強化基礎(chǔ)管理保障患者安全.ppt

強化基礎(chǔ)管理 保障患者安全,中華醫(yī)院管理學(xué)會 中國醫(yī)院雜志社 張寶庫,醫(yī)院管理是對醫(yī)院的人、財、物、時間、信息等資源進行有效的整合，以達成醫(yī)院既定目標(biāo)，履行其社會責(zé)任的動態(tài)創(chuàng)造性活動。,現(xiàn)代醫(yī)院是一個由多學(xué)科、多專業(yè)組成的，服務(wù)對象多元化、服務(wù)過程多樣化、服務(wù)內(nèi)容個性化的高技術(shù)、高風(fēng)險、高情感的機構(gòu)，醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院管理的核心。,醫(yī)療質(zhì)量： 患者安全是前提,患者安全是醫(yī)院管理中最重要的課題之一，患者安全是醫(yī)療質(zhì)量的前提和最基本的要求，沒有患者安全，就談不上醫(yī)療質(zhì)量。不注重患者安全，很可能對患者造成直接的、無法挽回的后果，甚至危及患者生命。如果在醫(yī)療服務(wù)過程中患者安全無法得到保障，則醫(yī)院管理也無任何意義可言。因此，必須從新的高度、新的角度認識患者安全問題。,強化基礎(chǔ)管理 保障患者安全,患者安全的國際趨勢 安全、事故及其特性 患者安全及其管理 強化醫(yī)院患者安全的建議,患者安全的國際趨勢,國際上有關(guān)醫(yī)療錯誤的大型流行病學(xué)調(diào)查研究的結(jié)果顯示，急性住院患者中大約3.5%16.6%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中約有30%50%的不良事件被研究者認為應(yīng)該可以通過系統(tǒng)的干預(yù)加以預(yù)防、避免。,美國醫(yī)學(xué)研究所 (Institute of Medicine，IOM) 的兩份著名報告,To Err Is Human Nov.1999,錯誤凡人皆有：構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng),IOM ：To Err Is Human Nov.1999,強調(diào)兩個重點 每個人都會犯錯，但錯誤是由于不當(dāng)?shù)南到y(tǒng)設(shè)計和制度產(chǎn)生的。 應(yīng)該設(shè)計“除罪化”、“以患者安全為中心”的操作系統(tǒng)，尤其特別強調(diào)建立事件與事故的通報系統(tǒng)即強制性(Mandatory reporting)及自愿性(Voluntary reporting)通報制度。,Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century March 2001,跨越質(zhì)量障礙：21世紀(jì)新的保健系統(tǒng),21世紀(jì)醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量改進目標(biāo),美國國家科學(xué)院下屬醫(yī)學(xué)研究院（Institute of Medicine,IOM）于2001年提出21世紀(jì)醫(yī)療體系之六大目標(biāo) 患者安全 有效的醫(yī)療服務(wù) 以病人為中心 及時的醫(yī)療 效率 公平,美國IOM 1999年發(fā)表的錯誤凡人皆有：構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng)的通報中披露，美國每年死于醫(yī)療事故的患者有44000人，居當(dāng)年十大死因第八位，高于乳腺癌、交通事故、艾滋病死亡的人數(shù)，國家每年為此花費約170290億美元。,英國也有通報統(tǒng)計，10的住院患者出現(xiàn)醫(yī)療差錯，每天有100名患者死亡，有1000人留下了長期或嚴(yán)重的損害。,英國布里斯托爾皇家醫(yī)院,英國布里斯托爾皇家醫(yī)院 ，1984到1995年:53臺手術(shù)中, 29個患者死亡 ,4人造成左腦損害。,醫(yī)療差錯震驚日本,美聯(lián)社1994年4月17日 日本橫濱 74歲有心臟病的老人卻被錯誤的切除了右肺 84歲有肺病的老人卻被錯誤的做了心臟手術(shù) 當(dāng)患者在術(shù)后8小時正在接受輸血的時候，醫(yī)務(wù)人員才意識到了差錯。幸運的是，這兩個患者的血型相同，否則輸血也可能會使他們有生命危險。,患者安全的國際趨勢,“患者安全”已成為近年來歐美國家最重視的議題之一,全球患者安全挑戰(zhàn) Global Patient Safety Challenge,WHO呼吁： 各國參加應(yīng)對該挑戰(zhàn)的努力,針對醫(yī)療環(huán)境中存在相當(dāng)程度的醫(yī)療錯誤與風(fēng)險，美國、澳大利亞、英國等國家分別采取了應(yīng)對措施，世界衛(wèi)生組織也對此高度重視。,近幾年世界衛(wèi)生大會就患者安全議題進行了廣泛討論。 2002年5月第55屆WHA通過了WHO 55.18號決議，呼吁WHO成員國密切關(guān)注患者安全問題，建立和加強增進患者安全和提高保健質(zhì)量所必需的科學(xué)系統(tǒng)。,2004年5月WHA前再次討論了患者安全問題 第57屆WHA審議： 關(guān)于患者安全工作的進展通報 關(guān)于成立“患者安全國際聯(lián)盟”的建議書，以便通過一項全球行動計劃進一步增進患者安全 “患者安全國際聯(lián)盟”的成立是努力增進所有會員國保健安全的一個重要步驟,首屆患者安全世界聯(lián)盟日大會2004年9月18日在上海舉行,本次大會的目的是討論2005年聯(lián)盟的主要工作及第一年的優(yōu)先項目 英國衛(wèi)生部首席醫(yī)務(wù)官、聯(lián)盟主席利亞姆唐納森勛爵主持大會，并作“患者安全世界聯(lián)盟在患者安全中的作用”演講 我國衛(wèi)生部醫(yī)政司副司長王羽在大會發(fā)言，指出：我國當(dāng)前患者安全問題面臨六大挑戰(zhàn),WHO總干事李鐘郁博士于2004年10月27日在華盛頓正式宣布患者安全國際聯(lián)盟啟動，并發(fā)布了一份詳細的未來行動計劃。此后，WHO秘書處將每年在不同的WHO區(qū)域組織一次“聯(lián)盟日”會議，為評估患者安全工作進展和討論新項目建議提供機會。,指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐的倫理學(xué)原則 （世界衛(wèi)生組織1990）,維持生命與解除痛苦 在治療過程中，盡量減少對患者的傷害減少到最小程度，要求醫(yī)務(wù)人員不僅在主觀上、動機上，而且在客觀上、行動效果上對患者確有助益，而且對患者不產(chǎn)生傷害。 尊重患者首先是尊重患者的自主權(quán)利（患者有權(quán)利就關(guān)于自己的醫(yī)療問題作出決定），醫(yī)護人員有義務(wù)努力去維持患者生命，直至明確病情無法控制時考慮停止。 治療應(yīng)符合社會的需要和要求（公正），必須權(quán)衡治療措施帶來的利弊，對患者應(yīng)該公平對待，不分性別、年齡、膚色、種族、身體狀況、經(jīng)濟狀況或地位高低，決不能有歧視問題的出現(xiàn)。,患者安全的國際潮流,1999年至2004年間澳大利亞、英國、日本、新西蘭及美國等國家，對于患者安全課題，陸續(xù)規(guī)劃相關(guān)措施與政策，保障患者的就醫(yī)安全，患者安全議題已成為21世紀(jì)醫(yī)療的焦點。,患者安全的國際潮流:美國,美國JCAHO提出2003年到2005年患者安全工作目標(biāo)為： 1 改善患者辨識的正確性 2 改善醫(yī)護人員之間溝通的有效性 3 改善用藥的安全性 4 改善輸液泵的使用安全 5 減少照護所致感染之風(fēng)險（2004年新增） 6 確?；颊叱掷m(xù)性照護用藥正確性及完整性 7 減少患者因跌倒造成傷害的風(fēng)險,NPSF 患者安全周,Patient Safety Awareness Week 是美國國家患者安全基金會（National Patient Safety Foundation簡稱NPSF） 舉辦的活動 本活動已于2004 年3 月7-13 日在美國境內(nèi)展開，屬于全國性患者安全的教育及概念確立的活動，以改善區(qū)域的患者安全。該年度主題為“患者安全：伙伴關(guān)系的力量” （Patient Safety:The Power of Partnership） NPSF 鼓勵醫(yī)療護理機構(gòu)主動參與患者安全周的活動,患者安全的國際潮流:澳大利亞,澳大利亞于2000年成立“患者安全與質(zhì)量委員會”（Australian Council Safety and Quality in Health） 建立無障礙的醫(yī)療不當(dāng)事件通報系統(tǒng) 協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)排除推動患者安全環(huán)境的阻礙,擬定公開討論醫(yī)療錯誤的準(zhǔn)則,患者安全的國際潮流:澳大利亞,公開討論醫(yī)療錯誤準(zhǔn)則的目的 提供讓患者和家屬在醫(yī)療錯誤發(fā)生后，可以了解時間的始末以及相關(guān)資訊的環(huán)境 建立在醫(yī)療錯誤發(fā)生后，不僅是患者和家屬，連同醫(yī)療人員和醫(yī)院管理者都能得到必要的支持環(huán)境 建立醫(yī)療不良事件的分析與原因探討模式和流程 根據(jù)醫(yī)療錯誤原因的探討，進而采取系統(tǒng)必要的改變以預(yù)防同樣錯誤的再發(fā)生,患者安全的國際潮流:澳大利亞,公開討論醫(yī)療錯誤準(zhǔn)則的原則 即時及公開的溝通 盡早與盡可能詳盡的告知 歉意的表達 認知患者及家屬的期待 全體醫(yī)療團隊的支持 結(jié)合風(fēng)險管理與系統(tǒng)改善 良好的系統(tǒng)管理機制 隱私與保密的確保,患者安全的國際潮流:澳大利亞,公開討論醫(yī)療錯誤準(zhǔn)則的效益 增加信任感 減少憤怒感 促進患者安全 通暢溝通 迅速且有效的介入 增加滿意度 減少醫(yī)療訴訟,患者安全的國際潮流:英國,英國于2001年成立“國家安全機構(gòu)”（National Patient Safety Agency） 建立全國性的患者安全通報及學(xué)習(xí)系統(tǒng)（National Reporting and learning System，NRLS） 開發(fā)根本原因分析（RCA）系列課程及開發(fā)教材 培訓(xùn)地區(qū)的風(fēng)險管理經(jīng)理協(xié)助推展患者安全 患者參與 對患者公開錯誤（Be Opening） 向民眾通報患者安全的事件 加強民眾參與的角色,患者安全的國際潮流:英國,高危險藥物的管理 用藥安全的規(guī)范和訓(xùn)練 鼓勵洗手方案 兒科患者安全措施與做法 心智障礙患者安全措施 標(biāo)準(zhǔn)化緊急呼叫程序 降低不預(yù)期死亡 輸液泵安全措施 減少院內(nèi)跌倒措施 避免手術(shù)患者部位及術(shù)式錯誤,患者安全的國際潮流:日本,患者安全共同行動（Patient Safety Action，PSA） 確定2001年為“患者安全推動年”提出守護患者安全的十大要點 厚生勞動省召集醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護理、法學(xué)等各領(lǐng)域?qū)＜艺归_“患者安全對策檢討會議”,患者安全的國際潮流:日本,守護患者安全的十大要點： 通過個人的努力與系統(tǒng)的建構(gòu)讓患者安全文化扎根 加強醫(yī)患之間的對話獲取彼此的理解 鼓勵醫(yī)務(wù)人員分享彼此經(jīng)驗與教訓(xùn) 確立、遵守、改善醫(yī)療規(guī)則與手續(xù) 跨越部門、交換意見的工作氛圍,患者安全的國際潮流:日本,守護患者安全的十大要點： 確認當(dāng)前所有可能發(fā)生的危險并予以避免 自我健康管理是醫(yī)務(wù)人員的首要任務(wù) 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度是預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生的不二法門 患者與藥物的再確認，用量用法決不馬虎 改善醫(yī)療環(huán)境、加強作業(yè)環(huán)境,患者安全的國際潮流:新西蘭,抽樣審查公立醫(yī)院病歷6579本，發(fā)現(xiàn)： 醫(yī)療不良事件中，13%住院患者，其中2%造成患者嚴(yán)重的后遺癥 60%的醫(yī)療不良事件可預(yù)防，其中30%來自個人的疏忽，70%為系統(tǒng)問題所致,患者安全周規(guī)劃（臺灣）,2005年 茁壯成長,2006年 整體社會 主動參與,2004年 播種,病人安全我關(guān)心,病人安全我參與,病人安全我放心,醫(yī)療體系,民眾,媒體,政府,伙伴關(guān)系整合全社會力量 （臺灣）,患者安全,患者安全管理系統(tǒng),明確的承諾,方向與目標(biāo),組織架構(gòu),安全標(biāo)準(zhǔn),以病人為中心,意外事件通報,評審檢查監(jiān)督,人員訓(xùn)練,人力設(shè)備,信息溝通,獎懲激勵,綜觀國際,通報的文化是建立安全文化不可或缺的一環(huán) 醫(yī)患合作關(guān)系 醫(yī)學(xué)倫理教育,安全、事故及其特性,安全的定義,無危為安，無損為全（漢字字義） 人的身心免受外界不利因素影響的存在狀態(tài)（包括健康狀況）及其保障條件（勞動保護定義） 免除可能傷害人員或毀壞設(shè)備的偶然或意外事件的環(huán)境（US） 人、物或系統(tǒng)保持健康、完整和正常的狀態(tài)及其保障條件,安全與事故,事故：人們不期望發(fā)生的具有明確界限的事件 安全，一定不發(fā)生事故 發(fā)生事故，系統(tǒng)不是安全的 無事故不等于安全,事故的偶然性、必然性和規(guī)律性,從偶然的事故中找出必然性：事故的規(guī)律性 結(jié)論： 事故是隨機事件 事故的發(fā)生有其必然性 事故是可以預(yù)測和評估 事故是可以預(yù)防的,系統(tǒng)缺陷與事故：事故三角形,海因里希三角形,1,29,300,重傷亡事故,輕傷事故,無傷害事故,飛行安全的“海恩法則,1,29,重大安全事故,事故征兆,事故隱患,29300,事故苗頭,293001000,事故鏈理論,任何一個事故的發(fā)生都經(jīng)歷萌生期、發(fā)展期、形成期或初期、中期、后期三個階段。 在事故發(fā)生的整個過程中，隨著時間的推移，發(fā)生了一系列事件，最后一個事件就是事故結(jié)果。 事故鏈理論為揭示事故發(fā)生的過程及直接原因提供了指導(dǎo)。,99/1規(guī)則,約束理論（Theory of Constraints , TOC）的99/1規(guī)則 一個事件鏈中可能只有一個最薄弱的環(huán)節(jié)，系統(tǒng)的改進，僅僅取決于對最薄弱環(huán)節(jié)的改進。,多米諾理論,美國學(xué)者Heinrich提出的事故因果關(guān)系理論。 將事故因果關(guān)系用五個多米諾骨牌按圖順序排列。如果從這五個多米諾骨牌中抽出某一個，則事故多米諾骨牌的邊鎖反應(yīng)在該個停止，以后的多米諾骨牌就不會倒下。 該理論為消除事故隱患，提出安全建議和制定預(yù)防措施有很大幫助。,多米諾理論,法規(guī),管理,設(shè)備,人員與環(huán)境,事故,事故模型,事故模型,安全的相關(guān)與慣性原理,相關(guān)原理 系統(tǒng)特征，因果關(guān)系 慣性原理 事物發(fā)展的連續(xù)性，發(fā)展趨勢，外延預(yù)測 概率原理 事故是隨機事件，概率原理評估預(yù)測,一個不安全事件的發(fā)生必將是以下四個環(huán)節(jié)都出現(xiàn)問題： 組織因素：資源管理、組織氛圍、組織過程 不安全行為的監(jiān)督：監(jiān)督不充分、運行計劃不適當(dāng)、沒有糾正問題、監(jiān)督違規(guī) 不安全行為的前提：操縱者低于標(biāo)準(zhǔn)的條件（精神狀態(tài)差、生理狀態(tài)差、身體/精神限制）、操縱者低于標(biāo)準(zhǔn)的做法（班組資源管理不善、個人的準(zhǔn)備狀態(tài)） 不安全行為：差錯（決策差錯、技能差錯、認知差錯）違規(guī)（習(xí)慣性的、偶然）,人為差錯分析與預(yù)防綜合框架,人為差錯分析與預(yù)防綜合框架,系統(tǒng)缺陷與事故,大量的事故分析告訴我們： 事故的發(fā)生是系統(tǒng)存在缺陷的必然結(jié)果 完善系統(tǒng)，事故即可避免,錯誤與系統(tǒng)錯誤,錯誤：未能依照原先的規(guī)劃完成計劃中的行為（執(zhí)行的錯誤）或使用了不正確的計劃去達到目的（計劃的錯誤）。 系統(tǒng)錯誤：發(fā)生于系統(tǒng)中之技術(shù)設(shè)計或組織議題或決策錯誤所造成的遲發(fā)性后果。,導(dǎo)致不良事件發(fā)生的因素,系統(tǒng)因素 人為因素,系統(tǒng)因素,一個系統(tǒng)若是屬于復(fù)雜且緊密契合的話，那么就比較容易出現(xiàn)意外。 所謂復(fù)雜的系統(tǒng)是指系統(tǒng)中的一項成分會與多項其它的成分有交互作用，通常出現(xiàn)在高度分工及彼此間互相依賴的行業(yè)中。 而緊密契合是指彼此間沒有緩沖，環(huán)環(huán)相扣的意思，一個緊密契合的系統(tǒng)，時間的運用會很緊迫，沒有余裕。,復(fù)雜系統(tǒng),復(fù)雜系統(tǒng)對安全度的要求要比簡單和松散的系統(tǒng)的要求更高，因為流程中的一個小錯誤，經(jīng)過一連串的步驟會演變成很大的失誤。 要防止復(fù)雜系統(tǒng)出錯，就必需把流程簡化、標(biāo)準(zhǔn)化，建構(gòu)有余裕緩沖的步驟(redundancy)，建立備用機制等等。,系統(tǒng)改善,系統(tǒng)的改善牽涉到組織的設(shè)計和團隊合作。 一個好的組織不是只有好的管理團隊，而且要有好的設(shè)備，充分訓(xùn)練的人員，合理的工作量，合理的排班，清楚明白的工作目標(biāo)及守則。 要考慮到人的極限，善用科技的力量來防止錯誤的產(chǎn)生。,患者安全及其管理,權(quán)利VS義務(wù) 患者有接受安全醫(yī)療的權(quán)利 醫(yī)療機構(gòu)有提供安全醫(yī)療環(huán)境的義務(wù) 醫(yī)護人員有提供安全醫(yī)療服務(wù)的義務(wù),患者安全的重要性,醫(yī)療差錯只是冰山一角，但是大多數(shù)國家和單位甚至還沒意識到水面上的部分有多大。,醫(yī)療界在確?；景踩矫?，落后于其它高風(fēng)險行業(yè)10年或更長時間 IOM To err is human, Nov.1999,在航空業(yè)，早就認識到人是很容易犯錯的，所以在航空人員的培養(yǎng)及操作訓(xùn)練、機械設(shè)計等，都先考慮到如何去防止人員有意或無意的疏忽造成傷害，并且建立一套制度去評估和了解執(zhí)行的成效，其中包括飛行安全錯誤事件通報。,在醫(yī)療界，從醫(yī)學(xué)生開始，目標(biāo)就是要求絕對完美，不能容忍錯誤的發(fā)生，當(dāng)然也不愿去想如何處理錯誤發(fā)生的情形。 在醫(yī)師的訓(xùn)練過程中有值班制度，這個制度通常只考慮到是否能使醫(yī)院任一時間都能有醫(yī)師值勤，或者是能否提供住院醫(yī)師足夠的學(xué)習(xí)機會。 幾乎沒有人考慮到住院醫(yī)師體能或注意力能否應(yīng)付長達24至36小時連續(xù)的工作而不出錯。,基本心態(tài)上的差異導(dǎo)致飛航安全與患者安全有極大差異。 美國民航在1990至1994年的死亡率是每百萬人次0.27人， 同一時間，醫(yī)療界的死亡率若根據(jù)IOM的推計應(yīng)該是每百萬人次333人至817人之間。,醫(yī)療錯誤 損及患者對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的誠信并降低患者和醫(yī)務(wù)人員的滿意度 IOM To err is human, November 1999,醫(yī)療錯誤的定義,預(yù)定的計劃未能如預(yù)期達成（執(zhí)行錯誤）或者是有誤的計劃（即計劃錯誤）。 James Reason 醫(yī)療錯誤即未能如期地達到醫(yī)療目標(biāo)，其原因可能是醫(yī)療執(zhí)行或醫(yī)療計劃錯誤所致。 醫(yī)療錯誤隱含價值判斷的意思。,不良事件(adverse events),由于醫(yī)療處置造成的傷害，不是患者本身狀況導(dǎo)致的。 若不良事件是因為錯誤引起的，則稱之為可預(yù)防的不良事件(preventable adverse events )。,What I.O.M. said,大多數(shù)的醫(yī)療錯誤是因為系統(tǒng)、程序、工作環(huán)境的疏失。 IOM - To Err is Human, Nov. 1999,住院患者發(fā)生醫(yī)療不良事件(AE)比率,注: 研究對象為急性住院患者,大部份的不良事件可以預(yù)防,有一部分的不良事件是無法預(yù)防的，如醫(yī)護人員跌倒撞傷患者。但根據(jù)研究，大部份的不良事件是屬于可預(yù)防的，美國在紐約的研究可預(yù)防的不良事件占58，而在科羅拉多和猶它州的研究則占53。,患者安全(patient safety),依美國國家患者安全機構(gòu)(NPSF，National Patient Safety Foundation)的定義：在健康照護的過程中，避免、預(yù)防并減輕不良事件造成的傷害。 臺灣的定義：對于健康照護過程中引起的不良結(jié)果或傷害所應(yīng)采取的避免、預(yù)防與改善措施。這些不良的結(jié)果或傷害，包含錯誤、偏差與意外。,過失、醫(yī)療過失與幾近錯失,過失：醫(yī)護水平低于所處醫(yī)界中一般醫(yī)師所預(yù)期的標(biāo)準(zhǔn)之下。 醫(yī)療過失：由疏忽所造成的錯誤，通常則稱之為醫(yī)療過失（處置不當(dāng)）。 幾近錯失：可能導(dǎo)致意外、傷害或疾病，但由于不經(jīng)意或是即時的介入，而使其并未真正發(fā)生的事件或情況。,可預(yù)防的醫(yī)療不良事件,根據(jù)里普(Leape LL)等人的研究，醫(yī)療不良事件有七成是可以預(yù)防的。里普把這些不良事件歸為四大類：診斷方面、治療方面、預(yù)防方面及其它。 他更進一步研究發(fā)現(xiàn)最常發(fā)生的，可以預(yù)防錯誤分別是技術(shù)錯誤(44)，診斷錯誤(17)，沒有預(yù)防傷害發(fā)生(12)，以及藥物使用的錯誤(10)。 醫(yī)院里最常發(fā)生錯誤的地點則是監(jiān)護病房，手術(shù)室及急診。,醫(yī)療不良事件的發(fā)生率與事情的復(fù)雜度及技術(shù)層次有高度相關(guān)，大體來說復(fù)雜度及技術(shù)需求高的事情較容易發(fā)生不良事件，例如手術(shù)方面，心臟及神經(jīng)的手術(shù)不良事件率就比較高。 要克服這種先天的缺陷，就必需先了解不良事件發(fā)生的原因，然后制定標(biāo)準(zhǔn)流程并靠團隊合作才能改善。,人為因素,根據(jù)其它工業(yè)安全的研究，大部份意外的發(fā)生是由于人的因素導(dǎo)致。查理士佩羅(Charles Perrow)的估計指出有60 80的意外與人的錯誤有關(guān)。 一項研究麻醉的通報指出，82可預(yù)防的意外是歸因到人為的錯誤，剩下的18才是儀器的因素。,人在醫(yī)療中常犯的錯誤,技術(shù)方面的錯誤（35%） 沒有運用該用的信息（16%） 不小心（11%） 沒有依照規(guī)則（9%） 缺乏相關(guān)知識（1%）,人犯錯誤的類型,技術(shù)上的失誤，即知道自己在做什么，但行動結(jié)果卻不如預(yù)期，譬如外科醫(yī)師想到把甲狀腺腫瘤切下來，結(jié)果把甲狀旁腺也不小心切掉了 規(guī)則上的失誤，即知道自己正在做什么，但沒有去注意到該注意的事，禁忌，或者是沒有用正確的規(guī)則做事，例如泌尿科醫(yī)師開藥治療患者的尿路感染，卻沒有注意到患者對磺胺類藥物過敏，而誤開此藥，造成患者傷亡 知識上的錯誤，即不是很清楚自己做的事對不對。,人犯錯誤的相關(guān)因素,患者本身的狀況 言語不通 工作的性質(zhì)如急診和門診的不同 團隊的合作程度 組織的不同 醫(yī)療的政策 ,根本原因分析法 (Root Cause Analysis ，RCA),基本理念即是以系統(tǒng)改善為目的，而非將問題歸咎到某個人身上，RCA最終的成果是要產(chǎn)出具可接受性的行動計劃，以避免未來類似事件再發(fā)生。 步驟有四項：（1）發(fā)掘個案發(fā)生的過程；（2）找出近端原因；（3）找出與近端原因相關(guān)的系統(tǒng)及流程；（4）發(fā)展改善行動。,我國醫(yī)療不良事件通報系統(tǒng)尚不健全，目前未見系統(tǒng)通報。但是按照我國2004年入院患者4668萬人推算，每年可能發(fā)生醫(yī)療不良事件163775萬例。如果其中40%的不良事件可以通過強化安全管理得到預(yù)防和避免的話，則每年可避免65310萬例醫(yī)療不良事件發(fā)生。由此可見患者安全管理的極端重要性。,我國當(dāng)前患者安全問題面臨六大挑戰(zhàn)： 醫(yī)務(wù)人員畢業(yè)后教育、培訓(xùn)滯后，整體素質(zhì)和技術(shù)水平有待不斷提高。有些醫(yī)務(wù)人員對患者安全意識和責(zé)任心不夠強，導(dǎo)致醫(yī)療事故或差錯時有發(fā)生。 在發(fā)展市場經(jīng)濟過程中，有些醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范執(zhí)業(yè)，過度追求經(jīng)濟效益，過度服務(wù)。 由于醫(yī)療技術(shù)本身的風(fēng)險性，以及高新技術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用，因缺乏規(guī)范化管理，給患者造成不必要的傷害。 患者的知情權(quán)、參與權(quán)和選擇權(quán)等沒有得到充分尊重和保證。 缺乏有效的通報、監(jiān)測、評價系統(tǒng)。 存在著不合理用藥，尤其是濫用抗菌藥物，以及注射、血液等安全隱患問題。,衛(wèi)生部與國家中藥管理局在關(guān)于開展醫(yī)院管理年活動方案中將“提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。”作為醫(yī)院管理年的工作目標(biāo)和重點要求之一。 把患者安全作為醫(yī)院管理評價指南（試行）和中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）重要組成部分。,強化醫(yī)院患者安全的建議,提高認識，樹立信心，明確目標(biāo)，持續(xù)改進,患者安全問題應(yīng)引起各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員的充分重視。其中，提高醫(yī)院院長對安全管理重要性的認識尤為重要。 強化患者安全管理，絕非一朝一夕之事，應(yīng)制訂規(guī)劃，明確目標(biāo)，分步實施，講求實效。應(yīng)根據(jù)本院實際情況，針對自身薄弱環(huán)節(jié)，確定每年需要達到的具體目標(biāo)，重點突出，持續(xù)改進，建立患者安全管理長效機制，確?；颊甙踩?、質(zhì)量和服務(wù)水平穩(wěn)步提高。,進行醫(yī)療疏失的相關(guān)研究,參考國際上的做法，先了解國內(nèi)存在的醫(yī)療疏失到底有多少，有多少是可以被預(yù)防的，最常發(fā)生的醫(yī)療疏失是哪些，原因何在，該如何預(yù)防，這些問題的答案都應(yīng)該通過實證性的研究獲得解答。,進行醫(yī)療疏失的系統(tǒng)性討論,只有通過真實的且不必害怕受到懲罰的醫(yī)療疏失探討，才有可能真正從錯誤中學(xué)習(xí)，并找出預(yù)防措施，而想要達到這樣的目標(biāo)不僅需要醫(yī)界的努力，更需要得到社會的認同，畢竟沒有一位醫(yī)療人員愿意看到醫(yī)療疏失的發(fā)生，懲處犯錯者只有使得大家更隱晦于談?wù)撫t(yī)療疏失，并不會使得醫(yī)療疏失的發(fā)生更少。,增進患者安全，一個關(guān)鍵因素是有能力捕獲關(guān)于不良事件、醫(yī)療事故和高風(fēng)險的綜合信息，進行分析，盡量使更多的人從中吸取教訓(xùn)，為未來的預(yù)防工作奠定基礎(chǔ)。建立一個有效、通暢、無障礙的通報系統(tǒng)是一個不可缺少的基礎(chǔ)條件。,醫(yī)療錯誤的除罪化,很多醫(yī)師因為擔(dān)心醫(yī)療糾紛的發(fā)生而采用防御性醫(yī)療，如增加檢驗項目或治療程序、增加復(fù)診次數(shù)等等。 醫(yī)療訴訟會使醫(yī)療人員不愿通報不良事件，即使通報，也多所隱匿。一旦不良事件的通報數(shù)少或是不正確時，我們自然無法從這些分析得到有用的信息，也就無法防范這些不良事件一再地發(fā)生。,醫(yī)療錯誤的除罪化,要建立良好的不良事件通報系統(tǒng)，想要醫(yī)務(wù)人員自愿地、踴躍地通報，若是法律層面無法給予通報人或所指涉人員保護，一旦資料被其它機關(guān)或律師取得，這些人員將面臨醫(yī)療事故罪懲罰，那么，這樣的通報系統(tǒng)將不會有什么用處。,構(gòu)建不以懲罰為原則的醫(yī)療疏失通報系統(tǒng),建立患者安全監(jiān)測與通報系統(tǒng)乃目前當(dāng)務(wù)之急。常用于監(jiān)測醫(yī)療錯誤的方法包括意外事件通報系統(tǒng)、病歷回顧、實地觀察研究、問卷調(diào)查。 意外事件通報制度可采以下兩種方式： （1）全國性對于重大或致死之醫(yī)療不良事件強制通報制度。 （2）醫(yī)院內(nèi)自主性的醫(yī)療不良事件通報制度。,通報類型,不良事件(adverse event) 未釀成傷害之事件(no harm event) 幾近失誤(near miss),通報制度成功的要素,非懲罰性的鼓勵通報發(fā)現(xiàn)問題 基于保護當(dāng)事人原則不予泄漏給第三者 就獨立性而言任何具有權(quán)責(zé)關(guān)系者均不宜擔(dān)任接受通報之單位 在專業(yè)分析能力之前提下分析者應(yīng)具有臨床經(jīng)驗且可分析潛在因素 及時性方面必須迅速分析與給予建議 系統(tǒng)導(dǎo)向的著重流程以及系統(tǒng)設(shè)計而非個人表現(xiàn),不以懲罰為原則的通報制度,針對患者安全監(jiān)測與通報系統(tǒng)，可規(guī)劃不以懲罰為原則的通報制度，包括： 強制性通報：全國性、法律性、明確性 自愿性通報：地方性、保護性、學(xué)習(xí)性 建立教育性通報制度：包括不以懲罰為手段、保護且鼓勵通報者、客觀的第三者而非主管機關(guān)、科學(xué)性的分析、實時性的通知,兼顧公平正義的不苛責(zé)文化,通報制度成功的關(guān)鍵之一在于機構(gòu)對于懲罰與歸責(zé)的把握 員工普遍無法接受的是： 對于所有的錯誤不論原委一律處罰 對于錯誤的行為一概免責(zé) 公平正義的文化便是在可接受與不可接受的行為間畫上一條線,如何決定是否懲罰,該行為是否蓄意? 該人員是否有服用藥物的情形? 是否違反了已有的安全作業(yè)規(guī)范? 是否通過復(fù)核程序(double check)? 過去是否有過違反安全的行為紀(jì)錄?,運用信息科技提升患者安全,改善溝通傳達的方式：如電子醫(yī)囑、醫(yī)療信息系統(tǒng)整合運用 提供數(shù)據(jù)庫存取：IC卡與患者用藥、病史的結(jié)合、提供資料大量索引，并協(xié)助用藥指引等數(shù)據(jù)庫 持續(xù)性病況監(jiān)控：信息實時性、異常性監(jiān)控，并做警示 追蹤不良事件與用藥：運用信息系統(tǒng)追蹤患者用藥資料，并預(yù)防錯誤，減少人為與時效上的患者安全缺口 建立患者安全信息系統(tǒng)(PSCI)：此運作模式可以整合相關(guān)信息與科技，完備患者安全系統(tǒng),提供特續(xù)性的醫(yī)療服務(wù),在患者住院期間，隨時有專責(zé)醫(yī)師負責(zé)患者的醫(yī)療，且有良好的交班機制，以使負責(zé)患者的醫(yī)療人員對患者有全盤的了解，并達到院內(nèi)醫(yī)療的持續(xù)性。,提供特續(xù)性的醫(yī)療服務(wù),對即將出院的患者依其病情需要制定出院后繼續(xù)醫(yī)療計劃，并代為安排出院后的醫(yī)療場所與活動，或安排轉(zhuǎn)診機構(gòu)，達到出院后醫(yī)療的持續(xù)性。,提供特續(xù)性的醫(yī)療服務(wù),對于慢性患者、需要康復(fù)的患者或其它需持續(xù)改善病后護理、及宜與醫(yī)院繼續(xù)保持聯(lián)系的患者，主動協(xié)助成立病友會并支持其活動或以其它方式，給予患者持續(xù)性護理，并與社區(qū)持續(xù)性護理機構(gòu)團體，建立良好溝通渠道。,保證患者用藥安全,藥物本身安全及療效 藥物制造的質(zhì)量 藥物運輸保存的問題 藥物處方（醫(yī)師診斷、開藥） 藥物調(diào)劑（藥師調(diào)配） 患者或醫(yī)護人員用藥（個人疏失）等,藥品安全管理重點,非醫(yī)院采購藥品，不得放置于醫(yī)院藥柜或冰箱，以免為院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員誤用 私人用藥、廠商贈品或試用品嚴(yán)禁放置醫(yī)院藥柜或冰箱 醫(yī)院應(yīng)定期檢查藥品有效期限。 各種疫苗均應(yīng)專柜保存。 放置疫苗冰箱不得放置其它藥品或食品 護理人員用藥時，應(yīng)在取用、準(zhǔn)備、用藥前核對姓名、年齡、藥名、用藥途徑、劑量,醫(yī)院環(huán)境安全,醫(yī)療機構(gòu)具有高度的復(fù)雜性與不確定性，且醫(yī)療環(huán)境并非百分之百的安全，其發(fā)生事故的風(fēng)險比其它行業(yè)高出許多。不管是任何程度的疏失，都可能危害患者的生命或?qū)颊咴斐呻y以彌補的身心傷害。因此醫(yī)療人員必須以審慎的態(tài)度，遵照專業(yè)規(guī)范執(zhí)行業(yè)務(wù)，才能構(gòu)建較低風(fēng)險的醫(yī)療環(huán)境。,患者安全管理,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)系統(tǒng)性了解并掌控院內(nèi)患者安全的結(jié)構(gòu)與機制，跨科室部門分析、應(yīng)用，以處理患者安全相關(guān)問題?；颊甙踩芾響?yīng)起于事件發(fā)生前的監(jiān)測與預(yù)防，激活于可能危及患者安全的任何醫(yī)療服務(wù)時機，事件發(fā)生時應(yīng)及時采取措施，進而提升患者安全的檢討與改善。,全員參與,醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政構(gòu)成最重要的四大體系，患者安全維護理念不僅需要深植于各體系之中，更有賴于四大體系間之環(huán)環(huán)相扣，因此所有員工皆須持續(xù)參與患者安全教育訓(xùn)練，以使所有業(yè)務(wù)的執(zhí)行均能以患者需求與安全為第一要務(wù)。,持續(xù)改善 (Continuous Quality Improvement),患者安全工作及其推動由患者安全中心統(tǒng)籌執(zhí)行，平行整合與患者安全相關(guān)各部門，制定患者安全方針，建立患者安全監(jiān)測系統(tǒng)，并辦理全院性促進患者安全的教育訓(xùn)練，整合院內(nèi)各類通報系統(tǒng)，定期研討醫(yī)療體系內(nèi)與患者安全相關(guān)的缺失、異常事件，提出改善措施并追蹤改善結(jié)果。,顧客導(dǎo)向,不論醫(yī)療機構(gòu)還是臨床醫(yī)師等所有醫(yī)療服務(wù)提供者，于患者醫(yī)療護理過程中都應(yīng)在患者有需求時，隨時以各類方式提供服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)能滿足絕多數(shù)人的需求，也能根據(jù)特殊人群的不同需求予以修正。醫(yī)患信息對等，彼此充分溝通：醫(yī)療服務(wù)決策基于科學(xué)證據(jù)，患者也能充分了解自身病情，掌握所有信息，并參與醫(yī)療服務(wù)決策，使患者所期望的與實際所得到的醫(yī)療服務(wù)沒有差距。,內(nèi)部顧客(員工),以內(nèi)部顧客(員工)而言，所有院內(nèi)員工在患者安全的全面質(zhì)量管理教育之下，都應(yīng)充分認識患者安全的重要性，并以患者安全為己任，徹底研討所有流程與服務(wù)的有效性、實時性、適宜性與安全性，于患者安全危機事件發(fā)生前察覺與預(yù)防，在發(fā)生時列為最高解決要務(wù)，整合所有資源，并在發(fā)生后徹底檢討并改善。,外部顧客(患者),對于外部顧客(患者)而言，滿意度評價與醫(yī)療糾紛發(fā)生比率為提升患者安全的衡量依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)對每次醫(yī)療異常事件的發(fā)生都予以記錄，研討所有原因，并定期追蹤與研討，反饋改善成果，提升患者安全管理成效，以構(gòu)建零風(fēng)險的就醫(yī)環(huán)境為最終目標(biāo)。,社會體系,醫(yī)療服務(wù)以患者安全為前提，患者權(quán)益為出發(fā)點，以患者角度探討其所關(guān)心的糾紛與抱怨，醫(yī)療服務(wù)如何在符合醫(yī)學(xué)倫理的要求，從政策層面、社會媒體層面、服務(wù)流程層面，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實施符合以病人為中心的醫(yī)療行為，在良性醫(yī)患互動關(guān)系下，提供使患者安全無憂的醫(yī)療環(huán)境。,建構(gòu)以患者權(quán)益為核心的服務(wù)模式,由過去的以醫(yī)師為中心的醫(yī)療模式，轉(zhuǎn)化為以病人為中心的醫(yī)療模式。醫(yī)師依其專業(yè)知識、訓(xùn)練及經(jīng)驗，給患者提供醫(yī)學(xué)診斷、預(yù)后、治療選擇及結(jié)果等信息，患者提供其本身對醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，雙方以“分?jǐn)倹Q策”的模式，達成彼此同意的醫(yī)療計劃，以達到醫(yī)患雙方的最佳合作。,醫(yī)院在和諧醫(yī)患關(guān)系方面的積極作為,建構(gòu)以患者安全為導(dǎo)向的就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)院應(yīng)有的積極作為，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生： 理性處理醫(yī)療糾紛 以務(wù)實態(tài)度坦然面對問題的發(fā)生 以預(yù)防重于事后補救方式做好風(fēng)險管理 積極投入患者安全的改善行動,營造和諧的醫(yī)患關(guān)系,和諧的醫(yī)患關(guān)系需建立在醫(yī)患雙方互信的基礎(chǔ)之上，醫(yī)師在醫(yī)療過程中作清楚的說明，患者必須積極參與討論。 充分溝通，隨時與患者及家屬說明病情進展及處置計劃，重要的溝通內(nèi)容不妨寫入病歷記錄，請病家簽章確認，可減少誤會。 醫(yī)師尊重患者有知情同意或被告知而后做出抉擇的權(quán)利。,建立避免差錯事故的安全機制,設(shè)置負責(zé)患者安全事務(wù)的機構(gòu)和專職人員。 采取安全保證措施，健全查對系統(tǒng)。 投入適當(dāng)?shù)娜肆εc財力，對安全系統(tǒng)進行分析與設(shè)計；實現(xiàn)工作內(nèi)容合理化，工作程序簡單化，操作流程標(biāo)準(zhǔn)化；重點改善危及患者安全的流程，防患于未然。 建立患者安全預(yù)警系統(tǒng)，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故隱患，及時采取預(yù)防措施。,建立避免差錯事故的安全機制,建立準(zhǔn)確、實時的信息系統(tǒng)。 把患者安全為最優(yōu)先達到的目標(biāo)和全院員工的首要責(zé)任，明確各個崗位與患者安全相關(guān)的角色功能與責(zé)任。 倡導(dǎo)患者參與醫(yī)療過程及安全系統(tǒng)的設(shè)計。 對于導(dǎo)致安全問題的工作人員，進行再教育或者調(diào)整工作崗位。 引導(dǎo)全院員工從錯誤中吸取教訓(xùn)，避免類似事件再次發(fā)生。,強化準(zhǔn)入管理 健全制度規(guī)范,要強化醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入，不具備確保提供安全醫(yī)療服務(wù)基本條件的醫(yī)療機構(gòu)，不得執(zhí)業(yè)。 對醫(yī)護人員嚴(yán)格實行資格準(zhǔn)入制度，所有醫(yī)務(wù)人員須具有合法的執(zhí)業(yè)資格，在執(zhí)行各項操作前應(yīng)進行崗前訓(xùn)練。 對開展新技術(shù)、新方法、新檢查項目嚴(yán)格準(zhǔn)入管理。 要建立規(guī)范的繼續(xù)教育制度，強化?？漆t(yī)師培訓(xùn)和新技術(shù)培訓(xùn)，使之與人員、技術(shù)準(zhǔn)入管理相結(jié)合。,要建立健全并且嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，尤其是關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的核心制度。 要繼承和嚴(yán)格執(zhí)行長期以來實踐證明行之有效的制度，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。,要根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展、診療流程的優(yōu)化和醫(yī)療服務(wù)需求以及相關(guān)社會和醫(yī)學(xué)背景的變化，對一些制度和規(guī)范進行必要的修改和完善，以適應(yīng)患者安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量質(zhì)量管理的要求。 制度的完善并不一定保證患者安全，關(guān)鍵在于認真而嚴(yán)格地執(zhí)行。院長、職能部門、科室主任和醫(yī)務(wù)人員都必須強化執(zhí)行意識，真正使規(guī)章制度落到實處。,要進一步完善和實施質(zhì)量、安全評價制度。 最近，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局分別下發(fā)了醫(yī)院管理評價指南（試行）和中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行），各地根據(jù)指南將制訂實施細則，醫(yī)院也要加強質(zhì)量、安全評價，通過評價把握