抗菌藥物的合理使用.ppt

抗菌藥物的合理使用,沈 素,關(guān)于本單元,完成本課程后，您應(yīng)該： 1. 了解抗菌藥物的基本分類及具體類別的臨床應(yīng)用要求。 2. 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的基本要求,抗菌藥物概述,抗菌藥物（antibacterial agents）是對(duì)病原菌有抑制和殺滅作用，用于細(xì)菌感染性疾病治療的藥物。包括抗生素和人工合成抗菌藥?？咕幬锸侵委熂?xì)菌性感染最主要的手段。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥。 臨床合理使用抗菌藥物：是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療疾病的過程中，針對(duì)具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，通過適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，達(dá)到有效預(yù)防和治療疾病的目的，同時(shí)減少細(xì)菌耐藥、保護(hù)患者不受或少受用藥有關(guān)的損害?？咕幬锏倪x擇應(yīng)依據(jù)抗菌譜，以及藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄等特點(diǎn)，同時(shí)要結(jié)合患者的生理、病理情況選擇用藥。,抗菌藥物分類,抗菌藥物分類 青霉素類（青霉素、苯唑西林、氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀） 頭孢菌素類（頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢曲松） 其他內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素） 四環(huán)素類 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素） 其他抗生素（克林霉素、磷霉素） 糖肽類 喹諾酮類（諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星） 磺胺類（復(fù)方磺胺甲噁唑）,抗（耐）藥性(resistance）,1、含義,2、細(xì)菌耐藥性變異的趨勢(shì),3、避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生,1、含義,抗（耐）藥性(resistance) 1、含義：固有耐藥，intrinsic resistance：又稱天然耐藥，由細(xì)菌染色體基因決定，代代相傳。 獲得性耐藥，acquired resistance：是指細(xì)菌在接觸抗生素后，改變代謝途徑，使自身不被抗菌藥物殺滅的抵抗力。這種耐藥菌可通過耐藥基因的傳代、轉(zhuǎn)移、傳播、擴(kuò)散、變異等，形成高度和多重耐藥。 交叉耐藥，cross resistance：細(xì)菌對(duì)某種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性后，對(duì)其他從未接觸的抗菌藥也產(chǎn)生耐藥性。,2、細(xì)菌耐藥性變異的趨勢(shì),、細(xì)菌耐藥性變異的趨勢(shì)：近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細(xì)菌的變遷有以下6個(gè)主要表現(xiàn)： 1. 耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高 2. 凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多 3. 耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍，包括許多國家和地區(qū)傳播 4. 出現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）感染 5. 耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）的出現(xiàn) 6. 產(chǎn)生超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌變異。,3，避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生,1. 合理選用抗菌藥 2. 足夠的劑量和療程 3. 必要時(shí)聯(lián)合用藥 4. 有計(jì)劃的輪換供藥 5. 開發(fā)新的抗菌藥,-內(nèi)酰胺類抗生素,-內(nèi)酰胺類抗生素 1、分類：青霉素類、頭孢菌素類、其他-內(nèi)酰胺類、-內(nèi)酰胺酶抑制藥、 -內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)方制劑,青霉素G（penicillin G）,性狀干燥粉末，水溶液中極不穩(wěn)定。 體內(nèi)過程不宜口服，肌內(nèi)注射吸收快而完全。c.s.f 中濃度低，炎癥時(shí)可達(dá)有效濃度，幾乎全部以原型經(jīng)尿排泄。延長作用 時(shí)間可制成混懸液制劑。 抗菌作用窄譜 對(duì)G+球菌、G+桿菌、G球菌、螺旋體及不產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的厭氧菌有良好活性。 臨床應(yīng)用敏感菌感染的首選：如： 1.溶血性鏈球菌所致蜂窩織炎、丹毒、扁桃體炎、心內(nèi)膜炎； 2.肺炎鏈球菌引起的大葉肺炎、膿胸、支氣管肺炎； 3.草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎； 4.腦膜炎； 5.淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、回歸熱； 6.白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽，需同時(shí)應(yīng)用相應(yīng)的抗毒素以中和外毒素。,青霉素G（penicillin G,不良反應(yīng) 1.過敏反應(yīng)： 皮膚過敏、血清病樣反應(yīng)較多見； 過敏性休克：最嚴(yán)重，表現(xiàn)有循環(huán)衰竭、呼吸衰竭和中樞抑制。 2.局部刺激癥狀：紅腫、疼痛、硬結(jié)； 3.大劑量應(yīng)用可引起精神錯(cuò)亂、抽搐；高血鉀癥或高鈉血癥。 臨床應(yīng)用提示 詳細(xì)詢問患者有無過敏史 用前要按規(guī)定方法進(jìn)行皮試（濃度為500單位/ ml，皮內(nèi)注射0.05 ml0.1 ml）。 一旦出現(xiàn)過敏性休克癥狀，應(yīng)立即肌注0.1%的腎上腺素0.5 ml1 ml，臨床癥狀無改善者，半小時(shí)后重復(fù)給藥1次，同時(shí)配合其他對(duì)癥治療。 青霉素類藥物為殺菌性抗生素，殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，在短時(shí)間內(nèi)有較高的血藥濃度時(shí)對(duì)治療有利。若采取靜脈滴注給藥，宜將一次劑量的藥物溶于約100ml輸液中，于0.5小時(shí)1小時(shí)內(nèi)滴完。一則可在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度，二則可減少藥物分解并產(chǎn)生致敏物質(zhì)。,頭孢菌素類,頭孢菌素類 第一代 常用品種有頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢克洛等。其中除頭孢唑林只能供注射外，其他的均可用于口服。肺炎鏈球菌(但腸球菌耐藥)、葡萄球菌(包括產(chǎn)酶菌株)、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌、志賀菌等。不同品種的頭孢菌素可以有各自的抗菌特點(diǎn)，如頭孢噻吩對(duì)革蘭陽性菌的抗菌作用較優(yōu)，而頭孢唑林則對(duì)某些革蘭陰性菌有一定作用,頭孢菌素類,頭孢菌素類 第一代 常用品種有頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢克洛等。其中除頭孢唑林只能供注射外，其他的均可用于口服。肺炎鏈球菌(但腸球菌耐藥)、葡萄球菌(包括產(chǎn)酶菌株)、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌、志賀菌等。不同品種的頭孢菌素可以有各自的抗菌特點(diǎn)，如頭孢噻吩對(duì)革蘭陽性菌的抗菌作用較優(yōu)，而頭孢唑林則對(duì)某些革蘭陰性菌有一定作用。 第二代 出現(xiàn)低凝血酶原血癥或血小板減少。 主要品種有頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安等 對(duì)革蘭陽性菌的抗菌效能與第一代相近或較低，而對(duì)革蘭陰性菌的作用較為優(yōu)異，表現(xiàn)在： 1. 抗酶性能強(qiáng)：一些革蘭陰性菌(如大腸桿菌、奇異變形桿菌等)易對(duì)第一代頭孢菌素耐藥。第二代頭孢菌素對(duì)這些耐藥菌株?？捎行?。 2. 抗菌譜廣：第二代頭孢菌素的抗菌譜較第一代有所擴(kuò)大，對(duì)奈瑟菌、部分吲哚陽性變形桿菌、部分枸櫞酸桿菌、部分腸桿菌屬均有抗菌作用。,頭孢菌素類,第三代 頭孢菌素對(duì)革蘭陽性菌的抗菌效能普遍低于第一代(個(gè)別品種相近)，對(duì)革蘭陰性菌的作用較第二代頭孢菌素更優(yōu)越。頭孢他定、頭孢派酮、頭孢曲松等 1. 抗菌譜擴(kuò)大：第三代頭孢菌素的抗菌譜比第二代又有所擴(kuò)大，對(duì)銅綠假單胞菌、沙雷桿菌、不動(dòng)桿菌、消化球菌、以及部分脆弱擬桿菌有效(不同品種藥物的抗菌效能不盡相同)。對(duì)于糞鏈球菌、難辨梭狀芽胞桿菌等無效。 2. 耐酶性能強(qiáng)：對(duì)第一代或第二代頭孢菌素耐藥的一些革蘭陰性菌株，第三代頭孢菌素常可有效,頭孢菌素類,臨床應(yīng)用 第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮膚和軟組織感染； 第二代可用于敏感菌所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染和其他組織器官感染； 第三代用于治療對(duì)其他多數(shù)藥物耐藥的病原菌引起的嚴(yán)重感染，如敗血癥、腦膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的嚴(yán)重感染，對(duì)銅綠假單胞菌感染有效，對(duì)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的菌株無效； 第四代具有第三代頭孢菌素抗菌活性，對(duì)染色體-內(nèi)酰胺酶更為穩(wěn)定。 不良反應(yīng) 常見者為過敏反應(yīng)，偶見過敏性休克。過敏者約有5%10%對(duì)頭孢菌素有交叉過敏反應(yīng)； 靜脈給藥可發(fā)生靜脈炎； 第一代的頭孢噻吩、頭孢氨芐大劑量時(shí)可出現(xiàn)腎臟毒性，這與近曲小管細(xì)胞損害有關(guān)； 第三、四代頭孢菌素偶見二重感染； 頭孢孟多、頭孢哌酮高劑量可出現(xiàn)低凝血酶原血癥或血小板減少。,氨基糖苷類,氨基糖苷類 抗菌譜主要含革蘭陰性桿菌，包括大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、不動(dòng)桿菌、志賀菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸桿菌等。有的品種對(duì)銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌，以及結(jié)核桿菌等也有抗菌作用。 1. 耳毒性：前庭功能失調(diào)：多見于卡那霉素、鏈霉素、慶大霉素。耳蝸神經(jīng)損害：多見于卡那霉素、阿米卡星。其他品種也均可引起。孕婦注射本類藥物可致新生兒聽覺受損，應(yīng)禁用。 2. 腎毒性：主要損害近端腎曲管，可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，繼而出現(xiàn)紅細(xì)胞，尿量減少或增多，進(jìn)而發(fā)生氮質(zhì)血癥、腎功能減退、排鉀增多等。腎毒性的大小次序?yàn)榭敲顾?西索米星慶大霉素=阿米卡星妥布霉素鏈霉素。,大環(huán)內(nèi)酯類,大環(huán)內(nèi)酯類 作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50s亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長期抑菌劑。本類藥物的抗菌譜包括葡萄球菌、化膿性和草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、糞鏈球菌、白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌、百日咳桿菌、產(chǎn)氣梭狀芽胞桿菌、布氏桿菌、軍團(tuán)菌、螺旋桿菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體等。 有紅霉素和阿奇霉素等。 不良反應(yīng) 肝毒性：在正常劑量下，肝毒性較小，但酯化紅霉素則有一定的肝毒性，故只宜短期少量應(yīng)用。同類藥物也有肝毒性反應(yīng)。主要表現(xiàn)為膽汁瘀積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復(fù)。 耳鳴和聽覺障礙：靜脈給藥時(shí)可發(fā)生，停藥或減量可恢復(fù)。 過敏：主要表現(xiàn)為藥物熱、藥疹、蕁麻疹等。 局部刺激：注射給藥可引起局部刺激，故本類藥物不宜用于肌內(nèi)注射。靜脈滴注可引起靜脈炎，故滴注液宜稀 0.1%，滴入速度不宜過快。,喹諾酮類,喹諾酮類是一類合成抗菌藥。主要作用于細(xì)菌的脫氧核糖核酸(DNA)旋轉(zhuǎn)酶和DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶IV，從而影響細(xì)菌 DNA的正常形態(tài)和功能達(dá)到抗菌目的。本類藥物與許多抗菌藥物間無交叉耐藥性。 喹諾酮類按發(fā)明先后及其抗菌性能的不同分為四代。主要作用于革蘭陰性菌的抗菌藥物，對(duì)革蘭陽性菌的作用較弱。 第三代喹諾酮類有諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等，其特點(diǎn)是對(duì)葡萄球菌等革蘭陽性菌也有抗菌作用。 不良反應(yīng) 1. 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、不適、疼痛等； 2. 中樞反應(yīng)：頭痛、頭暈、睡眠不良等，并可致精神癥狀。由于本類藥物可抑制-氨基丁酸(GABA)的作用，因此可誘發(fā)癲癇，有癲癇病史者慎用； 3. 光敏反應(yīng)：少數(shù)喹諾酮類藥物如洛美沙星較明顯，因此，服藥期間應(yīng)避免紫外線和日光照射； 4. 關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：本類藥物可影響軟骨發(fā)育，孕婦、未成年人不可使用； 5. 可產(chǎn)生結(jié)晶尿，尤其在堿性尿中更易發(fā)生； 6. 大劑量或長期應(yīng)用本類藥物易致肝損害； 7. 心臟毒性：QT間期延長； 8. 干擾糖代謝：糖尿病患者使用時(shí)應(yīng)注意。,加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，糾正當(dāng)前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng) 用的管理，對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的常見手術(shù)，要參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（附件1）選擇抗菌藥物。 2. 強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不 得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。 3. 嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用” 分級(jí)管理:“特殊使用”由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。 第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利； 碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南； 甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素； 糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷； 抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。,加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,4.加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管 對(duì)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。 對(duì)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。 對(duì)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。 對(duì)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。,抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析,抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析 配伍禁忌用藥： 患者，女性，60歲，因上呼吸道感染，咳嗽，胸悶，全身疼痛去村衛(wèi)生所就診，給予頭孢曲松鈉4g、地塞米松5mg、利巴韋林 600mg加入0.9%氯化鈉注射液500ml中混合靜脈滴注。約20分鐘后患者突感呼吸困難，心慌，胸悶，繼而心跳停止，搶救無效死亡。 分析 頭孢曲松鈉藥品說明書中明確提示，由于可能會(huì)產(chǎn)生藥物間的不相容性，不能將本品與其他藥物混合使用，需聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)分開使用。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫顯示，嚴(yán)重病例中存在頭孢曲松鈉與其他藥品混合靜脈使用的問題。其中以頭孢曲松鈉與地塞米松混合靜脈使用占大多數(shù)，其次是與利巴韋林等抗病毒藥物或中藥注射劑混合靜脈使用。少數(shù)病例一次混合使用藥品多達(dá)4種,抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析,提示 國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)顯示，抗感染藥不良事件報(bào)告比例接近總體報(bào)告的50%，而頭孢曲松鈉不良事件報(bào)告總數(shù)、嚴(yán)重病例的報(bào)告數(shù)量在抗感染藥中又占較高比例，死亡病例報(bào)告數(shù)量位居抗感染藥首位。 國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心經(jīng)過半年多的全面系統(tǒng)評(píng)價(jià)后認(rèn)為，頭孢曲松鈉合理使用利益明顯大于風(fēng)險(xiǎn);在藥品不良反應(yīng)或事件報(bào)告中不合理用藥現(xiàn)象廣泛存在，不合理用藥使得用藥的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)加大。為此，國家食品藥品監(jiān)督管理局專門對(duì)該藥的臨床不合理使用提出警示。 頭孢曲松不得與含鈣靜脈注射溶液合用，包括持續(xù)輸入含鈣液體（如胃腸道外營養(yǎng)），因?yàn)榇嬖诎l(fā)生頭孢曲松鈉-鈣鹽沉淀的風(fēng)險(xiǎn)。,課后測(cè)試,課后測(cè)試 (提示：圓形選項(xiàng)表示該題為選擇題，方形選項(xiàng)表示該題為多選題） 1? 1、以下屬于抗菌藥物類別的是 青霉素類 頭孢菌素類 其他內(nèi)酰胺類 喹諾酮類,2、如何避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生 合理選用抗菌藥 足夠的劑量和超長時(shí)間的療程 必要時(shí)聯(lián)合用藥 只用一種藥物,3、以下屬于-內(nèi)酰胺類抗生素分類的 青霉素類 頭孢菌素類 其他-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺酶抑制藥,4、臨床應(yīng)用青霉素，會(huì)有哪些不良反應(yīng) 過敏反應(yīng)，如皮膚過敏 局部刺激癥狀，如紅腫、疼痛、硬結(jié) 大劑量靜脈給藥可引起精神錯(cuò)亂、抽搐 出汗增多,5、以下不屬于青霉素類藥物臨床應(yīng)用提示的是 詳細(xì)詢問患者有無過敏史 用前要按規(guī)定方法進(jìn)行皮試（濃度為1000單位/ ml，皮內(nèi)