眼耳鼻喉科手術的麻醉.ppt

眼、耳鼻喉科手術的麻醉,南昌大學第一附屬醫(yī)院麻醉科 袁建輝,一、眼科手術的麻醉,眼科手術除了具有外科學的一般規(guī)律和原則外，由于眼的解剖、結構精細復雜和生理功能的特殊性，使之形成了專業(yè)性很強的特點。,人類由視覺傳遞的信息占80%以上。,眼科手術的分類,根據(jù)手術的部位不同分為內(nèi)眼手術和外眼手術。需切開眼球者屬內(nèi)眼手術，不需切開眼球者屬外眼手術。 不同的眼科手術對麻醉的要求不同。,（一）眼科手術麻醉的特點,1、眼內(nèi)壓與麻醉 眼內(nèi)壓（IOP）：為房水、晶體和玻璃體等眼球內(nèi)容物作用于眼壁的，超過大氣的壓力，簡稱眼壓。 正常的眼內(nèi)壓的165mmHg（1021mmHg），年齡40歲以上年齡40歲以下。 兩眼眼壓差最高限在3mmHg以內(nèi),正常的眼壓是保持眼內(nèi)液體循環(huán)和維持晶體代謝所必需。 正常情況下，房水生成與排出率及眶內(nèi)容物（晶狀體、玻璃體、房水和血液）的容積處于動態(tài)平衡。 凡影響房水循環(huán)、眼脈絡膜血容量、中心靜脈壓、血壓、眼外肌張力等因素均可影響眼壓。,眼內(nèi)壓升高原因 1）主要原因:房水排出受阻 2）某些麻醉藥物:如氯胺酮（眼外肌張力增高）、琥珀膽堿（眼外肌收縮，可使眼內(nèi)壓升高7mmHg,持續(xù)約5min）。 3）散瞳作用藥物：膽堿能阻滯藥和交感胺類血管活性藥 4）麻醉中的操作和管理:麻醉過淺,嗆咳,血壓升高，頭低位等。 5）呼吸道不通暢、呼吸阻力增大、Paco2 升高、顱內(nèi)壓增高。,但是：大多數(shù)靜脈全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)安定藥等均有不同程度的降低眼壓的作用。,2、眼心反射與麻醉 眼心反射(OCR):是在壓迫,刺激眼球或眼眶,強烈牽拉眼肌(尤其是眼內(nèi)直肌)引起的由迷走神經(jīng)中介的心動過緩或心律紊亂。 眼心反射的主要表現(xiàn):心率減慢,過早博動，二聯(lián)律,甚至心臟停博.,眼心反射弧為：感受器（眼球和球后組織）傳入神經(jīng)（三叉神經(jīng)的眼支：睫狀長、短神經(jīng)） 中樞神經(jīng)（延髓迷走神經(jīng)核） 傳出神經(jīng)（迷走神經(jīng)的心支和心內(nèi)神經(jīng)節(jié)）效應器（心臟 ） 眼心反射的處理:暫停手術, 靜注阿托品（0.007mg/kg），加深麻醉,伴低血壓時用麻黃堿 。 無禁忌的條件下，阿托品作為常規(guī)麻醉前用藥。,全麻和局麻均可發(fā)生眼心反射，小兒較老年多見。淺麻醉、缺氧、CO2蓄積、迷走神經(jīng)張力增加等可加重眼心反射。目前常加球后阻滯，但球后阻滯無預防作用。 需特別注意：首次刺激引起的眼心反射最為顯著，且刺激越大越強、越易發(fā)生。,(二)麻醉前準備和麻醉前用藥 1、麻醉前準備 注意并發(fā)癥：中老年人常并存呼吸、循環(huán)或內(nèi)分泌疾病；而小兒眼科病人常伴有先天性疾病 注意眼科用藥的全身作用：主要是散瞳與縮瞳藥的副作用；青光眼病人為降眼壓服乙酰唑胺致低血鉀和代酸。,2、麻醉前用藥 目的： 1）使病人充分安靜,消除對手術的恐懼,焦慮和緊張心理,取得更好的合作，提高麻醉的安全性。 2）提高痛閾,增加止痛作用,加強麻醉效果。 3）避免惡心,嘔吐,減少腺體分泌,有利于術中、術后保持呼吸道通暢。 4）預防或減輕各種局部麻醉藥的中毒反應。 一句話概括：除了使病人鎮(zhèn)靜，抑制呼吸道粘膜腺體和唾液分泌外，還要考慮減少麻醉中自主神經(jīng)反射，減少惡心、嘔吐，維持穩(wěn)定的眼壓。,常用藥物 1）鎮(zhèn)靜催眼藥: 咪達唑侖、安定、苯巴比妥 2）止痛藥:嗎啡、哌替啶、芬太尼 3）抗膽堿藥:阿托品、東莨菪堿 4）止吐藥:氯丙嗪、奮乃靜（主要是眼外肌手術） 5）抗組胺藥 :異丙嗪、苯海拉明（抑制胃酸分泌） 合理選擇用藥：小兒阿托品劑量要足一般為0.02mg/kg，安定控制在0.1mg/kg，咪唑安定0.07-0.1mg/kg,(三)麻醉選擇,1、局部麻醉 主要是成年人外眼手術和簡單手術 a 、表面麻醉：角膜化學處理、角膜或結膜的異物取出、結膜裂傷縫合。 b 、上直肌浸潤麻醉：主要目的是在上直肌作牽引時，防止疼痛反應。 c、球周麻醉：最常用。 d、球后阻滯麻醉：是一種將麻醉劑直接注入肌錐內(nèi)，以阻滯睫狀神經(jīng)節(jié)和睫狀神經(jīng)的方法。,球后麻醉的并發(fā)癥,球后出血：1%3% 局麻藥所致暫時性黑朦：視網(wǎng)膜中央動脈或視神經(jīng)動脈分支痙攣。 局麻藥引起呼吸抑制：局麻藥滲入視神經(jīng)周圍硬膜下間隙。,2、全麻 適用人群:小兒、語言障礙和精神異常病人、眼科顯微手術及復雜的眼內(nèi)手術. 靜吸復合麻醉 ： 可使眼內(nèi)壓下降10%15% 異丙酚全憑靜脈麻醉：異丙酚降眼內(nèi)壓效果明顯大于硫噴妥鈉 氯胺酮靜脈麻醉 現(xiàn)很少單獨應用,(四)、麻醉管理和注意事項 1、局麻時慎用鎮(zhèn)靜藥。 2、全麻:因麻醉醫(yī)師不能直接靠面部,術中要注意維護呼吸道通暢。 3、注意和預防眼心反射的發(fā)生 眼科麻醉中保證足夠的有效氣體交換是麻醉管理的重要內(nèi)容。,二、耳鼻喉科手術的麻醉,(一)耳鼻喉科手術麻醉的特點: 1、麻醉與手術醫(yī)師共同合用同一氣道 氣管導管的扭曲或位置改變咽腔紗條填塞 2、病變累及氣道影響氣道通暢-插管困難、氣管切開 3、誘發(fā)心律失常 主要是頸動脈竇反射,腎上腺素應用,4、中耳及鼻旁竇壓力改變-中耳的鼓室通過咽鼓管與大氣連通，鼻竇開口于鼻腔，當這些腔隙的開口阻塞時，其壓力便不能與外界平衡。 5、鼻咽部纖維血管瘤和上頜骨摘除手術出血多且急，常需控制性降壓。 6、全麻蘇醒期呼吸道管理較難，常需先送術后恢復室。,(二)、麻醉前準備和麻醉前用藥 1、麻醉前準備 術前訪視病人,了解病變累及氣道的情況,估計術中出血情況，合并的全身疾病。降壓、CVP 考慮經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管的可能 2、麻醉前用藥: 用藥目的和用藥種類同眼科病人 阿托品常用 （小兒肌注0.02mg/kg) 嗎啡類藥因能抑制喉保護性反射,以致在鼻咽和喉手術后有可能誤吸血液入肺,故不主張應用。,(三)、麻醉選擇 1、局麻 一般僅適用于時間短,操作簡單的手術及合作的病人. 1%利多卡因局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯 1%丁卡因或2%-4%利多卡因表面麻醉 局麻藥液中常加腎上腺素,2、全麻 優(yōu)點：不受手術范圍和時間的限制，氣管插管可控制氣道，防止血液和膿液的誤吸。 缺點：防礙手術的操作。 插管困難： 經(jīng)口：喉乳頭狀瘤等脆性腫物占據(jù)或遮擋聲門；喉頭狹窄；聲門下狹窄；頜下蜂窩織炎致喉頭水腫。 經(jīng)鼻：鼻甲肥厚；后鼻孔閉鎖；極度肥胖。,氣管插管方式,1經(jīng)口、鼻明視氣管插管； 2經(jīng)口、鼻盲目氣管插管； 3光導喉鏡氣管插管; 4纖維光導喉鏡或氣管鏡引導插管； 5經(jīng)氣管造瘺口插管,3、噴射通氣:適用于聲帶和喉室腫物、息肉、囊腫的切除或激光切除術。目的是要求麻醉不但保持通暢又不防礙操作，術野清晰，聲帶完全靜止不動。 高頻：60-120次/min；常頻18-22次/min 4、控制性降壓 如：上頜竇惡習性腫瘤、鼻內(nèi)鏡手術、中耳和內(nèi)耳手術等 最常用的藥物是硝普鈉 體位降壓：頭高位,(四)耳鼻喉科常見手術的麻醉要點 1、耳科手術 耳殼、外耳道等短小手術可在局麻下完成。 耳小骨重建、鐙骨切除、鼓室成形,乳突切除、面N減壓或迷路切開等手術常需全麻。 N2O引起耳內(nèi)壓升高,濃度限制50%以內(nèi),關閉中耳前停止15min以上,用空氣沖洗中耳腔。,2、鼻腔和鼻竇手術 多數(shù)局麻 手術出血量大,估計失血量 全麻 誘導期或拔管后注意誤吸 3、扁桃體摘除術 全麻更樂于被病人接受 小兒居多 拔管時注意喉頭水腫,4、全喉截除術 全喉手術特點:手術范圍廣,部位深,可能己有氣道部分阻塞,放療后可能加重氣道阻塞，并可存