌綸縫線，編制成的，縫線容易通過組織，易于打結(jié)，在體內(nèi)能長久維持其抗張力強(qiáng)度。主要用于人工晶體固定術(shù)以及視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、眼瞼整形手術(shù)。 （4）聚酯纖維縫線：已經(jīng)證明能在體內(nèi)永久存留的縫線，組織反應(yīng)輕微。主要用于血管手術(shù)和人工晶體植入固定。 （5）聚酰胺單絲：組織反應(yīng)輕，線體柔軟，易于打結(jié)，無毛細(xì)管現(xiàn)象，適用于污染及感染傷口的縫合。主要用于整形外科、表皮及皮下縫合、顯微手術(shù)和神經(jīng)血管吻合手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)和角膜手術(shù)。 （6）手術(shù)絲線：蠶絲編織，在體內(nèi)極為緩慢吸收，1年后失去抗張力強(qiáng)度，2年被吸收。主要用于角膜縫合、白內(nèi)障手術(shù)、鞏膜牽引。 （7）純絲線：由多股天然蠶絲捻成的細(xì)線。主要用于眼科手術(shù)。,顯微手術(shù)縫線的選擇,目的是使切口或傷口正常愈合 組織愈合的時(shí)間，患者的情況，手術(shù)的方式 用藥 不僅要有良好的抗張力并且在組織內(nèi)保持足夠長的時(shí)間以保證切口或傷口愈合，而且應(yīng)具有炎癥反應(yīng)輕、組織耐受性好、容易操作等優(yōu)點(diǎn)。 所有的縫線均在不同程度上引起組織的炎癥反應(yīng)，炎癥的程度不僅與縫線的材料有關(guān)，而且與縫線在組織內(nèi)的體積有關(guān),顯微手術(shù)縫線的選擇,角膜創(chuàng)口縫合：帶鏟針10-0尼龍線（不吸收） 結(jié)膜創(chuàng)口縫合：8-0、6-0 Vicryl線（可吸收） 鞏膜創(chuàng)口縫合：6-0、7-0可吸收鋒線；需要再次手術(shù)者7-0、8-0絲線或尼龍線 眼外肌手術(shù)：6-0 Vicryl線 皮膚：5-0、6-0絲線 視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)：5-0絲線（不可吸收） 人工晶體懸吊：10-0聚乙烯線（不可吸收）,第二節(jié) 粘彈性物質(zhì),粘彈性物質(zhì)的應(yīng)用是眼科的新技術(shù)。它在眼內(nèi)手術(shù)的發(fā)展中起著極為重要的作用。,1粘彈性物質(zhì)的作用,（1）維持空間。 （2）防止手術(shù)中組織的機(jī)械性損傷。 （3）操縱或移動(dòng)組織、分離組織。 （4）幫助止血 （5）保持瞳孔散大 （6）避免手術(shù)后早期組織接觸發(fā)生粘連。,2粘彈性物質(zhì)應(yīng)具備的條件,（1）必須具有粘性和彈性兩種性能。 （2）必須無毒、無菌并能夠消毒，無致免疫反應(yīng)、不含熱原亦無蛋白質(zhì)。 （3）必須具有良好的光學(xué)性能、應(yīng)透明，其折光性與房水相似，不防礙視線。 （4）不具有滲透壓的功能。 （5）必須有能從眼內(nèi)排出的功能。,粘彈性物質(zhì)的種類,1透明質(zhì)酸 天然的結(jié)締組織化合物， 不發(fā)生新陳代謝，也不降解， 線型多糖類 Healon是高分子透明質(zhì)酸鈉的百分之一的溶液。 公雞雞冠 主要特性： 1、高分子化合物；2、無抗原性；3、基本無致炎性，不引起異物樣反應(yīng)；4、無致熱原性；5、高粘性；6、高彈性；7、無色透明；8、易通過細(xì)針頭成滴擠出,Healon的主要功能,（1）粘彈性襯墊功能 （2）假塑料物質(zhì)功能 （3）組織分離功能。 （4）軟組織恢復(fù)器功能 （5）粘性堵塞功能 （6）粘性止血功能 （7）粘彈性緩沖功能 （8）粘彈性固定功能 （9）其它功能,4硫酸軟骨素,硫酸軟骨素又簡稱CDS，分兩型 硫酸軟骨素所帶的負(fù)電量較大，粘彈性襯墊功能較Healon的粘彈性襯墊功能強(qiáng) 脫水作用太明顯，而不宜用于臨床 硫酸軟骨素升高眼壓的能力也較Healon差,VISCOAT,硫酸軟骨素與透明質(zhì)酸納1:3的混合物 尚沒有引起炎癥反應(yīng)的報(bào)導(dǎo)。 眼內(nèi)也不會導(dǎo)致手術(shù)后明顯的眼壓升高。 滲透壓較Healon的滲透壓大。,323%甲基纖維素,23%甲基纖維素。 只有粘性，沒有彈性， 粘性很大， 引起明顯的眼壓升高， 引起較明顯的炎癥反應(yīng)。,國內(nèi)常用粘彈劑,愛維：透明質(zhì)酸 其勝：幾丁糖,ECCE和Phaco 時(shí)粘彈劑特點(diǎn),充填前房 假塑性 截囊 高粘性高彈性 娩核 假塑性內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用 抽吸皮質(zhì) 內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用 充填晶體囊袋 假塑性 保持囊袋打開 高粘性高彈性 植入人工晶狀體 假塑性 清除 聚合性, 優(yōu)點(diǎn) 1 粘彈性很好 2 易清除 3 易驅(qū)動(dòng)眼內(nèi)組織 缺點(diǎn) 1 對組織排斥,無法形成角膜內(nèi)皮面保護(hù)膜,超聲乳化手術(shù)時(shí)不宜使用 2 需冷藏保存,不能高壓滅菌 3 眼內(nèi)殘留時(shí)易阻塞小梁網(wǎng),造成眼壓升高 4 價(jià)格昂貴 優(yōu)點(diǎn) 1 能形成角膜內(nèi)皮面保護(hù)膜2 手術(shù)時(shí)能持久保留在前房內(nèi)3 在眼內(nèi)殘留少量時(shí),不會造成眼壓升高 缺點(diǎn) 1 粘彈性不如 2 驅(qū)動(dòng)眼內(nèi)組織不如 3 需冷藏保存 4價(jià)格昂貴,透明質(zhì)酸鈉 雞冠 上海生物制品研究所 透明質(zhì)酸鈉 雞冠 上海建華精細(xì)生物制品有限公司 益術(shù)康 臍帶 常州藥物研究所 海諾特 雞冠 杭州嘉偉生物制品有限公司 愛維 雞冠 山東正大福瑞達(dá) 派隆 雞冠 陜西醫(yī)藥工業(yè)研究院 第二代透明質(zhì)酸鈉 細(xì)菌發(fā)酵 上海其勝生物制劑實(shí)業(yè)公司 合成 河南宇宙人工晶狀體研制中心,三、粘彈性劑在在眼科手術(shù)中的應(yīng)用,（一）HEALON在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用 1維持角膜透明度的功能 2類似前房角鏡的功能 3保護(hù)角膜內(nèi)皮的功能 4維持正常的前房深度的功能 5散瞳及維持瞳孔散大狀態(tài)的功能 6減少沖吸液的用量 7協(xié)助晶體前囊膜截囊手術(shù) 8協(xié)助娩出晶體核 9協(xié)助沖吸殘留晶體皮質(zhì) 10防止玻璃體脫出的功能 11物理緩沖劑的功能 12潤滑縫線的功能,（二）HEALON在抗青光眼手術(shù)中的應(yīng)用,1維持正常前房深度，防止淺前房的發(fā)生2提高功能性濾泡的形成率。 如房角鏡前房角切開術(shù)，小梁灼濾術(shù)等。 4Healon的止血功能，分離粘連功能等均可以用于抗青光眼手術(shù)中。,（三）HEALON在穿透性角膜移植手術(shù)中的應(yīng)用,1維持角膜植片的透明度。 2保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞。 3減少角膜環(huán)鉆切透角膜時(shí)誤傷球內(nèi)其它組織。 4可用Healon防止玻璃體脫出 5分離粘連。 6手術(shù)中暫時(shí)止血。 7維持眼球形狀； 8減少組織之間的摩擦 9潤滑縫線,（四）HEALON在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應(yīng)用,1替代玻璃體 2防止由于后房應(yīng)力的突然升高而造成的淺前房，角膜內(nèi)皮損傷等并發(fā)癥 3將視網(wǎng)膜鋪平并復(fù)位 4可用于分離粘連 5可用于臨時(shí)止血等,（七）HEALON在眼外傷中的應(yīng)用,1臨時(shí)止血、臨時(shí)堵塞切口或漏口。 2保護(hù)角膜內(nèi)皮、維持角膜的透明度。 3維持正常前房深度、代替玻璃體。 4分離粘連，分離正常組組之間的連接。 5幫助脫位的虹膜組織，視網(wǎng)膜組織位。,四、 HEALON的主要副作用,（一）暫時(shí)性眼壓升高 總量越多，眼壓升高越明顯，越早，持續(xù)時(shí)間越長。 （二）輕度的炎癥反應(yīng),第三節(jié) 眼內(nèi)填充物,一、眼內(nèi)填充物應(yīng)具備的性質(zhì) 1無毒性副作用。 2無色透明，屈光指數(shù)盡可能接近于玻璃體。 3有