心力衰竭疾病查房.ppt

心力衰竭護(hù)理查房 程紅英,時(shí)間：2013.01.27 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持人：護(hù)士長 主講人：程紅英 記錄：徐瀛 內(nèi)容：心力衰竭 人員：,目的,通過此次查房讓我們進(jìn)一步了解心力衰竭病人的護(hù)理，幫助解決患者目前存在的護(hù)理問題，改進(jìn)護(hù)理實(shí)踐中的不足，使病人減輕痛苦，早日康復(fù)。,護(hù)士長： 很高興各位姐妹能聚在一起討論學(xué)習(xí)，我們今天查房的內(nèi)容是冠心病的護(hù)理查房，請大家各抒己見，現(xiàn)在我們請責(zé)任護(hù)士程紅英匯報(bào)下簡單的病史。,責(zé)任護(hù)士介紹病史 床邊護(hù)理體檢,病人評估,病例導(dǎo)入,患者季寶有、男、84歲 以“反復(fù)胸悶、氣促10年余，加重伴咳嗽10天”為主訴入院。 入院診斷：1、冠心病 慢性充血性心力衰竭 心功能IV級2、重度貧血3、2型糖尿病4、慢性支氣管炎急性發(fā)作,現(xiàn)病史：患者于10年前開始咳嗽咳痰，白色泡沫痰多，能咳出，癥狀以夜間及晨起為劇，伴氣促，曾在當(dāng)?shù)鼐驮\，診斷“慢性支氣管炎”，予抗感染對癥治療后癥狀能緩解，但不能根治，每年季節(jié)變化時(shí)易受涼，復(fù)發(fā)，10余天前患者不慎受涼后再發(fā)咳嗽、氣促，痰不易咳出，班夜間氣促明顯，有陣發(fā)性胸悶不適，伴雙下肢浮腫，乏力、納差，無畏寒、發(fā)熱，無咯血，予今來我院門診就診，為進(jìn)一步診治，門診擬“，慢性阻塞性肺病，冠心病 ，心衰”收住我科。,病例導(dǎo)入,入院查體：T：36.8 P：130次/分R：21次/分 BP145/83mmHg，神志清楚，精神差，皮膚鞏膜無黃染，氣管居中，呼吸急促，雙下肢中度浮腫。雙肺呼吸音粗，雙中下肺可聞及大量干、濕性啰音，心律齊，腹平軟雙下肢輕度浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治觯篜H 7.341 PO244.6mmHg（85105） PCO241.8mmHg（35 45） 肌鈣蛋白：0.76ng/L 血常規(guī)：WBC6.6109 /L RBC3.161012 /L HGB 104g/L 空腹血糖 9.3mmol/L 餐后2小時(shí)血糖 14.93mmol/L,輔助檢查（10月15日）,心電圖示：竇性心動過速 ST段改變 心彩超：1、左房增大2、升主動脈增寬3、二尖瓣反流（輕度）4、三尖瓣反流（輕度）5、左室舒張功能減弱。 雙肺CT：1、慢性支氣管炎并肺氣腫征象，雙側(cè)胸腔少量積液2、心影增大，心包積液，雙側(cè)胸腔積液。,入院后遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，病危通知、低鹽低脂糖尿病半流質(zhì)飲食，半臥位休息，心電監(jiān)護(hù)示竇性心動過速，律齊。予“頭孢西丁、左氧氟沙星聯(lián)合抗感染治療，改善供血、改善心功能、化痰，解痙、平喘、利尿等對癥處理。,護(hù)士長：請責(zé)任護(hù)士談一下該病人的護(hù)理診斷。,責(zé)任護(hù)士 程紅英 他的護(hù)理診斷是： 1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致； 2、氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)； 3、恐懼：與窒息感、呼吸困難有關(guān) ； 4、活動無耐力：與心搏出量減少、呼吸困難有關(guān)； 5、清理呼吸道無效：與大量泡沫樣痰有關(guān)； 6、體液過多：與體循環(huán)淤血有關(guān)； 7、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒；,護(hù)理目標(biāo),病人呼吸困難減輕或消失，血?dú)饨Y(jié)果正常。 心排血量增加。 主訴活動耐力逐漸增加，活動時(shí)心率、血壓正常，無明顯不適。 焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療。 無洋地黃中毒和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生,（一）氣體交換受損 與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān) 【護(hù)理目標(biāo)】 病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。 能做有效咳嗽與咳痰。 【護(hù)理措施】 1、協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（適當(dāng)）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L /min.肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。 3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。 4、向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等 5、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。 屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽,（二）心輸出量減少 與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān),【護(hù)理目標(biāo)】 病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。 【護(hù)理措施】 嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。 觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。 按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。 準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。 觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。,鐘靜波,（三）體液過多 與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血 管壓增高及水、鈉潴留有關(guān),【護(hù)理目標(biāo)】 水腫消退，出入水量基本平衡。 皮膚無破損。 【護(hù)理措施】 予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。 保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，避免水腫部位長時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。 協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌倒。 應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時(shí)補(bǔ)鉀。,（四）活動無耐力 與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)。,。,【護(hù)理目標(biāo)】 病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。 掌握提高活動耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動計(jì)劃 【護(hù)理措施】 鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動計(jì)劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)活動的動機(jī)和興趣。,臥床休息，生活護(hù)理由護(hù)士協(xié)助完成。 逐漸增加活動量，活動時(shí)注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報(bào)告醫(yī)生。 讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因素。 指導(dǎo)臥床病人每2h進(jìn)行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時(shí)協(xié)助肢體被動運(yùn)動。,盧燕,（五）知識缺乏 與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關(guān),【護(hù)理措施】 選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：心力衰竭的原因、治療、病程。 心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng)?shù)取?心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)。,護(hù)士長：大家還有補(bǔ)充的嗎？沒有，剛才大家的發(fā)言都很好，,護(hù)士長：下面我們來了解一下心力衰竭的病因、病理及相關(guān)解剖知識，請徐光萍說下心力衰竭的定義、病因及誘因。,概念,徐光萍： 心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。,（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。 （2）心臟負(fù)荷過重 ：a壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：見于以下兩種情況：心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。,病因,感染：呼吸道感染最常見； 心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動； 生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等； 妊娠與分娩； 血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)重脫水等； 其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。,誘因,問題1：請哪位說說心力衰竭的臨床表現(xiàn),胡瑜： 最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)3040次/分端坐呼吸，面色灰白、發(fā)紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時(shí)可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可問及舒張期奔馬律,呼吸困難： 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸 咳嗽、咳痰、咯血 疲倦、乏力、頭暈、心悸 少尿及腎功能損害癥狀 肺部濕性啰音 心臟增大、舒張期奔馬律,左心衰竭,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),右心衰竭,消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿 呼吸困難 頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性 肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸 心臟體征：右心室擴(kuò)大 發(fā)紺,護(hù)士長：誰說下心功能的分級,心功能級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。,心功能級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時(shí)間。,王群艷 心功能分四級,心功能級：體力活動明顯受限。要嚴(yán)格限制活動，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。,心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什么體位？）,6分鐘步行試驗(yàn),6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離， 少于150 m，表明為重度心功能不全； 150425 m為中度心功能不全； 426550 m為輕度心功能不全。 本試驗(yàn)除用以評價(jià)心臟的儲備功能外，常用以評價(jià)心衰治療的療效。,護(hù)士長：心力衰竭常見的并發(fā)癥有哪些？,夏小惠： 恐懼 與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。 睡眠型態(tài)紊亂 與呼吸困難有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與胃全切除吸 收差有關(guān),護(hù)士長：現(xiàn)在由徐瀛說下心力衰竭病人的一般護(hù)理劑飲食指導(dǎo),徐瀛： 飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。 活動指導(dǎo)：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時(shí)不出現(xiàn)心慌、氣促為度。 預(yù)防感冒，注意保暖，避免情緒激動。,一般治療是基礎(chǔ) 注意休息、充足睡眠 根據(jù)心功能狀態(tài)進(jìn)行鍛煉（有氧運(yùn)動） 調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律 控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食 消除緊張，保持良好心態(tài) 保持大便通暢等,心力衰竭的一般護(hù)理,用藥護(hù)理,記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補(bǔ)液。 利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。 為防止利尿引起低血鉀。 噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。 利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息。,應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意？,氫氯噻嗪（雙克） 吲達(dá)帕胺 呋塞米 （速尿）,螺內(nèi)酯 （安體舒通） 氨苯蝶啶 阿米洛利,用藥護(hù)理,保鉀類,排鉀類,用藥護(hù)理,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。 主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。 用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測血鉀和腎功能。,用藥護(hù)理,預(yù)防洋地黃中毒 觀察洋地黃中毒表現(xiàn) 心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃 補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑 糾正心律失常 洋地黃類：禁忌癥（肥厚性心肌病，肺源性心肌?。?該患者目前存在的護(hù)理問題有哪些？,1、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、粗纖維食物。 2、潛在并發(fā)癥：加強(qiáng)翻身、拍背、鼓勵(lì)有效深呼吸、咳嗽；多飲開水，多吃水果、蔬菜；保持會陰部清潔；加強(qiáng)功能鍛煉。 3、焦慮：病程長，擔(dān)心后期恢復(fù),預(yù)后,心衰的近期預(yù)后與基礎(chǔ)病因、心功能惡化程度及搶救是否及時(shí)、合理等因素有關(guān)。由于某些因素，如血壓急劇升高,嚴(yán)重心律失常，輸液過多及過快等原因造成的急性左心衰較易控制,預(yù)后相對較好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率較高。心臟瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狹窄患者死于急性心衰。70%主動脈瓣狹窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出現(xiàn)急性左心衰后大多逐漸發(fā)展為頑固心衰,預(yù)后甚差。,護(hù)士長：大家還有補(bǔ)充嗎？患者現(xiàn)階段主要的護(hù)理問題是焦慮：病程長，擔(dān)心后期恢復(fù) 另外，基礎(chǔ)護(hù)理也要重視，防止并發(fā)癥的發(fā)生。,疾病知識指導(dǎo) 生活指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo),健康指導(dǎo),主持人小結(jié)：,通過此次疾病查房，全體護(hù)理人員對該患者的護(hù)理問題進(jìn)行了深入探討，解決了臨床工作中的一些困惑，對以后類似疾病病人的護(hù)理工作起指導(dǎo)作用?；颊叻矫妫ㄟ^此次疾病查房，進(jìn)一步做了后續(xù)治療護(hù)理工作的健康教育及指導(dǎo)，讓患者對以后的康復(fù)充滿信心。 今天的查房就到這里，感謝各位的合作。,參考文獻(xiàn),參考資料 1 Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in c