哮喘持續(xù)狀態(tài).ppt

哮喘持續(xù)狀態(tài),哮喘是正常支氣管對外源性或內(nèi)源性刺激反應(yīng)性過強(qiáng)的臨床表現(xiàn)。過去認(rèn)為哮喘持續(xù)發(fā)作1224小時不緩解既是哮喘持續(xù)狀態(tài)?，F(xiàn)在大量臨床實(shí)踐證明，一味強(qiáng)調(diào)時間概念，常錯失處理的良機(jī)，造成不良后果，故目前不再強(qiáng)調(diào)時間概念了。 病因 誘發(fā)哮喘持續(xù)狀態(tài)的病因很多，常見的因素如下：呼吸道感染尤其是病毒感染，誘發(fā)潛在的變態(tài)反應(yīng)；接受到某些過敏原如花粉、藥物或有毒氣體的刺激；嚴(yán)重失水的患 兒，因氣道痰液變粘稠，引起支氣管強(qiáng)烈痙攣；阿司匹林或消炎痛等前列腺合成酶抑制,劑，使前列腺素E(PGE)降低而引起支氣管收縮；激素使用不當(dāng)，尤其忽然停藥可誘發(fā)哮喘；精神緊張、煩躁、哭吵或恐懼而導(dǎo)致哮喘持續(xù)狀態(tài)；其它原因如電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、消化道出血等均可致哮喘持續(xù)狀態(tài)。 病理生理 氣道高反應(yīng)性、氣道阻塞和炎癥反應(yīng)都與哮喘的發(fā)作相關(guān)，構(gòu)成了病理生理學(xué)基礎(chǔ)。 一.氣道反應(yīng)性增高 患兒的支氣管反應(yīng)過強(qiáng)，呈高反應(yīng)性。主要表現(xiàn)為支氣管平滑肌收縮增強(qiáng)和粘液分泌亢進(jìn)。安靜時一旦吸入特殊抗原或特異性刺激，潛在的支氣管高反應(yīng)性便被激發(fā)出來。氣道高,高反應(yīng)性常與以下因素有關(guān)。 1.腎上腺素受體興奮異常 正常支氣管平滑肌受副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)雙重支配，不過，支氣管平滑肌張力幾乎都取決于副交感神經(jīng)膽堿能受體興奮狀態(tài)。但是，哮喘病人支氣管平滑肌張力卻與腎上腺素能受體密切相關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明病人在緩解期應(yīng)用腎上腺素能受體興奮劑后，氣道阻力下降程度與正常人的效應(yīng)差不多；然而若給予受體阻滯劑(如心得安)則氣道阻力很快升高，以至誘發(fā)哮喘，提示受體處于持續(xù)被激活狀態(tài)。因?yàn)橄∪肆馨图?xì)胞表面受體的量比正常人明顯減少，,受體要高于正常人的興奮狀態(tài)才能維持支氣管平滑肌的功能。若達(dá)不到這種興奮狀態(tài)，就會發(fā)生哮喘。雖然哮喘病人安靜狀態(tài)下受體也處于興奮狀態(tài)，但是支氣管高反應(yīng)性與受體功能低下的關(guān)系至為密切。這在支氣管高反應(yīng)性形成過程中占有重要地位。 2.變態(tài)反應(yīng) 是抗原與肥大細(xì)胞的IgE分子結(jié)合后的抗原抗體反應(yīng)，促使肥大細(xì)胞排出嗜酸性或嗜堿性顆粒、嗜中性粒細(xì)胞趨化因子釋放出組織胺、緩激肽、慢反應(yīng)物質(zhì)等介質(zhì)。從而引起支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫、腺體分泌亢進(jìn)等，造成支氣管高反應(yīng)性。目前已認(rèn)識,到肥大細(xì)胞的顆粒形成和釋放是受環(huán)磷酸酰苷(cAMP)和環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的比值調(diào)節(jié)的。 cAMP/ cGMP比值提高，便能抑制肥大細(xì)胞的顆粒形成和釋放，并能直接作用于支氣管平滑肌，使平滑肌松弛，反之則否。腎上腺素能藥物和茶堿均可使cAMP增多，而抗膽堿能藥物可抑制cGMP合成，都能提高cAMP/ cGMP比值。因而，哮喘病兒的支氣管高反應(yīng)性，在細(xì)胞水平上又cAMP/ cGMP的代謝有關(guān)。 3.刺激物影響 支氣管粘膜上皮損傷后，吸入的特異性或非特異性刺激物容易滲入上皮細(xì)胞間隙，也容易引起咳嗽，能使支氣管平滑肌收縮，這也是支氣管高反應(yīng)性的形成因素。,4.精神因素 也可以引起哮喘的發(fā)作。情緒緊張、過度焦慮、精神壓抑都可以通過交感和副交感神經(jīng)造成cAMP/cGMP比值失調(diào)，成為支氣管高反應(yīng)性的重要原因。 二.氣道阻塞性改變 哮喘發(fā)作時，肺的氣道狹窄是彌漫性的和不均勻的，以中小支氣管組塞性病變?yōu)橹鳌Ｖ饕芍夤墀d攣、支氣管粘膜上皮充血、水腫和管腔內(nèi)粘稠分泌物堵塞造成，表現(xiàn)為氣道阻力增加和最大呼氣流速下降。 在臨床上，哮喘發(fā)作時,呼吸氣流通過狹窄的氣道，形成高音調(diào)哮鳴.這是哮喘特有的表現(xiàn)。,呼氣時,由于胸腔內(nèi)壓增加，受機(jī)械壓力作用使氣道狹窄更加嚴(yán)重，所以呼氣時的哮鳴音更強(qiáng)于吸氣時.通常呼氣時的哮鳴音與氣道阻塞的程度平行。但臨床不能單純根據(jù)哮鳴音的增強(qiáng)來判斷病情的嚴(yán)重。因?yàn)橄Q音的強(qiáng)弱也取決于呼吸的力量。哮喘持續(xù)狀態(tài)的病人氣道嚴(yán)重阻塞，氣流明顯減少，呼吸的力量明顯減弱時,哮鳴音可以明顯減弱，甚至消失.肺泡呼吸音也明顯降低，常提示病情危重，可危及生命，應(yīng)積極處理。 三.肺功能改變的特征 1.肺順應(yīng)性改變 發(fā)作期間，肺的靜態(tài)順應(yīng),性很少變化，但動態(tài)順應(yīng)性常下降。造成動態(tài)順應(yīng)性下降的主要因素是部分與狹窄氣道相連接的肺泡未能充氣. 2.通氣不均 用一口氣測氮或同位素氙吸入分布狀態(tài)等方法，可以發(fā)現(xiàn)肺通氣不均 .可能與支氣管狹窄或阻塞的程度和肺順應(yīng)性降低有關(guān)。 3.呼吸死腔增大 哮喘持續(xù)狀態(tài)病人的氣道阻塞不一致,部分小氣道在呼氣時可完全阻塞,呼氣時的大量氣體不能呼出，肺泡明顯過度充氣,以致該部毛細(xì)血管床受壓減少；甚至完全關(guān)閉，造成無灌流區(qū)，無灌流區(qū)的肺泡通氣是無,效通氣，即死腔通氣量(VD) 增多。 4.肺容量異常 所有靜態(tài)肺容量包括殘氣量(RV)、功能殘氣量(FRC)、總肺容量(TLC)都增加。閉合氣量(CV)哮喘發(fā)作時不能測定，但在緩解期仍高于正常。 5.最大呼氣流速容積( MEFV)曲線 在曲線上可見其上升支降低，75%肺活量流速降低，其降支流速降低更明顯。 6.氣道阻力增加和用力呼氣流速(FEF)下降 哮喘發(fā)作時阻力肯定增加，呼氣時氣道阻力更明顯，常伴有用力呼氣流速下降。主要表現(xiàn)為最大呼氣流速(MEFR)或呼氣峰速(PEFR)下降。,7.呼吸頻率改變 哮喘發(fā)作時呼吸頻率常增快，但哮喘持續(xù)狀態(tài)晚期，呼吸頻率可減慢，常提示病情危重。 8.動脈血氧分壓(PaO)下降 由于肺死腔通氣量(VD)增加，肺泡通氣量不足，通氣/灌流比值(VQ)變小，哮喘持續(xù)狀態(tài)時PaO明顯下降。因?yàn)镻aO下降，容易發(fā)生意識模糊和煩躁不安,應(yīng)盡早給氧緩解癥狀。 9.動脈血二氧化碳分壓(PaCO)改變 由于低氧血癥,呼吸頻率代償性增快，常有通氣過度,哮喘持續(xù)狀態(tài)早期PaCO可輕度下降，一般PaCO5.332 Kpa(40mmHg). 晚期PaCO可持續(xù)升高，此時病人常有嚴(yán)重缺氧，,神志改變，應(yīng)采取緊急措施。 四.心血管功能改變 哮喘持續(xù)狀態(tài)病人，由于缺氧引起肺小血管收縮，過度擴(kuò)張的肺泡對血管的機(jī)械壓力作用，使肺血流阻力顯著增加，形成肺動脈高壓。因氣道阻塞，胸腔壓力增加，低氧血癥等因素，可引起心動過速，心電圖電軸右偏和高尖P波。若嚴(yán)重低氧血癥損害心肌，心率減慢甚至可心搏停止而死亡。所以哮喘持續(xù)狀態(tài)出現(xiàn)心率緩慢是一個兇兆。若靜脈回心血量過低，心肌收縮無力，則血壓下降，提示病情嚴(yán)重有致死危險。此外，奇脈為氣道嚴(yán)重阻塞的征象之一。,五.失水與酸堿失衡 哮喘發(fā)作后，呼吸頻率加快，出現(xiàn)過度換氣，從肺部喪失的水份增加，加之病人大量出汗導(dǎo)致失水，使痰液更為粘稠，更易造成支氣管阻塞，導(dǎo)致哮喘持續(xù)發(fā)作。 哮喘持續(xù)發(fā)作初期PaO可正常。 PaCO因肺泡過度通氣而輕度降低，主要為輕度呼吸性堿中毒。隨著支氣管阻塞加重，肺內(nèi)通氣/灌流下降，肺通氣不足趨于加重， PaO降低出現(xiàn)低氧血癥，而PaCO反接近正常或輕度升高，可出現(xiàn)輕度呼吸性酸中毒。哮喘持續(xù)狀態(tài)晚期， PaO下降更明顯，且PaCO明顯上升，發(fā)生嚴(yán)重的代謝性酸中毒。同時缺氧也可,以伴有一定程度的代謝性酸中毒。此時，Ph值可明顯下降，導(dǎo)致嚴(yán)重的酸血癥。 病理 哮喘致死者的氣道被粘液、滲出物和細(xì)胞所阻塞，氣道表面上皮損傷脫落，有時可見上皮化生。上皮基底膜增厚，網(wǎng)狀層增厚明顯，可有透明性變，小血管擴(kuò)張、充血和水腫。支氣管壁細(xì)胞浸潤，以嗜酸性細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主。支氣管平滑肌肥大，杯狀細(xì)胞增多，支氣管壁增厚。 臨床表現(xiàn) 小兒哮喘發(fā)作時可有前驅(qū)癥狀(如上感),多數(shù)起病急,主要表現(xiàn)為呼吸困難，被迫,端坐前俯位。呼吸頻率加快，鼻翼扇動，頸靜脈呼氣時怒張，胸廓飽滿但可見呼氣性三凹征。叩診二肺呈鼓音，心濁音界不明顯或縮小，肝濁音區(qū)下降。雙肺可聞廣泛哮鳴音和較多濕羅音。 哮喘發(fā)作1224小時以上出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)時，病人極度呼吸困難，焦慮不安或意識障礙，大量出汗有脫水表現(xiàn)。缺氧征明顯，呼吸可由快變慢，由深變淺。咳嗽明顯減少，雙肺呼吸音降低，甚至幾乎聽不到呼吸音，哮鳴音也趨于很弱，可有奇脈。此為哮喘持續(xù)發(fā)作的危險情況，也即呼吸衰竭的出現(xiàn)。這種情況有時可被誤認(rèn)為是情況好轉(zhuǎn)，而忽略搶救的機(jī)會。哮喘持續(xù)狀態(tài)是小兒呼吸系統(tǒng)疾病的主要危重,癥之一，可根據(jù)以下指標(biāo)及時判斷病情危重：意識障礙；明顯脫水；嚴(yán)重呼、吸氣三凹征；哮鳴音和呼吸音減弱或消失；血壓明顯下降；吸入0.4氧后仍有紫紺；PaCO50mmHg; Ph 7.25。此外，急性哮喘可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張或肺部感等并發(fā)癥。 診斷 本病比較容易診斷。臨床喘息發(fā)作突然，有呼吸困難，缺氧征，呼氣性三凹征；肺部早期廣泛哮鳴音，晚期哮鳴音變?nèi)趸蛳?，肺呼吸音降低。病人極度煩躁或逐漸意識模糊，大汗淋漓；胸部 X線以肺氣腫為主要,表現(xiàn)，可有肺紋理增多，伴感染時可見少量片絮狀陰影。經(jīng)使用擬交感神經(jīng)藥物和常規(guī)劑量的茶堿類藥物仍不能緩解者，即可作出診斷。 為了更能及時準(zhǔn)確地診斷此癥，目前仍然將全國兒童哮喘防治協(xié)作組制定的兒童哮喘診斷、治療常規(guī)(試行方案)作為診斷的參考。 附兒科哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 一.嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(計(jì)分法) 凡是年齡3歲，喘息反復(fù)發(fā)作計(jì)分原則：喘息發(fā)作3次(3分)；肺部出現(xiàn)哮鳴音(2分);喘息突然發(fā)作(1分)；有其它特應(yīng)性,病史(1分)；一、二級親屬中有哮喘病史(1分)。 評分原則： 1.總分5分者診斷為嬰幼兒哮喘。 2.喘息發(fā)作2次或總分4分者初步診斷為可疑哮喘（喘息性支氣管炎），如肺部有喘鳴音可作以下任意一實(shí)驗(yàn)：1%腎上腺素0.01/kg皮下注射，1520分鐘后若喘息緩解或喘鳴音明顯減少者加2分；以舒喘靈氣霧劑，舒喘靈水溶液霧化吸入后觀察喘息和喘鳴音改變情況，如明顯減少者可加2分。 二.3歲以上兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.喘息呈反復(fù)發(fā)作者(或可追朔與某種變應(yīng)原,刺激因素有關(guān))。 2.發(fā)作時肺部聞及哮鳴音。 3.平喘藥有明顯療效，疑似病例可選用1%腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大劑量不超過0.3ml，或以舒喘靈氣霧劑或溶液霧化吸入15分鐘，觀察無明顯療效。 鑒別診斷 .心源性哮喘 心臟病人尤其充血性心力衰竭者因肺間質(zhì)、支氣管粘膜水腫、反射性支氣管收縮或心臟擴(kuò)大后壓迫支氣管，可產(chǎn)生與哮喘持續(xù)狀態(tài)相似的呼吸困難、喘息等癥狀。根據(jù)以下幾點(diǎn)不難鑒別：既往有心臟病史(如先天性心臟病)；有心悸、心音低,鈍、心臟雜音、下肢浮腫等心臟癥狀；心尖區(qū)可聞舒張期奔馬律；肺底部可聞細(xì)濕羅音；無哮喘發(fā)作病史；心電圖或彩色超聲波有心臟病相應(yīng)表現(xiàn)；胸部X線片可見心影擴(kuò)大，肺門動脈段突出或胸腔積液表現(xiàn)。 .毛細(xì)支氣管炎 發(fā)病年齡常在6個月左右；首次喘息發(fā)作；發(fā)作與呼吸道感染有關(guān)；發(fā)病均有較嚴(yán)重的咳嗽；癥狀發(fā)作與緩解都較緩慢；胸部X線片以間質(zhì)改變?yōu)橹?，部分可伴有氣腫征；腎上腺素皮下注射不能緩解喘息。 支氣管異物 有進(jìn)食后嗆咳病史；喘,息發(fā)作在劇烈咳嗽之后發(fā)生；呼吸困難主要表現(xiàn)為吸氣性三凹征；肺部哮鳴音較少量，左右肺部有明顯差異；胸部X線可見部分肺葉或肺段不張；纖維支氣管鏡見到異物。 .其它 臨床上還應(yīng)與先天性喉鳴(喉軟骨軟化病)、支氣管肺發(fā)育不良、肺栓塞等疾病鑒別。 治療 小兒哮喘發(fā)作治療越早，病情越容易控制。早期重點(diǎn)主要是支氣管解痙問題和合理給氧。哮喘發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)時，由于發(fā)生嚴(yán)重的脫水、酸中毒、低氧血癥、甚至意識障礙、血壓降低，病情就趨于危重。晚期發(fā)生呼吸衰竭，病情復(fù)雜，矛盾重重，且多種措施不易奏,效，需進(jìn)行人工機(jī)械通氣方能緩解癥狀。 .合理給氧 哮喘發(fā)作早期病人就可以出現(xiàn)低氧血癥，哮喘持續(xù)狀態(tài)病人PaO下降更明顯，機(jī)體嚴(yán)重缺氧，缺氧又可引起肺毛細(xì)血管、小動脈痙攣，更可引起支氣管痙攣，使癥狀不能改善，可發(fā)生呼吸衰竭。此外，單純給予緩解支氣管痙攣的藥物，療效會受到很大影響，應(yīng)及時給予氧療。鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻前庭給氧是一種簡單實(shí)用的方法，給氧濃度可以用公式計(jì)算。即氧濃度(Fio)0.210.04每分鐘流量(升)。鼻導(dǎo)管直徑越大，氧濃度越高。給氧效果使PaO維持在(7080mmHg)以上即可。若此法給氧效果仍不理想，可用面罩或氧氣頭涵給氧。 Fio應(yīng)0.4，不宜長時間吸入高濃,度的氧。 .糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡 病兒由于呼吸加快，張口呼吸，肺部喪失的體液增加。加之發(fā)熱、出汗以及進(jìn)食較少，常引起明顯失水。體液喪失又能使呼吸道分泌物變粘稠，呼吸道阻塞加重，支氣管平滑肌痙攣，病情更趨嚴(yán)重。容易造成嚴(yán)重的呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒，發(fā)生嚴(yán)重的酸血癥而危及生命。應(yīng)給予足夠重視和積極處理。 1.補(bǔ)充水、電解質(zhì) 第一個24小時輸入液體量，可按80120ml/(kg .d)計(jì)算。年齡越大補(bǔ)液量計(jì)算時應(yīng)偏小。為了及時補(bǔ)充喪失的水分，第一小時補(bǔ)液量可增加，年齡小于3歲可以按,1015ml/kg給予，年齡大于3歲按10ml/kg計(jì)算。以后進(jìn)行維持補(bǔ)液。輸入液體以1/31/5張含鈉液即可。應(yīng)注意適時糾正低鉀、低鈣或低鎂血癥。 2. 糾正酸中毒 哮喘發(fā)作初期，呼吸加快，過度換氣，可以沒有酸中毒，有時常表現(xiàn)為輕度的呼吸性堿中毒。此時，不能盲目補(bǔ)堿性液體，若補(bǔ)入大量堿性液體，則可造成呼吸性和代謝性雙重堿中毒，稱為混合性堿中毒。嚴(yán)重的堿血癥，可導(dǎo)致氧與血紅蛋白的解離曲線左移，氧與血紅蛋白的親和力增強(qiáng)，最終組織缺氧加重。哮喘持續(xù)發(fā)作下去，呼吸道阻塞加重，,低氧血癥更明顯， PaCO也升高，發(fā)生呼吸性酸中毒。 呼吸性酸中毒主要通過改善通氣量和保持氣道通暢來降低PaCO。若 pH 值7.20，仍以不給予堿性液體為好。若 pH 值7.20或HCO 13mmol/L, 可補(bǔ)充少量碳酸氫鈉。哮喘持續(xù)發(fā)作晚期，可伴有明顯的代謝性酸中毒。此時，可產(chǎn)生雙重酸中毒，應(yīng)給予積極處理。首先應(yīng)改善通氣功能，使升高的PaCO盡快恢復(fù)到正常，同時應(yīng)給予碳酸氫鈉糾正代酸。補(bǔ)入碳酸氫鈉的量按以下公式計(jì)算： 5%碳酸氫鈉毫升數(shù)=0.3kg(-BE)1.7，再稀釋至1.4%碳酸氫鈉等滲液，先滴入半量，,再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整。不宜短時大量補(bǔ)入5%碳酸氫鈉。 .緩解支氣管痙攣 1.受體興奮劑的應(yīng)用 受體興奮劑是緩解支氣管痙攣的首選藥物，作用優(yōu)于茶堿類藥物。但是，應(yīng)選用對心臟作用較小的受體興奮劑。此類藥物經(jīng)氣霧吸入和靜脈滴入效果沒有多大差異。哮喘持續(xù)狀態(tài)病人因吸氣困難，尤其發(fā)生呼吸衰竭者吸進(jìn)藥物較少，并且容易被呼吸道粘稠的痰液阻擋，療效會受到較大影響，用靜脈給藥的方法療效可能更好。 .舒喘靈 受體興奮劑，對心臟副作用小，僅為異丙基腎上腺素的1/10。常為首選,解支氣管痙攣的藥物之一?？刹捎渺o脈滴入，起效時間515分鐘，維持作用時間46小時。靜脈滴注劑量為5ug/(kg次),滴入速度58ug/min,癥狀緩解不理想6小時后可重復(fù)用藥。 .喘樂寧氣霧劑 為沙丁胺醇的氣霧劑 ，吸入作用與靜脈作用無明顯差異。是臨床常用平喘的氣霧劑 。每次0.1mg0.2mg(每次12掀），每日34次。 .喘樂寧霧化溶液 適用于哮喘持續(xù)狀態(tài)、喘息性支氣管炎等引起的嚴(yán)重支氣管痙攣的搶救。本品可被氣流霧化成微粒，無須病人作出配合動作，經(jīng)面罩或咬著霧化管嘴吸入肺部。,5%喘樂寧霧化溶液0.5ml加生理鹽水1.5ml，放入霧化器中霧化,810min吸完。每日34次。 .喘康速氣霧劑 又名特布他林、博利康尼。系選擇性受體興奮劑。擴(kuò)張支氣管作用強(qiáng)度較沙丁胺醇稍弱,但興奮心臟作用較沙丁胺醇少710倍僅為異丙腎上腺素的1%，氣霧吸入515分鐘起效維持時間達(dá)34小時,每次吸入0.250.5mg(每次12掀),每日34次。 .異丙基腎上腺素(喘息定 ) 受體興奮劑。平喘效果肯定，不論氣霧吸入或注射給藥均起到明顯擴(kuò)張支氣管作用。氣霧吸入顯效快，3060秒鐘即能奏效，作用持續(xù)12小時。靜脈可以0.1ug/ (kgmin)滴入,若效果不理想,可,在1015分鐘增加劑量,每次增加0.1ug/(kg.min),直到癥狀緩解,但最大劑量應(yīng)小于0.4ug/(kg.min)。因容易導(dǎo)致心動過速，甚至可引起室性心動過速故靜脈給藥應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。 氣霧劑為0.25%的濃度，使用時每次1.252.5ug(每次12掀),至少2小時后才可重復(fù)一次。每日24次。長期反復(fù)使用可產(chǎn)生耐藥性。 2. 安茶堿 茶堿主要通過抑制磷酸二 酯酶使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)分解減少,血液中的相對濃度增高，致使支氣管平滑肌內(nèi)的cAMP水平也增高。提高了cAMP/cGMP(環(huán)磷酸鳥苷)值,抑制肥大細(xì)胞釋放活性物質(zhì)，從而解除支氣管,痙攣。茶堿的給藥方法應(yīng)根據(jù)臨床調(diào)整。近期未使用過茶堿類藥物的病人，首劑量為510mg/kg,以30分鐘靜脈滴完作為負(fù)荷量。以后可按1mg/(kgh)持續(xù)滴入,使茶堿的血濃度維持在1020mg/L。應(yīng)用時需每天檢測一次安茶堿血濃度。當(dāng)血濃度3040mg/L,有時會出現(xiàn)抽搐、昏迷、心律紊亂，甚至死亡。安茶堿不能進(jìn)入脂肪組織，肥胖病人的劑量應(yīng)有所減少，以免造成過量；以往24小時內(nèi)用量不足者，按3mg/kg計(jì)算負(fù)荷量，仍然30分鐘滴完；以往24小時內(nèi)用量足夠者，或者安茶堿已達(dá)有效血濃度者，不能再用負(fù)荷量。只給予維持量。,3.硫酸鎂 可激活低下的腎上腺素能受體，緩解支氣管平滑肌痙攣，同時可使哮喘時缺氧而發(fā)生的毛細(xì)血管及小動脈擴(kuò)張，改善呼吸功能。硫酸鎂 50100mg/(kg次),每日一次，應(yīng)配為2.5%硫酸鎂 溶液靜脈滴入.或以25%硫酸鎂 50100mg/(kg次),深部肌肉注射，每日一次。 4.酚妥拉明 能阻斷受體，保留增加受體的作用。能抑制過敏因素釋放的組織胺,5-色胺的作用，擴(kuò)張支氣管。酚妥拉明阻斷受體可使肺循環(huán)和體循環(huán)的小動脈擴(kuò)張，也輕度擴(kuò)張小靜脈。通過肺血管的擴(kuò)張改善肺循環(huán),改,善 肺內(nèi)分流,有益于肺功能的恢復(fù)。過去，曾經(jīng)一度使用較大劑量靜脈緩慢推注，因可導(dǎo)致心率加快、低血壓，甚至嚴(yán)重心律失常和心臟停搏，目前已不使用。現(xiàn)臨床常用靜脈滴入。劑量為540ug/(kgmin),以小劑量開始，每次可先靜滴12小時，每日34次。在心電監(jiān)護(hù)下，每次滴入時間尚可根據(jù)臨床需要增加。 5.山莨菪堿(6542) 能解除血管平滑肌痙攣，減輕肺淤血,增加肺循環(huán)血流速度，減輕粘膜水腫，使cAMP/cGMP 值增高，直接解除氣管、支氣管平滑肌痙攣。降低氣道阻力，改善肺泡通氣。劑量為0.52 mg/(kg次)加入5%葡萄糖溶液中靜滴。因6542具有類似阿托品促使支氣管腺體分泌物粘稠的作用，容易使痰,液阻塞，氣道不通暢，故使用時應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的濕化。目前此法已較少應(yīng)用。 .腎上腺皮質(zhì)激素 主要作用提高受體興奮性；強(qiáng)大的抗炎作用；對抗肥大細(xì)胞所釋放的活性物質(zhì)。對支氣管哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)都有明顯的療效。氫化可的松發(fā)揮作用最快，其次為甲基強(qiáng)的松龍，地塞米松發(fā)揮作用慢，約4小時后顯效。 1.氫化可的松 1020mg/(kgd)，分24次靜脈滴入。 2.甲基強(qiáng)的松龍 12mg/(kg次），每日24次靜滴或靜注。 3.地塞米松 0.30.5mg(kg.d), 分12次滴或靜注。,4.丙酸倍氯美松氣霧劑（必可酮） 過去曾先后用氫化可的松、強(qiáng)的松和地塞米松制成氣霧劑，因局部作用不強(qiáng)或出現(xiàn)全身副作用而摒棄。目前使用人工合成的丙酸倍氯美松手控式定量氣霧劑（BDA)，治療哮喘取得良好效果。小兒每次24掀（每掀50ug),每日 24次。若效果不理想，劑量可逐漸加大，但每日吸入不超過800 ug，癥狀緩解后再減量停藥。 .支氣管肺泡灌洗(BAL) 對于因粘液阻塞導(dǎo)致的哮喘持續(xù)狀態(tài)，使用各種解痙劑和激素等治療無效時，可作灌洗治療，有一定療效。方法為先用纖維支氣管鏡吸出粘液，再以生理,鹽水50100ml內(nèi)加入地塞米松5mg以及慶大霉素24萬單位，分?jǐn)?shù)次灌洗兩側(cè)肺葉，使原來堵塞氣道的粘液排出，降低氣道阻力，改善肺通起氣功能。但是，此方法需要特殊設(shè)備和熟練技術(shù)。 .人工機(jī)械通氣 哮喘持續(xù)狀態(tài)經(jīng)多種治療病情仍然不緩解，出現(xiàn)下列情況者，提示氣道嚴(yán)重阻塞和極度缺氧，可考慮進(jìn)行人工機(jī)械通氣。持續(xù)嚴(yán)重呼吸困難；呼吸音降低到幾乎聽不到哮鳴或呼吸音；因肺過度充氣以及呼吸肌疲勞而使胸廓運(yùn)動受限；意識障礙，煩躁或抑制甚至昏迷；吸入氧濃(Fio)0.4,紫紺仍無改善;PaCO8kpa(65mmHg)。 也可以根據(jù)兒科哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)來判斷呼吸衰,竭，作為機(jī)械通氣的參考。小兒機(jī)械通氣的部分參數(shù)調(diào)節(jié)如下： 1. Fio 開始時可用0.5，但仍以0.4為安全。使PaO8.9kpa(60mmHg)即可，不過宜盡快將PaO提高到10.6kpa(80mmHg)以上為佳。若PaO不理想，可加用呼氣末正壓（PEEP)。 2.氣道峰壓(PIP) 氣道峰壓控制在2.04.0kpa(2040cmH20),應(yīng)盡可能使用較低PIP,不能使用過高的PIP,以免造成氣壓傷.。 3.通氣頻率(VR) 常選擇各年齡組小兒正常自主呼吸頻率。 4.潮氣量(VT) 潮氣量715ml/kg，應(yīng)由少達(dá)到多逐步增加到臨床滿意為止，潮氣量過大，,也可造成氣壓傷.。 呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)應(yīng)根據(jù)呼吸機(jī)類型和臨床情況進(jìn)行適時調(diào)節(jié)。病人一般情況改善，哮喘緩解，應(yīng)盡早在2472小時內(nèi)停機(jī)。 .鎮(zhèn)靜劑 哮喘持續(xù)狀態(tài)患兒時有煩躁不安臨床常用安定、魯米那等藥物鎮(zhèn)靜，但往往會加重呼吸困難。其原因是病人鎮(zhèn)靜后會抑制呼吸運(yùn)動和痰液不能排出，故鎮(zhèn)靜劑應(yīng)慎用或不用。重要的是盡快緩解支氣管痙攣，改善肺功能。不過機(jī)械通氣者，在氣管插管情況下，應(yīng)盡早使用如安定、魯米那、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑。,.促進(jìn)排痰 痰液阻塞氣道可增加呼吸困難。排痰、通暢呼吸道，可選用祛痰劑如必嗽平、乙酰半胱安酸、竹瀝水等；霧化吸入，常用高頻超聲霧化和普通超聲霧化吸入稀釋痰液，霧化液中常加入地塞米松2mg，每日34次霧化。 .抗生素 兒科哮喘發(fā)作常是病毒感染誘發(fā)，故可用病毒唑、干擾素等抗病毒治療。若合并有細(xì)菌感染，可選用青霉素類或頭孢菌素等抗生素。,謝謝,參考文獻(xiàn) 姚欣. 嗜酸性細(xì)胞凋亡與支氣管哮喘 國外醫(yī)學(xué).內(nèi)科學(xué)分冊 1999,26:114116 Luaces CC, Garcia JJ,Garron TP, et,al. The usefuln-ess of clinic