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2019/7/20,ACS強化他汀治療：從理論到實踐,中國ACS患者他汀管理的臨床思考,最新公布的指南， 使ACS強化他汀治療成為熱點,2012 ESC STEMI管理指南 2012 ESC CVD防治指南,2013 ACCF/AHA STEMI指南,早在2011美國PCI指南： 強化他汀治療提前至PCI術前,Circulation. 2008;117:261-295 J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58(24):e44-122,2012 ESC STEMI指南： 降脂治療作為“住院期間和出院時”的常規(guī)管理被提出,European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215,2012 ESC STEMI管理指南,2012 ESC STEMI指南： 強調(diào)ACS患者入院后盡早啟動強化他汀治療,Table 22 STEMI患者的急性期、亞急性期和長期常規(guī)治療,所有STEMI患者應于發(fā)病后盡早獲得血脂參數(shù),所有無他汀禁忌癥或不耐受史的STEMI患者，無論基線TC水平，推薦入院后盡早啟動或持續(xù)大劑量他汀治療,4-6周后應再次評估LDL-C水平，以保證達到70mg/dl(1.8mmol/L)的目標水平,European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215,2012 ESC STEMI管理指南,2012 ESC CVD防治指南： 同樣推薦ACS患者入院即啟動大劑量他汀,European Heart Journal (2012) 33, 16351701,I類推薦 所有無他汀禁忌癥的STEMI患者應開始或繼續(xù)高強度他汀治療（證據(jù)水平：B） IIa類推薦 STEMI患者檢測空腹血脂參數(shù)是合理的，最好在發(fā)病后24小時內(nèi)檢測（證據(jù)水平：C）,2013 ACCF/AHA STEMI指南：更加重視強化他汀治療，將強化他汀治療列為第一推薦,2013 ACCF/AHA STEMI管理指南,即使基線LDL-C70mg/dl的患者他汀治療同樣獲益,Circulation. published online December 17, 2012,從理論到實踐： 中國ACS患者他汀管理的臨床思考,思考一：如何把握他汀啟動時機？,思考二：如何選擇他汀劑量？,思考三：ACS患者強化他汀治療安全性如何？,Giuseppe Patti, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Germano Di Sciascio, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009,ARMYDA研究中 PCI術前啟動強化他汀治療的時機,依據(jù)中國臨床路徑， 難以實現(xiàn)術前2小時給予負荷量他汀治療,10,回歸中國臨床： 建議冠脈造影前啟動強化他汀治療,冠脈造影前啟動強化他汀治療的意義,冠脈造影啟動強化他汀,狹窄70% 需藥物穩(wěn)定斑塊,狹窄70% 需PCI,復雜病變 需CABG,預防CIN 支持證據(jù)： ARMYDA-CIN,穩(wěn)定斑塊 支持證據(jù)： GAIN ESTABLISH REVERSAL,減少無復流、圍術期MI 支持證據(jù)： ARMYDA-1 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE 韓國STATIN-STEMI,冠脈造影,CIN,預防術后房顫 支持證據(jù)： ARMYDA-3,2012中國最新研究：評估STEMI患者PCI術前大劑量阿托伐他汀治療對腎功能的影響,急性STEMI，接受緊急PCI（n=161）,阿托伐他汀80mg N=78,安慰劑 N=83,主要終點：對比劑腎?。–IN）發(fā)生率（定義為SCr升高0.5mg/dl或25%）,術前隨機,河北醫(yī)大二院心內(nèi)科 Cardiology 2012;122:195202,13,結(jié)果：PCI術前大劑量阿托伐他汀治療 顯著降低術后CIN發(fā)生率,CIN發(fā)生率（%）,P=0.01,Cardiology 2012;122:195202,中國NSTEMI患者研究：評估PCI術前強化阿托伐他汀治療對30天預后的影響,NSTEMI，接受早期PCI（n=80）,主要終點： 術后30天主要不良心臟事件 （心源性死亡、MI、目標血管重建）,術前隨機,術前12h：阿托伐他汀80mg 術前2h：阿托伐他汀40mg N=40,安慰劑 N=40,山東齊魯醫(yī)院心內(nèi)科 Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee,中國NSTEMI患者研究證實： PCI術前負荷量阿托伐他汀治療顯著改善近期預后,阿托伐他汀,安慰劑,P=0.0161,山東齊魯醫(yī)院心內(nèi)科 Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee,從理論到實踐： 中國ACS患者他汀管理的臨床思考,思考一：如何把握他汀啟動時機？,思考二：如何選擇他汀劑量？,思考三：ACS患者強化他汀治療安全性如何？,2012 ESC STEMI指南： 直接推薦證據(jù)最強的阿托伐他汀80mg/日,European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215,基于高劑量阿托伐他汀和辛伐他汀的研究結(jié)果，高劑量辛伐他汀增加治療風險，目前最強大的證據(jù)支持阿托伐他汀80mg/日治療，除非患者之前不耐受高劑量他汀。,歐洲心臟病學會（ESC）,2013 ACCF/AHA STEMI指南： 再次推薦使用阿托伐他汀80mg/日,Table 12. 常規(guī)藥物治療選擇,指南強調(diào)：目前市售他汀中，只有高劑量阿托伐他?。?0mg/日）唯一被證實可降低ACS患者的死亡和缺血事件。,Circulation. published online December 17, 2012,隨訪時間 (月),30,25,20,15,10,5,0,發(fā)生事件的患者比例 %,N Engl J Med. 2004;350:1495-504,普伐他汀 40mg LDL-C降至95mg/dL,阿托伐他汀80mg LDL-C降至62mg/dL,16%,P=0.005,主要終點事件：全因死亡，心梗，需要住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血運重建（隨機分組后至少30天）和腦卒中,PROVE IT：ACS患者 阿托伐他汀80mg/日治療2年顯著降低CV風險,2012最新VENUS研究：評估PCI術后不同劑量 阿托伐他汀治療6個月對虛擬組織學的影響,Circ J 2012; 76: 2662 2672,中國香港人群研究,VENUS：研究設計,2008年1月2009年5月 40例之前未接受他汀治療的穩(wěn)定性心絞痛需PCI治療者 行PCI和基線VH-IVUS檢查,20例 低劑量阿托伐他?。?0mg），治療6個月,20例 中等劑量阿托伐他?。?0mg），治療6個月,1例 160天發(fā)生ACS（TLR）， 未進行6個月IVUS隨訪,19例 完成研究 （獲得6個月VH-IVUS結(jié)果） （病變數(shù)=54）,20例 完成研究 （獲得6個月VH-IVUS結(jié)果） （病變數(shù)=57）,5例 造影/IVUS顯示再狹窄 （4例TLR+1例TVR）,無狹窄或再狹窄,TLR：靶病變血運重建； TVR：靶血管血運重建 VH：虛擬組織學 IVUS：血管內(nèi)超聲,Circ J 2012; 76: 2662 2672,VENUS：阿托伐他汀40mg vs 10mg 治療6個月進一步降低LDL-C水平,低劑量阿托伐他汀（10mg）,中等劑量阿托伐他?。?0mg）,6個月時LDL-C水平 68.5326.80,6個月時LDL-C水平 52.1212.63,血漿LDL-C水平（mg/dl）,Circ J 2012; 76: 2662 2672,基線 6個月,基線 6個月,VENUS：阿托伐他汀40mg vs 10mg 治療6個月斑塊體積百分比顯著降低,低劑量阿托伐他?。?0mg）,中等劑量阿托伐他?。?0mg）,Circ J 2012; 76: 2662 2672,斑塊體積百分比（%）,基線 6個月,基線 6個月,VENUS：阿托伐他汀40mg vs 10mg 治療6個月顯著限制斑塊內(nèi)壞死核心擴展,基線 6個月,基線 6個月,低劑量阿托伐他汀（10mg）,中等劑量阿托伐他?。?0mg）,壞死核心相對百分比（%）,Circ J 2012; 76: 2662 2672,VENUS：阿托伐他汀40mg 治療6個月 無1例MACE事件發(fā)生,P=0.020,阿托伐他汀10mg組6例MACE事件：1例ACS；5例再狹窄,MACE事件百分比（%）,Circ J 2012; 76: 2662 2672,VENUS研究結(jié)論和啟示,PCI術后使用阿托伐他?。?0mg和40mg）治療6個月，對斑塊體積和VH-IVUS評估的斑塊構(gòu)成產(chǎn)生了實質(zhì)性改變 更高劑量的阿托伐他?。?0mg）更多降低斑塊體積百分比，更好限制斑塊內(nèi)壞死核心的擴展，這支持他汀對斑塊構(gòu)成的影響具有劑量依賴性,該研究提示PCI術后強化他汀治療可至少6個月，阿托伐他他汀40mg/日是可選擇的劑量,Circ J 2012; 76: 2662 2672,ARMYDA-1、ARMYDA-ACS NAPLES I、NAPLES II 2011薈萃分析 STATIN STEMI,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE 中國香港研究,PROVE IT A to Z,入院后，造影前 立普妥80mg,PCI術后1-6個月 立普妥40mg,PCI術后長期 立普妥20-40mg,減少心肌損傷 減少無復流 減少CIN,減少圍術期MACE 加速內(nèi)膜良性修復,CHD二級預防,從指南到實踐 ACS/擬行PCI患者強化他汀方案推薦,從理論到實踐： 中國ACS患者他汀管理的臨床思考,思考一：如何把握他汀啟動時機？,思考二：如何選擇他汀劑量？,思考三：ACS患者強化他汀治療安全性如何？,2012年10月12日， 在第二十三屆“長城會”上，公布了阿托伐他汀在亞洲人群中的最新安全性數(shù)據(jù)的研究結(jié)果：在綜合回顧了77,949名患者的58項阿托伐他汀大型臨床研究后研究者發(fā)現(xiàn)，各治療劑量(每天10-80毫克)的阿托伐他汀治療對于亞洲患者的安全性與歐美患者一致。,2012長城會公布亞洲人群他汀安全性數(shù)據(jù),30,阿托伐他汀在亞洲患者的肌肉安全性,橫紋肌溶解癥：無 肌?。涸趤喼藁颊咧兄挥?例 肌痛：亞洲患者較所有患者更低（6.7% vs 8%） 肌酸激酶（CK）10倍正常上限：8例 長期試驗：1例80毫克 短期試驗：2例10毫克，5例40毫克,31,(亞洲患者與所有患者相比) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 3倍正常上限 長期研究： 2.1% vs 2.8% 短期研究：2.4% vs 3.0% 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 3倍正常上限 長期研究：1.9% vs 2.1% 短期研究：2.4% vs 1.8%,阿托伐他汀在亞洲患者的肝臟安全性,32,阿托伐他汀亞洲人群安全性探索的意義,阿托伐他汀各治療劑量(每天10-80毫克) 對于亞洲患者的安全性與歐美患者一致，無人種差異 這為中國心血管疾病患者積極強化他汀治療提供了信心保證,中國STEMI患者PCI術前 大劑量阿托伐他汀治療對腎功能的影響,急性STEMI，接受緊急PCI（n=161）,阿托伐他汀80mg N=78,安慰劑 N=83,主要終點：對比劑腎?。–IN）發(fā)生率（定義為SCr升高0.5mg/dl或25%）,術前隨機,河北醫(yī)大二院心內(nèi)科 Cardiology 2012;122:195202,34,結(jié)果：PCI術前大劑量阿托伐他汀治療 顯著降低術后CIN發(fā)生率,CIN發(fā)生率（%）,P=0.01,Cardiology 2012;122:195202,國人首個大樣本研究ISCAP正在進行中,前瞻性、多中心、隨機、開放、平行對照、盲終點實驗,2010年7月啟動-2011年8月 全國54家心臟中心 共入選2100多例患者，篩除后完整隨訪1300多例,擇期PCI的冠心病患者 不論既往他汀用藥史,中 心 隨 機,阿托伐他汀80mg/晚2天,常規(guī)治療,PCI完成1250例,主要終點：30天心臟死亡，MI,TVR(靶血管重建發(fā)生率）,常規(guī)治療,常規(guī) 治療,次要終點：6個月心血管事件,阿托伐他汀40mg/天,2012年10月C-Ivy全國峰會公布基線數(shù)據(jù)： 患者基線特征,最終結(jié)果請期待！,ACS/擬行PCI患者 他汀強化治療方案（SOP）植根中國,301醫(yī)院SOP,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院SOP,越來越多的醫(yī)院執(zhí)行了他汀強化SOP,北大醫(yī)院SOP,強化他汀治療對分期 PCI 患者圍術 期心肌損害及預后影響（HAPPY trial）,浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科,ACS短期強化他汀治療研究（SISTA） Short term Intensive Statin Therapy in ACS,南京醫(yī)科大學杭州市第一醫(yī)院心內(nèi)科,杭州市第一人民醫(yī)院短期強化治療方案,圍手術期他汀序貫治療標準流程 （修改）,NSTE-ACS 不穩(wěn)定性心絞痛 穩(wěn)定性心絞痛 行擇期PCI,入組,術前立普妥80mg,造影/PCI,立普妥80mg/天 3-6天,隨訪：立普妥40mg/天至少1個月 之后：20mg/天 長期二級預防,STE-ACS 行急診PCI,入院立普妥80mg,造影/PCI,住院期間 立普妥80mg/天 3-6天,隨訪：立普妥40mg/天至少1個月 之后：20mg/天 長期二級預防,腎功能不全 患者擇期手術,圍手術期他汀序貫治療標準流程 （修改）,入院立普妥 40mg,術前立普妥80mg,造影/PCI,立普妥80mg/天 頓服1次,隨訪：立普妥20-40mg/天至少1個月 之后：20mg/天 長期二級預防,藥物保守治療的ACS/UAP患者,隨訪：立普妥20-40mg/天至少1個月 之后：20mg/天 長期二級預防,立普妥80mg/d,阿托伐他汀80mg安全性觀察結(jié)果,阿托伐他汀80mg自身對照（基線與隨訪1周、隨訪1月） 配對T檢驗,阿托伐他汀80mg治療1月：改善腎功能,80mg立普妥治療一個月時肌酐比基線降低約28%,P=0.652,P=0.000,肌酐水平（mg/L),1周比較 1月比較,SISTA：研究結(jié)論,安全性 PCI圍術期80mg立普妥安全性與20mg相同 PCI術前80mg立普妥降低術后血肌酐水平，提示ACS患者短期強化阿托伐他汀治療有顯著改善腎功能作用 沒有因肝腎功能改變退出研究者。脫落者為缺少血液化驗 降脂療效 1周內(nèi)立普妥80mg迅速降低TC和LDL至安全水平 1周內(nèi)立普妥80mg迅速升高HDL，1個月后HDL仍有升高趨勢 立普妥80mg對TG無影響 ACS患者短期80mg阿托伐他汀治療是合理的,PCI術前短期高劑量他汀顯著降低圍術期CIN,Zhang BC. et al., Canadian Journal of Cardiology 2011;27:851858,P=0.001,49%,44,第三個Meta分析(2011)：專門評估圍術期阿托伐他汀治療對CIN的影響(7個隨機對照研究，N=1,251),Takagi H. et al., International Journal of Cardiology 2011;153:323337,手術類型：CAG/PCI,劑量：40/80mg為主,圍術期阿托伐他汀治療顯著降低CIN， 同時改善腎功能,Takagi H. et al., International Journal of Cardiology 2011;153:323337,對血肌酐的影響,對肌酐清除率的影響,對CIN的影響,P0.00001,0.07mg/dL,P0.00001,6.27ml/min,P=0.03,44%,PLANET研究： 比較瑞舒伐他汀和阿托伐他汀對腎臟影響的差異,主要終點：自基線到52周的尿蛋白/肌酐比值改變 次要終點： 自基線到26、52周的腎功能和血脂變化的關系評估 自基線到26周和52周的GFR改變,2010年6月 第47屆歐洲透析和移植大會報告 /viewarticle/724583,PLANET研究基金來自于阿斯利康公司,47,-30,-20,-10,0,10,阿托伐他汀40/80mg 瑞舒伐他汀10mg 瑞舒伐他汀20