理賠調(diào)查技巧.ppt

第九章 理賠調(diào)查,理賠調(diào)查的原則與精神 理賠調(diào)查應(yīng)具備的專業(yè)知識與技能 理賠調(diào)查的流程、規(guī)則 理賠調(diào)查證據(jù)固定的基本方法 各類事故的調(diào)查要點,理賠調(diào)查的原則與精神（一）,實事求是 迅速及時 遵守法制 保守秘密,理賠調(diào)查的原則與精神（二）,誠摯善良、公正無私、豁達大度 即真誠、老實、坦率、求實，不計較個人得失，不追求名利、不徇私舞弊、寬闊的胸懷 熱情、冷靜、自信、適度堅持 即對工作高度負責而全心投入，遇刺激與挑釁及時化解，信心、堅韌、精神煥發(fā)，勇往直前，不要固執(zhí)己見，聽不進他人意見。確信直覺，依據(jù)充分，疑點未排除，應(yīng) 虛心學習與接受錘煉 誠摯請教，悉聽各項各業(yè)人員指教，勇于接受挑戰(zhàn)。,理賠調(diào)查應(yīng)具備的專業(yè)知識與技能,保險、法律知識 醫(yī)學、刑偵知識 其它相關(guān)知識 豐富的工作經(jīng)驗 靈活、多變的個性,報案 登記,受理 立案,審 核,簽 批,通 知,給付 歸檔,即 時 調(diào),達 標 調(diào),提 調(diào),提 調(diào),追 蹤,主管分配,調(diào) 查,報告審核,錄 入,調(diào)查流程圖,理賠調(diào)查標準,(1)同一事故客戶死傷3人以上或在當?shù)赜兄卮笥绊懙陌讣?(2)預計身故給付5萬元、殘疾給付3萬元、醫(yī)療費用型1萬元、津貼型住院15天以上且有疑問的案件 (3)意外身故或合同成立后短期（兩年）內(nèi)死亡，且預計賠付金額在1萬元以上的案件 (4)難以用客觀指標、儀器確定殘廢（盲、聾、失語等）的案件 (5)重大案件賠付后需要繼續(xù)追蹤的案件 (6)存在惡意投保、保險欺詐、保險犯罪或其它責任免除可能的案件 (7) 經(jīng)辦崗、簽批崗均可根據(jù)調(diào)查標準或?qū)嶋H情況提起調(diào)查 (8)理賠經(jīng)理可根據(jù)本機構(gòu)賠付率狀況、階段性或傾向性問題，適當調(diào)整調(diào)查標準，確保調(diào)查標準不低于20%,理賠調(diào)查規(guī)則時效規(guī)則,一般情況下應(yīng)當5個工作日內(nèi)完成 超過5個工作日未完成的，應(yīng)向調(diào)查主管通報 調(diào)查主管每周末應(yīng)對未回銷的調(diào)查件進行跟蹤，管控調(diào)查時效與進程。,案件調(diào)查權(quán)限與本機構(gòu)理賠委員會或最高權(quán)限核賠人權(quán)限相對應(yīng) 即 上報后，分、總公司視情況決定組織調(diào)查或授權(quán)、指導上報案件的調(diào)查 跨服務(wù)站的案件，由共同所屬的二級機構(gòu)組織調(diào)查 跨二級機構(gòu)的案件，由總公司組織調(diào)查 發(fā)生在海外、國外的案件或海外、國外委托調(diào)查的案件，由總公司組織調(diào)查,理賠調(diào)查規(guī)則管轄規(guī)則,服務(wù)站,二級機構(gòu),總公司,理賠調(diào)查規(guī)則呈報規(guī)則,發(fā)生 了社會影響大的或共同災難性案件，應(yīng)在24小時內(nèi)呈報。填寫重大案件呈報表并持續(xù)上報案件調(diào)查進展信息 上級機構(gòu)應(yīng)在48小時內(nèi)就呈報情況、請示問題予以確認或答復，并對今后工作重點予以布置 案件處理完畢，應(yīng)將處理情況、結(jié)果、明細表等及時上報，以便于向理賠委員會、總經(jīng)理室匯報,理賠調(diào)查規(guī)則程序規(guī)則,即時受理規(guī)則 常規(guī)受理規(guī)則 特殊受理規(guī)則 調(diào)查件交接規(guī)則 調(diào)查過程規(guī)則,案件類型，處理方案 常規(guī)受理的提起，委托、受托異地機構(gòu)調(diào)查 追蹤調(diào)查、跟蹤慰問，如何進行 書面交接，電腦錄入、分配 調(diào)查前溝通、分析與研究，調(diào)查中，調(diào)查后,理賠調(diào)查規(guī)則回避,凡與案件有利害關(guān)系的調(diào)查人員應(yīng)主動申請回避。 調(diào)查人員的回避由調(diào)查主管決定，調(diào)查主管的回避由理賠部經(jīng)理決定。,理賠調(diào)查規(guī)則調(diào)查措施運用規(guī)則,不到現(xiàn)場難于掌握第一手資料 現(xiàn)場勘查必須及時、全面、細致、客觀 一般情況不得少于2人，必要時要邀請見證人 勘查過程中必須以筆錄、照相、制圖或錄象等方式記錄、固定現(xiàn)場的原始狀態(tài) 對公安機關(guān)進行了現(xiàn)場勘查、檢驗了活體、尸體的案件，一般都會有完整地資料，事故的性質(zhì)一般都有較完整的資料；未勘查現(xiàn)場，只是死因不清或有爭議、傷殘需要鑒定，對事件未做定性，。,現(xiàn)場勘查,理賠調(diào)查規(guī)則調(diào)查措施運用規(guī)則,走訪是案件調(diào)查中最重要的措施，也是每案必用的措施 走訪既可以以公開身份出現(xiàn)，也可以以隱蔽身份出現(xiàn)，視具體情況而定 走訪當事人或其他重要證人，應(yīng)當制作有證據(jù)意義的筆錄 通過走訪要查明的內(nèi)容：事故發(fā)生前后的情況、事故的真假及性質(zhì)、保險事故的事實情節(jié)、與保險事故有關(guān)的人、事、物的關(guān)系,走訪,理賠調(diào)查規(guī)則調(diào)查措施運用規(guī)則,驗證某種條件下某種現(xiàn)象能否發(fā)生，某種行為能否實施，而在相同或相近條件下予以預演 現(xiàn)場實驗條件要盡量一致（時間、氣候、工具、物品），多次進行，禁止足以造成危險、侮辱人格、有傷風化的行為,現(xiàn)場實驗,理賠調(diào)查規(guī)則調(diào)查措施運用規(guī)則,要解決專門問題或取得認可的證據(jù)而委托有關(guān)機關(guān)、單位予以檢驗鑒定 搜集檢材要注意全面、準確、客觀 委托檢驗、鑒定的要求必須明確 委托的機關(guān)、單位、鑒定人必須具有相應(yīng)的資格、技能與專長 對檢驗、鑒定結(jié)論要從內(nèi)容到形式進行全面的審核依據(jù) 對委托檢驗、鑒定結(jié)論有異議的，應(yīng)委托公信力更強、更專業(yè)的鑒定單位、人重新鑒定,委托檢驗鑒定,理賠調(diào)查規(guī)則調(diào)查措施運用規(guī)則,雙方對某一重要問題的陳述大相徑庭，又都固執(zhí)己見，需要通過主持邀雙方 到場進行必要的質(zhì)證，予以澄清 通過質(zhì)證，有助于使對質(zhì)雙方更好地回憶案情，有助于揭穿謊言 質(zhì)證是正面交鋒，主持首先應(yīng)選擇好地點，確定好對質(zhì)方案（提問順序） 質(zhì)證中不偏袒任何一方，如一方改變陳述，要問明原因,對質(zhì),理賠調(diào)查證據(jù)的固定,筆錄（詢問、摘抄、提取、現(xiàn)場勘查、實驗） 照相 制圖 錄音 錄像,理賠調(diào)查證據(jù)的固定詢問筆錄,制作對象 抬 頭 內(nèi) 容,與案件關(guān)系密切的人，重要證人，其他人員簡易記錄（表附后） 時間、地點、詢問人、被詢問人（基本情況） “？”，“：” 詢問筆錄內(nèi)容應(yīng)客觀、簡練，用語盡量用對方陳述口語；手勢、方言、黑話等記錄后用括號說明 詢問前，參加詢問的人員要高度熟悉案情，初步了解詢問對象的基本情況（職業(yè)、嗜好、習慣、與本案關(guān)系），列明要詳細詢問的問題，準備好待核實資料，準備好應(yīng)付可能出現(xiàn)新情況的對策 詢問中，注意與對方建立良好心理接觸，要有嚴肅認真、客觀、冷靜的態(tài)度。 記錄前最好讓對方將所知道情況自由、完整、不間斷地陳述一遍，根據(jù)需要及要詢問的核心問題，以記錄人為主導，按方案詢問，注意追問細節(jié)，注意根據(jù)情況掌控詢問的節(jié)奏，適當?shù)脑鰤号c減壓 詢問結(jié)束，應(yīng)引導對方閱讀筆錄，并詢問對方有無補充，最后，簽名確認,理賠調(diào)查證據(jù)的固定簡易記錄,泰康人壽保險股份有限公司 PING AN INSURANCE COMPANY OF CHINA,理賠調(diào)查記錄,理賠調(diào)查證據(jù)的固定摘抄筆錄,主要摘抄病歷、相關(guān)登記、重要原版文獻等 同樣抬頭也要有時間、地點、摘錄人、摘錄問題 內(nèi)容摘錄要求準確，專業(yè)代號、術(shù)語等不懂的要問清楚 摘錄完畢應(yīng)要求見證人簽字或蓋章,理賠調(diào)查證據(jù)的固定提取筆錄,提取對象主要是與案件有關(guān)的物證、書證 同樣抬頭也要有提取時間、地點、提取人 內(nèi)容主要有物證、書證的來源、形式、形狀，保存、收取方式、以后處理方式等 提取筆錄完成后，應(yīng)請被提取人簽字,理賠調(diào)查證據(jù)的固定現(xiàn)場勘查筆錄,主要記錄現(xiàn)場勘查過程以及發(fā)現(xiàn)的尸體、活體、痕跡、物品、兇器等位置、狀態(tài)及其相互關(guān)系 勘查筆錄通常分為三部分，即受理部分、勘查部分、處理部分 受理部分主要記載接受報案情況，勘查人員組成情況、現(xiàn)場保護情況 勘查部分主要記載現(xiàn)場狀況及環(huán)境，現(xiàn)場勘查過程及發(fā)現(xiàn)痕跡、物品、尸體的位置、特征 處理部分主要記載現(xiàn)場勘查結(jié)束后對現(xiàn)場及提取的痕跡物品處理情況。 見證人、查勘人員簽名 勘查筆錄應(yīng)當如實客觀記錄，用語要準確，禁止加入個人推測、分析與判斷,理賠調(diào)查證據(jù)的固定實驗筆錄,主要記錄實驗的過程及結(jié)果。實驗也可通過照相、錄象、制圖等方式記錄 實驗筆錄分為實驗目的與準備、實驗過程與結(jié)果、結(jié)尾三部分 第一部分主要記錄案件與現(xiàn)場的基本情況，實驗的理由與目的，實驗起止時間，參加人員 第二部分主要記錄實驗的條件、方法、過程與結(jié)果 第三部分參加人員簽名（蓋章），對實驗條件、方法、過程與結(jié)果的有關(guān)說明與注解,理賠調(diào)查證據(jù)的固定照相,通過圖象直觀地反映現(xiàn)場狀況、尸體（活體）、痕跡、物品的位置、相互關(guān)系及其特征 現(xiàn)場照相的種類有現(xiàn)場方位、現(xiàn)場概覽、現(xiàn)場中心、現(xiàn)場細目照相 現(xiàn)場方位照相主要反映現(xiàn)場在周圍環(huán)境中的位置 現(xiàn)場概覽照相主要反映現(xiàn)場狀況及其有關(guān)痕跡、物品的相互關(guān)系 現(xiàn)場中心照相主要反映中心部位的痕跡、物品位置、特征及相互關(guān)系 現(xiàn)場細目照相主要反映現(xiàn)場主要痕跡、物品的特征 現(xiàn)場照相方法有相向、十字交叉、連環(huán)（回轉(zhuǎn)連環(huán)、直線分段）、比例拍照法 現(xiàn)場照片的編排,理賠調(diào)查證據(jù)的固定制圖,使用制圖的原理與方法，直觀地記錄固定現(xiàn)場狀況 現(xiàn)場圖的種類，通常按現(xiàn)場所反映的內(nèi)容與作用分為，現(xiàn)場方位圖、現(xiàn)場全貌圖、現(xiàn)場局部圖 現(xiàn)場圖的表示方法，主要有三種，比例圖、示意圖、比例示意結(jié)合圖,理賠調(diào)查證據(jù)的固定錄音,借助于微型錄音機記錄固定談話資料 錄音是一種輔助手段，通常是在筆錄的同時秘密地進行，有時沒有也不可能完成筆錄時使用，目的在于幫助調(diào)查人員很好地回憶重要情節(jié)。也可在民事訴訟過程中作為證據(jù)使用,理賠調(diào)查證據(jù)的固定錄像,借助錄象機記錄固定現(xiàn)場狀況、痕跡物品的特征、位置及其相互關(guān)系或者勘查、詢問活動。 錄像資料在民事案件中也可作為證據(jù)使用,意外死亡、殘疾案件的調(diào)查要點,事故發(fā)生、發(fā)現(xiàn)及報案經(jīng)過 現(xiàn)場及被保險人傷勢 相關(guān)部門處理情況 醫(yī)院治療情況 有無除外責任情況 投保經(jīng)過、有無逆選擇傾向 各大醫(yī)院、住所附近醫(yī)院及診所拉網(wǎng)調(diào)查,疾病死亡、殘疾案件調(diào)查要點,診治醫(yī)院調(diào)查 直接死亡原因核實、鑒定單位的公信度 詢問家屬病癥出現(xiàn)后的治療經(jīng)過，可信度分析 側(cè)調(diào)被保險人鄰居、單位 各大醫(yī)院、住所附近醫(yī)院、診所拉網(wǎng)調(diào)查 投保時有無逆選擇傾向,重大疾病案件的調(diào)查要點,重疾診治醫(yī)院調(diào)查，是否系首次診治 核實投保經(jīng)過，分析重疾發(fā)現(xiàn)、治療過程是否合理 走訪所在單位、鄰居等，了解被保險人生活、家庭及健康狀況 必要時查詢被保險社會醫(yī)療診治情況 各大醫(yī)院、住所附近醫(yī)院、診所拉網(wǎng)調(diào)查 必要時提請相關(guān)醫(yī)院或部門做重疾鑒定,意外醫(yī)療、疾病醫(yī)療案件的調(diào)查要點,事故發(fā)生、發(fā)現(xiàn)及報案的詳細經(jīng)過；疾病的病因癥狀、病程 事故現(xiàn)場、處置情況，事故者傷勢，有無致殘可能 接診醫(yī)院查證（接診時間、主訴、既往病史、傷勢及病癥原因、醫(yī)療費是否合理等） 事故處理單位查證 必要時選擇適當時機跟蹤慰問、核實,調(diào)查報告,調(diào)查報告主要記錄通過調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的與案件處理有關(guān)的事實與證據(jù)。 對重大案件調(diào)查完畢都應(yīng)形成一份完整的調(diào)查報告。 調(diào)查報告通常分為基本案情、調(diào)查過程及其所獲線索與證據(jù)、結(jié)論三部分。 第一部分報告案件發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、報案情況、被保險人狀態(tài)、保額等。 第二部分報告可以線索分頭追蹤方式書寫（直線追擊），也可以調(diào)查過程先后書寫，也可以時間先后書寫，也可綜合幾種方式書寫。內(nèi)容有投保資料的審查、核實情況；事故核實情況（7W），調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的線索與證據(jù)（見證據(jù)X）、獲取渠道及印證情況，調(diào)查中的困難與障礙。 第三部分報告基本結(jié)論（那些事實可以確認）,格式報告撰寫與錄入 *格式報告的內(nèi)容：先用“7W”（何時、何地、何人、何事、何因、何種方式、何果）簡明扼要說明事故；其次僅僅圍繞提調(diào)項目的調(diào)查的情況展開，查到的事實、證據(jù)、途徑；結(jié)論與推斷（可用直接論證法或排除法肯定結(jié)論與推斷）。 *格式調(diào)查與報告（除10萬以下，提調(diào)項目具體、詳盡，事故簡單明了，直覺沒問題） 提調(diào)人與主管的默契 *內(nèi)容經(jīng)主管審核錄入 *歸檔問題 報告能夠統(tǒng)領(lǐng)附件，應(yīng)當歸檔。但該填寫的內(nèi)容必須齊全 專案報告的撰寫與錄入 專案報告應(yīng)包含的內(nèi)容 *報告 *附件材料（編號） *交查資料與所附資料,調(diào)查報告撰寫,報告的內(nèi)容 基本情況陳述（用“7W”書寫并被保險人狀態(tài)、保額），投保狀況核實與結(jié)果（健康、既往史、職業(yè)、財務(wù)告知，簽名、受益人情況，體檢、契調(diào)、業(yè)務(wù)員招攬情況核實與結(jié)果，事故事實情節(jié)的調(diào)查核實與結(jié)果（何時、何地、何人、何事、何因、何程、何果及查證的途徑,可以線索逐步查證的方式寫，也可以調(diào)查時間先后寫，也可圍繞查證的核心內(nèi)容寫，也可綜合幾種方式寫，內(nèi)容綜述依據(jù)見證據(jù)X，過程中可參入調(diào)查人員用心用力的情況），獲取的證據(jù)并編號，結(jié)論與推斷（可用直接論證法或排除法肯定結(jié)論與推斷）。,理賠調(diào)查運作中的問題,附件材料完備手續(xù)，整理編號 *用A4紙將照片粘貼