型糖尿病的健康管理.ppt

2型糖尿病的健康管理服務(wù)規(guī)范,李家沱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 湯春英,2型糖尿病的健康管理服務(wù)規(guī)范 服務(wù)對(duì)象 服務(wù)內(nèi)容 服務(wù)流程 服務(wù)要求 工作指標(biāo),2型糖尿病的健康管理服務(wù)規(guī)范,一.服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民中2型糖尿病患者,2型糖尿病的健康管理服務(wù)規(guī)范,二.服務(wù)內(nèi)容 （一）篩查 （二）隨訪評(píng)估 （三）分類干預(yù) （四）健康體檢,2型糖尿病的健康管理服務(wù)規(guī)范,二.服務(wù)內(nèi)容 （一）篩查 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo),2型糖尿病的健康管理服務(wù)規(guī)范,二.服務(wù)內(nèi)容 （二）隨訪評(píng)估 對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪,2型糖尿病的健康管理服務(wù)規(guī)范,二.服務(wù)內(nèi)容 （二）隨訪評(píng)估 （1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危機(jī)情況 如：出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或者血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmhg和/或舒張壓110mmhg；意識(shí)或者行為改變，呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分）；體溫超過39或有其它的突發(fā)異常情況，如視力驟降，妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況，或者存在不能處理的其它疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,2型糖尿病的健康管理服務(wù)規(guī)范,二.服務(wù)內(nèi)容 （二）隨訪評(píng)估 （2）若不需要緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 （3）測(cè)量體重。計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng) （4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況。 （5）了解服藥情況,2型糖尿病的健康管理服務(wù)規(guī)范,二.服務(wù)內(nèi)容 （二）分類干預(yù) （1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。 （2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖7.0mmol/L），或藥物不良反應(yīng)的患者結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。,2型糖尿病的健康管理服務(wù)規(guī)范,二.服務(wù)內(nèi)容 （三）分類干預(yù) （3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。 （4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常情況時(shí)應(yīng)立即就診,2型糖尿病的健康管理服務(wù)規(guī)范,二.服務(wù)內(nèi)容 （四）健康體檢 對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。,2型糖尿病的健康管理服務(wù)規(guī)范,三.服務(wù)流程 （四）健康體檢 對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。,2型糖尿病的健康管理服務(wù)規(guī)范,2型糖尿病的健康管理服務(wù)規(guī)范,一.服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民中2型糖尿病患者,2型糖尿病的健康管理服務(wù)規(guī)范,一.服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民中2型糖尿病患者,2型糖尿病的健康管理服務(wù)規(guī)范,一.服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民中2型糖尿病患者,糖尿病的危害,糖尿病足,糖尿病白內(nèi)障,1. 典型糖尿病癥狀（三多一少）+隨機(jī)血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 或 2. 空腹血糖(FPG) 7.0mmol/L(126mg/dl) 或 3. 葡萄糖負(fù)荷后，2hPG血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖代謝狀態(tài)分類,分型 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿病 妊 娠 糖 尿 病,糖尿病病例管理流程,社區(qū)糖尿病病例管理流程圖,服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民中的2型糖尿病患者,篩查：對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議每年至少測(cè)量1次空腹血糖。 服務(wù)內(nèi)容：對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪，可與患者就診結(jié)合。,管理流程篩查登記 給患者建立檔案體檢 隨訪 （4次/年）指導(dǎo)治療及健康教育 做到一人一檔案，一年一次體檢，4次隨訪，記錄完整不缺項(xiàng),健康檔案內(nèi)容,居民基本信息 生活方式與健康評(píng)估：飲食、吸煙、飲酒、體育鍛煉、睡眠、心理狀態(tài)既往所患疾病、治療情況及目前用藥情況。 體格檢查：身高、體重、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、腰圍臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部檢查以及視力聽力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，計(jì)算BMI 輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、腎功、肝功、心電圖、腹部超聲等每年1次。,分類干預(yù),對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)，無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下次隨訪時(shí)間。 對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），或者藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)。必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量，更換或者增加不同類的降糖藥物， 2周時(shí)隨訪。,分類干預(yù),對(duì)于連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪治療情況。 對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與或者一起制定生活方式或者改進(jìn)目標(biāo)，并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)該立即就診。 健康體檢：每年一次,健康教育,糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義 糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕 治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn) 并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。 個(gè)體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。 飲食、體育活動(dòng)、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。 如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意,一級(jí)預(yù)防內(nèi)容： 一般人群 宣傳糖尿病防治知識(shí),糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素 。 重點(diǎn)人群 開展糖尿病篩查，提倡健康的生活方式和適當(dāng)開展藥物預(yù)防，減少糖尿病的發(fā)病率。,糖尿病的二級(jí)預(yù)防-防糖尿病并發(fā)癥 防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。,糖尿病的三級(jí)預(yù)防-減少糖尿病的致殘率和死亡率，改善糖尿患者的生活質(zhì)量。 嚴(yán)格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和致殘率，通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的。,社區(qū)糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診原則,確?；颊叩陌踩陀行е委煛?盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理 意識(shí)障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味 考慮：糖尿病酮癥酸中毒 處理： 立即查血糖：通常血糖水平在1823mg/dl 立即查尿酮體：陽(yáng)性可以做出診斷 開通通暢的靜脈通路 靜脈補(bǔ)液： 生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：46u/小時(shí) 保護(hù)呼吸道 急救車轉(zhuǎn)診,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理 意識(shí)障礙、脫水、低血壓 考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征 處理： 立即查血糖：通常血糖水平在2234mg/dl 立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷 開通通暢的靜脈通路 靜脈補(bǔ)液： 生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：46u/小時(shí) 保護(hù)呼吸道 急救車轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理 有（或無(wú)）意識(shí)障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓 考慮：低血糖癥 處理： 立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以幫助診斷 輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解 重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml 反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由急救車轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（二）一般情況的轉(zhuǎn)診 對(duì)于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診 空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L 收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg 出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。 初次出現(xiàn)的靶器官損害，如 心、血管病變引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。 腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。 視力模糊 下肢或上下肢感覺異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。 妊娠和哺乳期婦女。 其他難以處理的情況。,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（二）一般情況的轉(zhuǎn)診 對(duì)于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診 規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。 血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。 血糖波動(dòng)很大，臨床處理困難者。 在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害。 患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,上級(jí)醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)： 診斷明確 治療方案確定 血壓或血糖及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定,轉(zhuǎn)入（由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院）,糖尿病的治療,糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo),糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺少的成分 考慮到患者個(gè)體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 綜合性的治療 飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和藥物治療 降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣,2型糖尿病控制目標(biāo),糖尿病治療的五駕馬車,糖尿病患者及其家屬的教育 飲食控制 運(yùn)動(dòng)鍛煉 藥物治療 定期隨訪,飲食治療,生活方式的干預(yù)-飲食治療,飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重,肥胖的診斷,體重指數(shù)（BMI） BMI=體重(kg)/身高2 (m2) 正常男性：18.5-23.9 kg/m2 正常女性：18.5-22.9 kg/m2,腰圍(WC) 腰臀比(WHR),正常男性：WHR 0.85-0.9 正常女性: WHR 0.75-0.8 正常男性：WC85 正常女性: WC80,制定合理的總熱量,以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、 身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長(zhǎng)發(fā) 育等情況制定總熱量 成人：達(dá)到并維持理想體重 兒童：營(yíng)養(yǎng)平衡保證生長(zhǎng)發(fā)育的需要,飲食中的合理熱量,個(gè)體平衡膳食指導(dǎo)中國(guó)居民平衡膳食寶塔,平 衡 膳 食,任何一種食物無(wú)法含有所有營(yíng)養(yǎng)素，只有通過多種食物混合才能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)齊全 食物品種多樣化是獲得全面營(yíng)養(yǎng)的必要條件 應(yīng)做到：主食粗細(xì)糧搭配；副食葷素食搭配； 勿挑食，勿偏食 每日應(yīng)攝入四大類食品：谷薯類、菜果類、肉、 蛋類和油脂類,進(jìn)行飲食指導(dǎo)常用工具及 食物模型,控油壺 限鹽罐 各種食物模型,限油壺,控油壺,限鹽用具,運(yùn)動(dòng)治療,運(yùn)動(dòng)治療,運(yùn)動(dòng)治療的原則 適量、經(jīng)常性和個(gè)體化 保持健康為目的的體力活動(dòng) 每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等,運(yùn)動(dòng)療法的適應(yīng)人群,運(yùn)動(dòng)是糖尿病患者基本的治療方法之一， 適應(yīng)于 輕中度2型糖尿病患者 肥胖的2型糖尿病患者最為適合 穩(wěn)定的1型糖尿病患者 糖耐量減低者,運(yùn)動(dòng)療法的禁忌癥,各種急性感染期 心功能不全、嚴(yán)重心律失常，并且活動(dòng)后加重 嚴(yán)重糖尿病腎病 糖尿病足 嚴(yán)重的眼底病變 新近發(fā)生的血栓 血糖未得到較好控制（血糖16.8mmol/L) 酮癥或酮癥酸中毒,血糖監(jiān)測(cè),是糖尿病管理中的重要組成部分 可被用來(lái)反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對(duì)治療方案的調(diào)整 血糖水平的監(jiān)測(cè)可通過檢查血和尿來(lái)進(jìn)行，但血糖的檢查是最理想的 監(jiān)測(cè)頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件 監(jiān)測(cè)的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測(cè),血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖1-4次 1型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測(cè)血糖3-4次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí), 應(yīng)測(cè)定血、尿酮體,血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間 每餐前 餐后2小時(shí) 睡前 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí) 如有空腹高血糖，應(yīng)檢測(cè)夜間的血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測(cè)的次數(shù)可更少 血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到良好控制,血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評(píng)價(jià)血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn) 血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢查一次HbA1c 血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c,藥物治療,各類口服降糖藥的作用部位,諾和龍(瑞格列奈) （Repagli