2013急性胰腺炎治療.ppt

急性胰腺炎的診治,急性胰腺炎的定義,急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活而發(fā)生自身消化的化學(xué)性炎癥 。臨床上可分為輕型和重型，前者多見，占80%左右，預(yù)后良好；后者少見，但病情嚴(yán)重，死亡率達(dá)10%-20%。,急性胰腺炎病因,膽道結(jié)石：占50%-60%。 酒精：占14%。 創(chuàng)傷性：ERCP、外傷、胃及胰腺手術(shù)等。 代謝因素：高鈣血癥、高脂血癥。 其它：妊娠、腮腺炎后、藥物等。 特發(fā)性：占20%左右。,膽總管結(jié)石,急性胰腺炎分類,病理分類法：水腫型和壞死型。 病因分類法：膽石性、酒精性、家族高 脂血癥性、外傷性等。 臨床分類法：輕型胰腺炎和重癥胰腺炎。,輕型急性胰腺炎,急性起病，常有嘔吐、腹脹、體溫不同程度升高、心率加快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升、血或尿淀粉酶升高。 無臟器功能障礙，不存在胰腺壞死、膿腫或假性囊腫。 對(duì)臨床治療反應(yīng)良好，癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可迅速恢復(fù)正常。,重癥急性胰腺炎,急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等并發(fā)癥，或兩者兼有。 腹部體征包括明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱和消失。 可伴發(fā)一個(gè)和多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝紊亂，包括高血糖、低血鈣。,暴發(fā)性急性胰腺炎,發(fā)病后很快出現(xiàn)臟器功能障礙，常規(guī)治療不能阻止病情惡化，死亡率極高。 腹膜后有嚴(yán)重的胰外侵犯，存在過度胰酶激活和大量炎性滲出。 可合并腹腔間隔室綜合征，加劇臟器功能衰竭。 機(jī)制：在持續(xù)而嚴(yán)重的致病因子作用下，導(dǎo)致細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)過度釋放及全身毛細(xì)血管滲漏綜合征。,急性胰腺炎分期,急性反應(yīng)期：自發(fā)病至兩周左右，常有休克、腎衰、 呼衰、腦病等主要并發(fā)癥。 全身感染期：2周-2月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。 殘余感染期：2-3月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜殘腔，常常引流不暢，伴有消化道瘺。,急性胰腺炎臨床診斷,典型上腹痛 血清淀粉酶和/或脂肪酶正常上限3倍以上 CT特征性的影像學(xué)改變 具備上述2項(xiàng)即可診斷AP,SAP臨床評(píng)分系統(tǒng),Ranson sign 3 APACHE- 8,Ranson s標(biāo)準(zhǔn),In admission During initial 48h Age55 years . Hct decrease of 10 vol% WBC16.0109/L. . BUN increase of 5mg/dl Glucose11.1 mmol/L. . Ca2+350 u/L . Pao2250 u/L . Base deficit 4 mEq/L . Fluid sequestration 6 L,重癥急性胰腺炎影像學(xué)檢查,急診B超：應(yīng)在24-48hr實(shí)施，主要了解AP是否系膽囊結(jié)石所引起。 急診CT：重癥AP應(yīng)做增強(qiáng)CT掃描，了解胰腺壞死的部位、程度以及胰外侵犯范圍。但下列兩種情況CT不做增強(qiáng)掃描： 1. Cr2mg/L。 2.對(duì)碘劑過敏。 MRI：價(jià)值與CT相同。 ERCP：僅用于總膽管結(jié)石導(dǎo)致的膽源性AP。,膽源性急性胰腺炎(入院時(shí)),膽源性急性胰腺炎(13天后),膽源性急性胰腺炎(23天后),Balthazar-Ranson Grading System,A: Normal appearing pancreas. B: Focal or diffuse enlargement of the pancreas. C: Pancreatic gland abnormalities associated with mild peripancreatic inflammatory changes(“Stranding”). D: Fluid collection in a single location,usually within the anterior pararenal space. E: Two or more fluid collections near the pancreas and/or the presence of gas in or adjacent to the pancreas. n,Balthazar-Ranson(C級(jí)),Balthazar-Ranson(D級(jí)),Balthazar-Ranson(E級(jí)),局部并發(fā)癥-急性液體積聚,發(fā)生于胰腺炎病程早期，為于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。輕型或重癥AP均可發(fā)生. 通?？坑跋駥W(xué)檢查（B超、CT）發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。 急性液體積聚多會(huì)自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性胰腺假性囊腫或胰腺膿腫。,急性液體積聚,局部并發(fā)癥-胰腺壞死,指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。 胰腺壞死可分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。 增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法:胰腺實(shí)質(zhì)無強(qiáng)化區(qū)3cm或30%胰腺無強(qiáng)化。,胰腺壞死與死亡率、并發(fā)癥,局部并發(fā)癥-急性胰腺假性囊腫,急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。 假性囊腫的形成通常需要4周，其囊液富含胰酶。 大多數(shù)假性囊腫是無菌的，當(dāng)繼發(fā)感染，假性囊腫改稱胰腺膿腫。 多數(shù)假性囊腫通過影像學(xué)檢查確定診斷。,急性胰腺假性囊腫,局部并發(fā)癥-胰腺膿腫,發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。 發(fā)生于急性胰腺炎后期，常在發(fā)病后4-6周形成。 胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成，少數(shù)由假性囊腫合并感染所致。 有膿液存在，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這有別于感染性壞死。,急性胰腺炎的鑒別診斷,腸系膜缺血或梗死 胃、十二指腸潰瘍穿孔 小腸梗阻 膽絞痛 下壁心肌梗死 宮外孕 主動(dòng)脈夾層,高淀粉酶血癥,胰腺疾病 ERCP和膽總管結(jié)石 急性胃腸炎 炎癥性腸病 活動(dòng)性肝炎和肝硬化 糖尿病酮癥酸中毒,高淀粉酶血癥,惡性腫瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、結(jié)腸癌、多發(fā)性骨髓瘤等。 巨淀粉酶血癥-SLE、類風(fēng)關(guān)、惡性腫瘤，也見于少數(shù)正常人。 S-淀粉酶升高為主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、異位妊娠破裂、神經(jīng)性厭食等。,重癥急性胰腺炎的監(jiān)測(cè),下列指標(biāo)提示病情嚴(yán)重 1. 循環(huán)系統(tǒng)：收縮壓130次/分，有心律失常。 2. 呼吸系統(tǒng)：PaO235次/分，呼吸困難，可能存在ARDS。 3. 腎功能：尿量11.0mmoi/L; 血鈣2.0mmol/L,急性胰腺炎的一般治療原則,禁食、胃腸減壓。 控制疼痛 補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)平衡。 營(yíng)養(yǎng)支持-禁食1周以上需EN或TPN,MAP的處理原則,補(bǔ)充液體 監(jiān)測(cè)病情變化,膽源性胰腺炎的治療,有膽道梗阻者，應(yīng)該急診手術(shù)或早期手術(shù)。 手術(shù)方法首選ERCP+EPT。無條件做內(nèi)鏡治療時(shí)作開腹手術(shù)，包括膽囊切除，總膽管切開取石T管引流，根據(jù)病情可加作小網(wǎng)膜胰腺引流。 無膽道梗阻，行非手術(shù)治療。待病情緩解后，于出院前為病人作膽結(jié)石手術(shù)，以免出院后復(fù)發(fā)。,非膽源性重癥急性胰腺炎的治療,首先判斷是否感染 臨床診斷：T38.5,WBC15109,體檢有明顯腹膜炎體征，腹膜刺激癥狀大于兩個(gè)象限。 細(xì)針穿刺：CT導(dǎo)引下細(xì)針穿刺涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌者。,非手術(shù)治療-未感染患者,禁食 胃腸減壓 抗胰酶藥物,非手術(shù)治療-未感染患者,補(bǔ)充晶體和膠體及糾正電解質(zhì) 營(yíng)養(yǎng)支持：TPN和/或EN,非手術(shù)治療-未感染患者,預(yù)防感染：應(yīng)選用能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、泰能、甲硝唑。 腹脹可用生大黃15克胃管內(nèi)灌注，每天兩次；中藥皮硝500克全腹外敷，每天兩次。 腹腔大量積液伴嚴(yán)重毒血癥狀可加作腹腔灌洗。,急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療,急性胰腺炎不是ERCP的禁忌癥 重癥ABP伴膽道梗阻在48hr內(nèi)行急診ERCP治療已成一線治療方案 輕癥ABP一般不推薦在急性發(fā)作時(shí)行ERCP，在發(fā)作過后2-4周內(nèi)行膽囊切除。,ABP介入治療指征,T38 血清膽紅素2.2mg/dl 膽管擴(kuò)張11mm B超提示膽管結(jié)石,ABP內(nèi)鏡治療方法,ERCP+EST+取石 ERCP+EST+取石+ENBD ERCP+ENBD,內(nèi)鏡治療ABP療效,縮短平均住院天數(shù) 死亡率下降 并發(fā)癥發(fā)生率降低,手術(shù)治療-伴感染患者,加強(qiáng)治療：根據(jù)病原菌體外藥敏結(jié)果換用針對(duì)性強(qiáng)效抗生素治療、增加強(qiáng)效胰酶抑制劑和加強(qiáng)支持療法，觀察24hr。如病情繼續(xù)惡化，應(yīng)立即作外科手術(shù)治療。 手術(shù)方法：主要為胰腺壞死組織清除術(shù)、小網(wǎng)膜囊局部引流加持續(xù)灌洗，腹膜后侵犯嚴(yán)重者，加作后腹膜引流。壞死廣泛、感染十分嚴(yán)重時(shí)加作胃、腸造瘺。有膽道感染時(shí)作膽總管引流。,全身并發(fā)癥的處理,休克-迅速補(bǔ)液，必要時(shí)輸入白蛋白。 ARDS-血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，合理氧療，呼吸機(jī)輔助呼吸(PEEP)保持Pao260mmHg, 氧飽和度90%以上。 腎衰- 腹膜透析或血液透析。 低鈣血癥-靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml/次，每天1-3次。 高糖血癥-血糖11.0mmol/L時(shí)應(yīng)使用小劑量胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。,急性液體積聚,80%-85%自行吸收 10%-20%發(fā)展成假性囊腫或胰腺膿腫 急性期無需處理,胰腺假性囊腫的處理,囊腫6cm，無癥狀，不處理，隨訪觀察； 囊腫6cm，但出現(xiàn)癥狀或體積增大，行外引流或內(nèi)引流 囊腫6cm，手術(shù)或內(nèi)引流,胰腺膿腫的處理,高熱不退、持續(xù)腹痛、上腹部包塊； 穿刺有膿液存在，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性； B超和/或CT證實(shí)確有膿腫形成者. 立即作手術(shù)引流,SAP的營(yíng)養(yǎng)支持,TPN EN,TPN配方,50%60%碳水化合物 20%30%脂肪 15%20%蛋白質(zhì),腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施,由醫(yī)師和護(hù)士組成專門營(yíng)養(yǎng)小組 全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)的配制-3L袋 輸液途徑：周圍或中心靜脈；后者多采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈 輸注速度：24hr連續(xù)均勻、緩慢點(diǎn)注,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)的必要性,改善腸粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等腸粘膜細(xì)胞所需要的組織特需營(yíng)養(yǎng)。 促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)， 加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的,減少細(xì)菌移位 提供腸道營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)免疫功能 維護(hù)腸粘膜屏障功能,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺分泌的影響,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的組成 蛋白質(zhì)、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影響較小。 腸內(nèi)喂養(yǎng)部位 空腸管飼對(duì)胰腺幾無刺激。,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性,Eatock等對(duì)26例SAP患者在人院后48h內(nèi)即通過鼻小腸管給予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的過程中，EN末使AP的病情惡化，提示對(duì)SAP患者早期進(jìn)行EN是安全的。 Eatock FC. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.Int J pancreatol, 2000，28:23-29,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑,經(jīng)內(nèi)鏡或X線透視下放置