臨床流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容方法及意義.ppt

臨床流行病學(xué),概述 臨床依從性和臨床不一致性 診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià) 疾病預(yù)后研究與評(píng)價(jià) 循證醫(yī)學(xué)與Meta分析,概述,臨床流行病學(xué)發(fā)展史 臨床流行病學(xué)的定義、目的和任務(wù) 臨床流行病學(xué)的研究對(duì)象 臨床流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容 臨床流行病學(xué)研究方法,臨床流行病學(xué)異軍突起,隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) 隨機(jī)化分組 消除混雜 總結(jié)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果 臨床流行病學(xué)以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問(wèn)題提供了科學(xué)的方法論。,臨床流行病學(xué)-代表著作,Stuart Pocock: Clinical trials 1983 Alvan Feinstein: Clinical epidemiology 1985 David Sackett: Clinical epidemiology 1985 Curtis Meinert: Clinical trials 1986,臨床流行病學(xué)研究方法,設(shè)計(jì) 臨床研究和觀察的設(shè)計(jì) 測(cè)量 用測(cè)量的方法衡量和比較臨床現(xiàn)象 評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)各種臨床數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、臨 床研究結(jié)論。,臨床依從性,概念：是指患者執(zhí)行醫(yī)療措施的程度。 產(chǎn)生不依從性的原因： 病人方面 醫(yī)療方面 藥物 、療法等 其他原因,臨床依從性的監(jiān)測(cè),直接法 生物樣品中檢測(cè) 藥物、代謝物、標(biāo)記物的水平 間接法：?jiǎn)柌∪恕⑺幜?、效?多方面努力提高依從性,臨床不一致性,發(fā)生臨床不 一致性的環(huán)節(jié) 產(chǎn)生臨床不 一致性的原因 防止臨床意見不 一致的方法 判斷臨床意見 一致性的符合率- Kappa值,Kappa分析：考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響 Kappa值=實(shí)際一致性/非機(jī)遇一致性,表2 Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn),診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià),診斷方法 診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法 診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 提高診斷質(zhì)量的方法,診斷方法,診斷指標(biāo) 主觀指標(biāo) 半客觀指標(biāo) 客觀指標(biāo) 診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法,真實(shí)性： Se、Sp、假陰性率、假陽(yáng)性率、似然比、符合率、正確診斷指數(shù)。 可靠性： 方法的差異、個(gè)體差異、觀察者變異 收益： 預(yù)測(cè)值、成本效益分析,診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的指標(biāo),真實(shí)性（validity） 測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度,亦稱效度，又稱準(zhǔn)確性（accuracy）。 包括 靈敏度與假陰性率 特異度與假陽(yáng)性率 正確指數(shù) 似然比 符合率,靈敏度與假陰性率,靈敏度(sensitivity)(真陽(yáng)性率) 即實(shí)際有病而按該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分率 假陰性率(false negative rate)(漏診率、第二類錯(cuò)誤) 即實(shí)際有病，但根據(jù)該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的百分率,特異度與假陽(yáng)性率,特異度(specificity)(真陰性率) 實(shí)際無(wú)病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無(wú)病的百分率 假陽(yáng)性率(false positive rate)(誤診率、第一類錯(cuò)誤) 即實(shí)際無(wú)病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的百分率,3.正確指數(shù),也稱約登指數(shù)（Youdens index）,是靈敏度和特異度之和減去1。 正確指數(shù) （靈敏度十特異度） 1 l（假陽(yáng)性率十假陰性率）,4.似然比(likelihood ratio, LR),是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo) 似然比俞大、診斷價(jià)值也俞大,陽(yáng)性似然比： 診斷試驗(yàn)結(jié)果的真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比 陰性似然比 診斷試驗(yàn)結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比,5.符合率（agreement/consistency rate）,又稱一致率，是診斷試驗(yàn)判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例,可靠性(reliability),又稱信度，指某一篩檢方法在相同條件下重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)，所獲結(jié)果的一致性。 影響因素 受試對(duì)象生物學(xué)變異 觀察者 實(shí)驗(yàn)室條件,預(yù)測(cè)值,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value）：是指篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者患目標(biāo)疾病的可能性 陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value）： 是指篩檢試驗(yàn)陰性者不患目標(biāo)疾病的可能性,靈敏度越高，陰性預(yù)測(cè)值越高 特異度越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高,診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)比較 病人的代表性 界限值的確定 試驗(yàn)的總效率 試驗(yàn)的效用性,提高診斷質(zhì)量的方法,平行試驗(yàn) 系列試驗(yàn) 混合試驗(yàn), 采用聯(lián)合試驗(yàn) 串聯(lián)：全部篩檢試驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性者才定為陽(yáng)性。該法可以提高特異度。 并聯(lián)：只要有任何一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性就可定為陽(yáng)性。該法可以提高靈敏度。,疾病預(yù)后研究與評(píng)價(jià),判斷的偏倚 預(yù)后的常用指標(biāo) 預(yù)后因素的研究方法 預(yù)后研究的評(píng)價(jià)原則,判斷的偏倚,選擇偏倚 零時(shí)刻不同 附加因素不同 隨訪時(shí)間、對(duì)象不同,預(yù)后的常用指標(biāo),病死率 反應(yīng)率 緩解率 復(fù)發(fā)率 5年存活率 生存分析 壽命表法,預(yù)后因素的研究方法,單因素分析 多因素分析,預(yù)后研究的評(píng)價(jià)原則,研究對(duì)象的起點(diǎn) 研究對(duì)象的來(lái)源 隨訪率 觀察對(duì)象的終點(diǎn) 盲法的應(yīng)用 控制混雜因素 預(yù)后估計(jì)的精確度 結(jié)果的實(shí)用性