上海道培醫(yī)院張艷解析：急性白血病的診斷分型和預后.ppt

急性白血病的診斷、分型和預后,上海道培醫(yī)院 張艷 2014.03.22,白血病的概念,白血病是造血干/祖細胞發(fā)生惡變,白血病的概念,分化障礙 增殖失控 原始和幼稚細胞增生累積 凋亡受阻 浸潤其它器官和組織 原始和幼稚細胞 （白血病細胞）,白血病的概念,臨床表現(xiàn)： 正常造血受到抑制：乏力、面色蒼白、發(fā)熱、出血 浸潤：肝脾淋巴結(jié)腫大、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等浸潤,急性白血病分型,FAB分型: 細胞形態(tài)學及細胞化學染色 AML: M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7 ALL: L1、L2、L3 WHO分型: 2008年修訂 MICM,MICM整合診斷,M: 形態(tài)學、細胞化學、病理 I: 免疫學，包括免疫組化、流式細胞分析 C: 染色體、熒光標記探針的原位雜交(FISH) M: 分子生物學：白血病融合基因、基因突變、克隆性基因重排、正?；虮磉_水平過高,MICM整合診斷對惡性血液病進行診斷和分型重復性更好、更客觀 并且能更好地幫助判斷預后 指導制定治療方案及策略，監(jiān)測療效,細胞形態(tài)及細胞化學分析的優(yōu)缺點,優(yōu)點： 直觀：鏡下直接觀察細胞形態(tài)，對MDS的診斷、一些少見的、大的惡性細胞的確定優(yōu)于流式細胞分析 惡性細胞的比例更準確： 簡單快速，有顯微鏡即可完成報告 缺點： 人為因素影響大 難以鑒別細胞的成熟階段，B、T等系列的惡性細胞 細胞較成熟時，難以鑒別良惡性 不能提供太多的預后信息,形態(tài)M,病理及免疫組織化學的優(yōu)缺點,標本直接固定，不容易損失信息，惡性細胞比例更客觀，對一些抽不出或少見細胞，仍可診斷。如伴骨髓纖維化、MM、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、組織細胞、巨噬細胞、樹突細胞、何杰金細胞等 可以直接觀察到組織結(jié)構(gòu)，容易確定惡性細胞的組織部位 診斷慢、受診斷者個人經(jīng)驗及知識水平影響大 對一些組織結(jié)構(gòu)無破壞、細胞形態(tài)改變不大的細胞，難以鑒定良惡性及成熟度 有些惡性細胞在液體中，難以獲取組織標本，難以判斷組織結(jié)構(gòu),形態(tài)M,FCM的工作原理,摘自 Flow Cytometry: First Principle,流式I,FCM檢測的參數(shù),FSC: 細胞大小 SSC:細胞內(nèi)顆粒多少及細胞內(nèi)構(gòu)造的復雜性 FL：3-10多種（熒光素耦聯(lián)的單克隆抗體）,流式I,正常BM細胞的圖形（CD45/SSC）,流式I,R8：幼稚細胞群，正常骨髓中此群細胞數(shù)量極低或空缺,流式I,流式細胞術(shù)判斷急性白血?。?20%或者25%以上細胞表達早期標志（CD34、HLA-DR、 TdT）或者不表達成熟標志 系別標志： 髓系 B系 T系,白血病細胞的系列特異性標志,如有2 系或以上的特異性標志，可診斷為急性混合性白血病,流式I,AML(病例1）,流式I,ALL (病例2）,流式I,FCM 的優(yōu)缺點,優(yōu)點： 一次可檢測數(shù)萬至數(shù)十萬個細胞上的數(shù)十種標記，可同時檢測每個細胞的六個以上參數(shù)，敏感性高，分析全面 更容易區(qū)分良惡性，惡性細胞的系列及成熟度 可幫助確定免疫治療的靶點并監(jiān)測療效，如CD20、CD19是監(jiān)測MRD覆蓋面最廣的方法。 快速、簡便、重復性好 缺點： 不能確定組織結(jié)構(gòu)，一些罕見的大細胞不能分析到，一些細胞粘附性高，難以抽出。因此對HL等難以確診。 判斷惡性細胞的比例不如形態(tài)準確，對M6、MDS的診斷不如形態(tài) 預后價值不如染色體和基因,流式I,診斷誤區(qū)舉例,原始細胞增多是診斷前體惡性血液病尤其AL的重要指標，但原始細胞應(yīng)根據(jù)免疫學標志/基因/染色體證實為惡性造血前體細胞 一些形態(tài)上的原始細胞可以是正常造血細胞（尤其見于兒童感染后，G-CSF,GM-CSF等刺激或化療后或移植后）,病例3 兒童B-ALL,化療3年后停藥，來我院復查，骨髓涂片8%的幼稚細胞,流式幼稚B淋巴細胞增生，未見異常表型,病例4 NK細胞白血病移植后40天，骨髓涂片8%的幼稚細胞,流式: 未見表型異常細胞，CD34陽性細胞為幼稚B淋巴細胞,中期分裂相的染色體分析,細胞遺傳學C,AML：50%90%的患者細胞遺傳學可檢出異常克隆 ALL：大約60%85%的患者可檢出克隆性染色體畸變,細胞遺傳學C,一些染色體有診斷價值: 如重現(xiàn)性染色體異常，如t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、 t(15;17)（q22;q12），t(5;14)(q31;q32) ，t(3;3),t(4;11)可直接診斷急性白血??； 一些染色體和/或基因有輔助診斷價值，如5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY、P53 高度疑似MDS等； 有-7、5q-、 t(3;3)、t(4;11)、t(9;22)、復雜染色體等的急性白血病預后不好,染色體的診斷價值,細胞遺傳學C,有絲分裂相少或缺如 染色體質(zhì)量低劣，顯帶不佳 染色體異常復雜 如果惡性細胞不分裂，其結(jié)果是假陰性 由于分析的細胞少，有部分白血病患者無染色體異常，監(jiān)測殘留白血病不敏感,白血病染色體分析存在的問題：,細胞遺傳學C,熒光原位雜交（FISH）,利用已知核酸序列作為探針，以熒光素直接標記后與靶DNA進行雜交，最后在熒光顯微鏡下觀察雜交信號，從而對標本中待測核酸進行定性、定位和定量分析,細胞遺傳學C,BCR/ABL雙色雙融合探針,BCR/ABL額外信號探針,有獨立的診斷及預后價值 可以檢測出顯微鏡下人眼難以分辨的染色體異常 診斷時間比染色體短 與染色體分析比較，對診斷人員的經(jīng)驗依賴程度低 對不分裂的細胞也可以分析，分析的細胞數(shù)量比染色體多，更能反映正常和惡性細胞的比例，監(jiān)測殘留白血病比染色體敏感 可以對既往的骨髓片回顧分析，進一步明確或排除診斷 探針昂貴，每次只能分析1-2種異常，只能分析已知的染色體或基因異常,FISH的優(yōu)缺點,細胞遺傳學C,急性白血病按照細胞遺傳學亞型的預后分級,單體核型（monosomal karyotype,MK) -AML,MDS 中的預后價值,定義：有兩條以上的常染色體為單體； 或一條常染色體為單體，另一條染色體是結(jié)構(gòu)異常,細胞遺傳學C,日本兩個移植中心進行異基因造血干細胞移植的AML和MDS共183例患者，顯示MK組患者4年的OS最短為0%,細胞遺傳學C,EBMT登記的在CR1進行異基因造血干細胞移植的初發(fā)AML4119例,MK-的2yrOS:61.163.3% MK+的2yrOS:31.743%,細胞遺傳學C,有獨立的診斷及預后價值 可以檢測出染色體或FISH不能檢測出的異常，聯(lián)合染色體和FISH，增加了對疾病預后的判斷能力。 診斷時間比染色體及FISH短 與染色體及FISH分析比較，對檢測人員的經(jīng)驗依賴程度低 是最敏感的監(jiān)測殘留白血病的指標 對試驗設(shè)計、試驗質(zhì)控要求高 對無基因異常的疾病難以診斷 疾病是復雜的，僅有基因異常未必完全決定預后,基因檢測的優(yōu)缺點,分子生物學M,31種白血病融合基因 (122種變異體) 篩查,分子生物學M,白血病的診斷與分類步驟,增加的血液細胞是良性還是惡性 前體與外周(成熟)惡性淋巴瘤/白血病的區(qū)別，也就是急性和慢性白血病的區(qū)別 惡性細胞的系列來源 預后評估,白血病的診斷與分類步驟,增加的血液細胞是良性還是惡性 細胞形態(tài)：急性白血病原始細胞明顯增加，一些白血病有明顯的特征，如auers小體；APL的異常早幼粒細胞有外漿、大量的顆粒等 免疫標志異常表達：跨系表達、早晚期同時表達、罕見細胞大量存在等 單克隆輕鏈表達、克隆性TCR基因重排、DNA異常 急性白血病特有的染色體和/或基因,惡性前體與外周（成熟） 淋巴細胞疾病的鑒別,前體細胞型: ALL,淋巴母細胞淋巴瘤 B: 除了B細胞標志外,CD45dim/-、 CD34+、TdT+、CD10+ T: 除了T細胞標志外,CD45dim/-、CD34+、 TdT+、cCD3+、sCD3-、CD1a 外周(成熟) 細胞：無以上前體細胞標記 B T,AML危險分層指標,高危險: 染色體單體異常、 Inv(3)/t(3;3)、3個的復雜染色體異常、-5、5q-、-7、 7q-、T(9;22)(BCR-ABL)、-17、伴其它改變的17p異常、除t(9;11)MLL-AF9以外的累及11q23/MLL基因的異常、 t(1;22)(p13;q13) RBM15-MKL1、 t(6;9)（p23;q34）DEK-NUP214 血WBC 100109/L FLT3-ITD基因突變同時合并以下指標至少一種：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突變或+8染色體異常，3年總生存率為14.5% 無FLT3-ITD突變，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD突變 混合型,AML危險分層指標,低危險AML : 染色體正常且無FLT3-ITD基因突變，但有NPM1+及IDH1或IDH2突變者 無c-KIT基因突變及-Y的 t(8;21)(q22;q22)/AML1-RUNX1(AML1-ETO)AML、inv(16)(p13q22)/ t(16;16)(p13;q22)/CBF-MYH11 AML 中等危險AML：不符合以上,摘自：Patel JP, 2012,治療后白血病緩解（用形態(tài)學方法檢測不出，其它部位也無腫瘤浸潤），但用更敏感的技術(shù)仍可檢測到白血病細胞，稱為微小殘留腫瘤（MRD） 檢測MRD