高壓氧在新生兒及嬰幼兒中的應(yīng).ppt

12.5 高壓氧在新生兒及嬰幼兒 中的應(yīng)用,彭爭(zhēng)榮,胎兒、新生兒、嬰幼兒是一個(gè)特殊的年齡群體，這個(gè)群體的許多疾病都直接或間接地與組織缺血、缺氧有關(guān)。高壓氧療法在這一群體中的應(yīng)用日益廣泛。近十多年，我國(guó)在這方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，顯示了良好的發(fā)展前景。,一、兒科基礎(chǔ)知識(shí),（一）小兒年齡分期 1胎兒期 卵子與精子結(jié)合到小兒出生 為胎兒期，共280天（40周）。 2新生兒期 自小兒出生至出生后28天。 3嬰兒期 出生28天后到滿(mǎn)一周歲為嬰兒 期。 4幼兒期 滿(mǎn)一周歲后至滿(mǎn)3周歲為幼兒 期。 5學(xué)齡前期 滿(mǎn)3周歲到滿(mǎn)7周歲。 6學(xué)齡期 712（女）或13（男）歲。 7青春期 1217（女）或1318（男）歲。,（二）新生兒分類(lèi) 1足月兒 胎齡3742周的新生兒。 2早產(chǎn)兒 胎齡滿(mǎn)28周至不滿(mǎn)37足周者。 3過(guò)期產(chǎn)兒 胎齡大于42周者。 4低出生體重兒 初生1小時(shí)內(nèi)體重不足2500g者。凡體重不足1500g者稱(chēng)極低出生體重兒。,（三）小兒體重 16個(gè)月以?xún)?nèi) 體重（Kg）=出生體重(Kg) +月齡0.7 2712個(gè)月 體重（Kg）=(月齡-6) 0.3+7.2（Kg） 312歲 體重（Kg）=(月齡-12)0.25 +9(Kg) （四）小兒身長(zhǎng) 1新生兒（50cm） 21周歲 （75cm） 32周歲 （85cm）,（五）小兒生理參數(shù) 1呼吸、脈搏次數(shù) 見(jiàn)下表,2小兒正常血壓推算（1KPa=7.5mmHg） （1）收縮壓（mmHg）=80+（歲齡2） （2）舒張壓（mmHg）=收縮壓2/3,二、新生兒、嬰幼兒高壓氧治療設(shè)備,新生兒及嬰幼兒的高壓氧治療可以在各種類(lèi)型的氧艙中進(jìn)行。近年來(lái)，我國(guó)生產(chǎn)了專(zhuān)門(mén)用于新生兒或嬰幼兒治療的高壓氧艙，一般稱(chēng)為嬰幼兒氧艙。 嬰幼兒氧艙是利用氧氣加壓，新生兒或嬰幼兒在艙內(nèi)直接吸入高壓氧氣。現(xiàn)就我國(guó)當(dāng)前使用的嬰幼兒氧艙設(shè)備簡(jiǎn)要介紹如下。,【嬰幼兒氧艙的主要技術(shù)性能】 最高治療壓力 0.2MPa。 加壓介質(zhì) 醫(yī)用氧氣。 主要材料 全透明有機(jī)玻璃管，甲基丙基酸甲脂，符合GB7134-86I級(jí)品要求。 主尺度 簡(jiǎn)體直徑500mm,筒長(zhǎng)L 1m 1.5m。 治療對(duì)象 以新生兒為主，一歲半以?xún)?nèi)的幼兒亦可使用。,【嬰幼兒氧艙的安全設(shè)計(jì)】 1.有機(jī)玻璃筒體的結(jié)構(gòu)，有機(jī)玻璃筒體材料上無(wú)開(kāi)口，轉(zhuǎn)角和截面無(wú)突變，筒體厚度的設(shè)計(jì)有15倍上的安全系數(shù)。 2.艙內(nèi)無(wú)電器設(shè)備，僅有溫度傳感器和生量信號(hào)的傳出接頭，無(wú)電器火花的危險(xiǎn)因素。,3.用于供嬰幼兒氧艙加壓的氧氣先經(jīng)醫(yī)用加濕后進(jìn)入艙內(nèi)，可防止艙內(nèi)靜電的產(chǎn)生。 4.為防止嬰兒艙意外超壓，在艙后端蓋上設(shè)有安全閥，整定壓力為0.12MPa。 5.單開(kāi)式外開(kāi)門(mén)結(jié)構(gòu)能有效地保證艙門(mén)開(kāi)啟時(shí)的安全性。,【嬰幼兒氧艙的保養(yǎng)與維修】 1.嬰幼兒氧艙應(yīng)經(jīng)常保持清潔衛(wèi)生。 2.壓力表的允許誤差為全量程的1.5%，當(dāng)壓力表指針不能回零位或兩次壓力表之間的誤差超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)及時(shí)送檢。正常情況下，每年拆下送計(jì)量許可單位檢驗(yàn)一次。,3.安全閥每年檢查一次,起跳壓力0.12 0.14MPa，回座壓力不低于起跳壓力減去0.03MPa。 4.嬰幼兒艙有機(jī)玻璃筒體的有效期為5年。 5.溫度及時(shí)鐘顯示器電池用完時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。 6.嬰幼兒艙的拆裝需專(zhuān)業(yè)技師進(jìn)行。,【嬰幼兒氧艙管理注意事項(xiàng)】 1.嬰兒氧艙禁火，放置處不能靠近熱源，不得安裝任何電器設(shè)備，照明須采用防爆裝置，同時(shí)應(yīng)設(shè)滅火器材。 2.艙內(nèi)不得帶入任何電熱元件和可能導(dǎo)致靜電火花的材料，如電動(dòng)玩具、皮毛、化纖、絲綢等。,3.嬰兒氧艙禁油，不能用含油的壓縮空氣加壓，螺紋、絞鏈處不得加油潤(rùn)滑。 4.氧艙工作區(qū)或附近禁止吸煙，氧艙排氧管道必須引至室外并遠(yuǎn)離火種。 5.干燥季節(jié)治療時(shí)，送氧管道應(yīng)通過(guò)無(wú)菌濕化瓶以保持艙內(nèi)濕度達(dá)70%。,6.艙內(nèi)外表面定期用潔凈水沖洗，用清潔柔軟的毛巾擦洗，不得使用酒精等有機(jī)溶劑。 7.有機(jī)玻璃筒體不得敲擊，不得采用紫外線消毒，應(yīng)避免陽(yáng)光照射。 8.氧艙負(fù)載工作時(shí)，不得拆動(dòng)零部件。 9.氧艙的使用環(huán)境溫度為2026。 10.氧艙的使用壓力不得高于0.2MPa（絕對(duì)壓）。減壓速度不得大于0.01MPa/min，每次治療時(shí)間應(yīng)小于1小時(shí)（不含加減壓時(shí)間）。,三、新生兒、嬰幼兒高壓氧治療方法,（一）艙型的選擇 1嬰幼兒氧艙主要適合生命體征較穩(wěn)定的新生兒治療，部分嬰兒也可選用。 2病情危重的患兒以選用多人艙治療為宜，并選用適當(dāng)?shù)墓┭醴绞健?3嬰兒、幼兒如能合作，可用單人氧艙治療，并由成年人陪治。新生兒也可選用單人氧艙。,（二）治療壓力的選擇 1國(guó)外報(bào)導(dǎo)新生兒、嬰幼兒高壓氧治療壓力多為0.150.25MPa。 2國(guó)內(nèi)嬰幼兒高壓氧治療壓力多選用0.150.2MPa。1991的中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧分會(huì)制定嬰幼兒氧艙治療壓力也選用0.150.2MPa。 3嬰幼兒氧艙目前國(guó)內(nèi)有不少人選擇0.120.16MPa治療壓力，筆者認(rèn)為新生兒及嬰兒選用這樣的治療壓力明顯偏低。國(guó)內(nèi)外大量臨床報(bào)告也顯示，嬰幼兒使用0.150.2MPa壓力治療是安全的，因此這一治療壓力選擇值得推廣。,（三）治療時(shí)間與療程 為盡量避免高壓氧對(duì)眼的毒性作用，嬰幼兒每次高壓氧治療吸氧時(shí)間宜選2030min，12次/d，10次為一療程。總療程控制在40次以?xún)?nèi)為宜，但必要時(shí)（如治療腦性癱瘓）總療程亦可適當(dāng)延長(zhǎng)，此時(shí)最好也適當(dāng)延長(zhǎng)每個(gè)療程之間的間歇期，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)氧毒性作用的監(jiān)督。,四、新生兒、嬰幼兒高壓氧適應(yīng)證 與禁忌證,（一）新生兒適應(yīng)證 1.新生兒常見(jiàn)病 新生兒窒息（復(fù)蘇后）、新生兒肺透明膜病、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒破傷風(fēng)、新生兒溶血性黃疸等。 2.新生兒預(yù)防性治療 如產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)（總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)）、臍帶脫垂或繞頸、胎位不正、胎膜早破、以及胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)的患兒，均應(yīng)常規(guī)的給予預(yù)防性的高壓氧治療。,3.某些重病孕婦的產(chǎn)兒 心臟病孕婦的產(chǎn)兒、中毒孕婦、嚴(yán)重貧血孕婦、糖尿病孕婦、嚴(yán)重感染孕婦等。 4.新生兒手術(shù)后治療 新生兒腸穿孔（腹膜炎）或肥厚性幽門(mén)狹窄等術(shù)后即行高壓氧治療，國(guó)外報(bào)告有良好療效。,（二）嬰幼兒適應(yīng)證 腦性癱瘓、顱腦外傷、病毒性腦炎、腦水腫、藥物及其它中毒、一氧化碳中毒等國(guó)內(nèi)均有報(bào)導(dǎo)。 （三）孕婦適應(yīng)證 先兆流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、胎膜缺氧、妊娠高血壓綜合征、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、妊娠并發(fā)糖尿病和心臟病等。,（四）禁忌證 新生兒及嬰幼兒的高壓氧治療和搶救，為臨床治療提供了有效的治療措施，然而高壓氧治療也有其禁忌證，應(yīng)注意選擇應(yīng)用。 1.與成人禁忌證相同 如活動(dòng)性?xún)?nèi)出血、自發(fā)性氣胸。 2.小兒高熱驚厥。 3.早產(chǎn)兒 特別是32周以下的早產(chǎn)兒，體重小于2500克的低體重兒。 4.嚴(yán)重的肺部感染慎用。 5.妊娠早期（如13個(gè)月）。,五、高壓氧對(duì)新生兒及嬰幼兒的 毒副作用,1.高壓氧對(duì)眼的毒性作用自五十年代起已引起廣泛關(guān)注 2.高壓氧的致畸作用 3.動(dòng)物胎兒發(fā)育遲緩 4.染色體畸變 5.支氣管肺發(fā)育不良（BPD）,六、新生兒及嬰幼兒疾病的高壓 氧治療,（一）新生兒窒息 新生兒窒息（asphyxiaof newborn）或 稱(chēng)新生兒缺氧，是指嬰兒出生后在1分鐘內(nèi) 表現(xiàn)無(wú)呼吸而僅有心跳或未建立正規(guī)呼吸運(yùn) 動(dòng)的缺氧狀態(tài)，稱(chēng)新生兒窒息。若新生兒出 生時(shí)無(wú)窒息，而數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者亦 屬窒息。是新生兒常見(jiàn)的疾病，是圍產(chǎn)期小 兒死亡和導(dǎo)致傷殘的重要原因之一。,【病因】凡是影響母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的各種原因，都可以使胎兒和新生兒血氧濃度降低，發(fā)生缺氧而引起窒息。 1.孕母因素 2.分娩因素 3.胎兒因素,【臨床表現(xiàn)及診斷】 1.胎兒宮內(nèi)窒息 （缺氧）時(shí)表現(xiàn)為胎動(dòng)增強(qiáng)。 2.Apgar評(píng)分 新生兒出生后1分鐘內(nèi)進(jìn)行評(píng)分可區(qū)別窒息程度, Apgar評(píng)分正常為810分。輕度（青紫窒息）為47分，重度（蒼白窒息）為03分。不正常者5分鐘后再評(píng)一次。,3.輔助檢查 胎兒宮內(nèi)窒息時(shí)可通過(guò)羊膜鏡或胎兒露出宮頸口時(shí)，取頭皮血作血?dú)夥治觥Ｈ鬚H值7.25提示胎兒有嚴(yán)重缺氧；當(dāng)胎兒娩出后可取臍A血檢查。當(dāng)臍A血PH7.0提示胎兒有嚴(yán)重的缺氧和酸中毒；顱腦B超和CT檢查可確定顱內(nèi)有無(wú)出血。,【常規(guī)治療】 1.保溫 2.清理呼吸道 3.吸氧與人工呼吸 4.刺激呼吸中樞 5.糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，預(yù)防腦水腫 6.預(yù)防感染,【高壓氧治療】 1.治療原理 （1）高壓氧下能提高血氧分壓，增加血氧濃度及組織氧儲(chǔ)備量及血氧的彌散距離，故可糾正胎兒因缺氧造成的腦及全身性損害。高壓氧下還可使酸性有機(jī)物產(chǎn)生減少，糾正組織的酸中毒。,（2）高壓氧下可以緩解、消除胎兒腦水腫。高壓氧下可使顱內(nèi)血管收縮，血管床減少，減輕顱內(nèi)壓力；同時(shí)又可改善毛細(xì)血管通透性和細(xì)胞外水腫，降低顱高壓，更好地挽救新生兒的生命。 （3）高壓氧下還可以增加吞噬細(xì)胞的功能，殺死細(xì)菌，有提高抗生素療效的協(xié)同作用。,2.治療方法及注意事項(xiàng) （1）一般采用0.150.20MPa，每次吸氧4060min，1次/d，10次為一療程，連續(xù)23個(gè)療程。 （2）新生兒窒息恢復(fù)自主呼吸后，即可進(jìn)行高壓氧治療。有人主張新生兒窒息在發(fā)病后12天內(nèi)即可開(kāi)始高壓氧治療。 （3）新生兒顱內(nèi)出血，則需活動(dòng)性出血停止后，方能進(jìn)艙治療。 （4）為了防止眼型氧中毒，故目前有人認(rèn)為對(duì)初生嬰兒進(jìn)行高壓氧治療，壓力應(yīng)稍低，吸氧時(shí)間要短些，療程不宜過(guò)長(zhǎng)。,3. 療效 Hutehinson等（1963）報(bào)導(dǎo)了用0.10.3MPa氧壓的高壓氧對(duì)65例于出生23min窒息的新生兒進(jìn)行治療，其中35例存活。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)了李素英、宜香村、于志芬等10篇報(bào)導(dǎo)窒息新生兒共262例經(jīng)高壓氧治療，壓力為0.150.2MPa，1次/d，一般均經(jīng)1020次治療,結(jié)果治愈166例（63.35%）;有效94例(35.89%)；無(wú)效2例（0.76%）；總有效率達(dá)99.24%。,（二）新生兒肺炎 新生兒肺炎可發(fā)生在宮內(nèi)、分娩過(guò)程中或出生后，可由于羊水、胎糞、乳汁吸入或由于細(xì)菌、病毒或原蟲(chóng)感染引起。,【診斷要點(diǎn)】 1有羊水、胎糞、乳汁吸入病史。 2感染性肺炎可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后。 3臨床癥狀 常不典型，主要有氣急、口周發(fā)紺、口吐白沫、發(fā)熱或體溫不升，兩肺濕啰音。 4X線表現(xiàn) 胸片顯示兩肺野炎性浸潤(rùn)，可伴大片融合或肺不張、肺氣腫。 5實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治鍪镜脱跹Y或高碳酸血癥。,【常規(guī)治療】 1加強(qiáng)護(hù)理。 2供氧。 3抗病原體治療。 4超聲霧化吸入。 5及時(shí)治療心力衰竭。 6糾正酸中毒。,【高壓氧治療】 1.治療原理 （1）在高壓氧下由于肺泡氧分壓顯著提高，使氧氣從肺泡向肺毛細(xì)血管的彌散率大大增加，從而提高了血氧含量和血氧張力，迅速減輕或糾正機(jī)體的缺氧狀態(tài)。 （2）高壓氧改善了全身缺氧狀況，保證了有氧代謝的進(jìn)行，糾正了酸中毒，對(duì)全身各器官均有保護(hù)作用。,2.治療方法 新生兒肺炎的高壓氧治療，一般多采用嬰幼兒氧艙或單人純氧艙，壓力為0.150.20MPa，每次吸氧時(shí)間4060min，10次為一療程，12個(gè)療程一般痊愈，但對(duì)病情較重者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。 3.療效 Zhdanov等報(bào)道，用高壓氧治療194例嚴(yán)重肺炎兒童，年齡為3天3歲，75.8%的病人產(chǎn)生很好的效果。在我國(guó)福建省人民醫(yī)院曾報(bào)道用高壓氧治療4例嬰兒重癥肺炎，其中3例經(jīng)1次治療病情顯著好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定，在9天內(nèi)痊愈出院，另一例治療3次后病情明顯好轉(zhuǎn)。,4.注意事項(xiàng) （1）對(duì)嚴(yán)重的新生兒肺炎因呼吸暫停時(shí)間較長(zhǎng)或有反復(fù)窒息者，為防止缺氧造成后遺癥，在排除并發(fā)癥及控制感染后，要適當(dāng)進(jìn)行高壓氧治療。 （2）高壓氧治療必須積極配合藥物治療，可提高療效。,（三）新生兒肺透明膜病 新生兒肺透明膜病主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，由于缺乏由型肺泡上皮細(xì)胞分泌的表面活性物質(zhì)導(dǎo)致的進(jìn)行性的呼吸困難，其病理特征為肺泡至終末支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。,【診斷要點(diǎn)】 1病史 多見(jiàn)于早產(chǎn)兒、圍生期窒息兒或糖尿病母親的新生兒。 2癥狀和體征 出生后612小時(shí)內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸不規(guī)則和困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征，進(jìn)行性加重。 3多死于3天內(nèi)，如能存活3天以上則病情逐漸好轉(zhuǎn)。 4X線檢查 典型X線檢查兩肺透光度普遍下降呈毛玻璃狀，內(nèi)有均勻的細(xì)小顆粒狀陰影，有“支氣管充氣征”，嚴(yán)重者可稱(chēng)為“白肺”。,【常規(guī)治療】 1護(hù)理。 2糾正缺氧。 3糾正酸中毒。 4表面活性物質(zhì)替代療法。 5預(yù)防感染。,【高壓氧治療】 1. 治療原理 （1）高壓氧能迅速解除呼吸障礙造成的機(jī)體嚴(yán)重缺氧及由于缺氧引起機(jī)體各系統(tǒng)的病理變化。 （2）高壓氧下肺毛細(xì)血管壁缺氧改善及肺血管收縮，使肺毛細(xì)血管的滲透性降低，滲出物減少，有利于受損的肺泡上皮修復(fù)，阻斷肺水腫的發(fā)生及肺透明膜的進(jìn)一步形成。,2. 治療方法 新生兒肺透明膜病的高壓氧治療，一般多采用嬰幼兒氧艙或單人純氧艙，壓力為0.150.20MPa，每次吸氧時(shí)間4060min，10次為一療程，12個(gè)療程一般痊愈，但對(duì)病情較重者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。 3.療效 Baiborodov報(bào)道，應(yīng)用高壓氧治療830名新生兒疾病，其中165名為肺透明膜病，于出生后13h內(nèi)給予高壓氧治療，75%的病例痊愈，但延遲至出生后1248h才進(jìn)行高壓氧治療者無(wú)效。,4. 注意事項(xiàng) (1) 肺透明膜病應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧治療，應(yīng)盡可能在嬰兒出生后12h以?xún)?nèi)開(kāi)始高壓氧治療。 (2) 應(yīng)用加壓艙進(jìn)行新生兒“隔離”治療時(shí)，隔離罩內(nèi)氧含量應(yīng)保持在90%以上。,（四）腦性癱瘓 腦性癱瘓是由多種原因引起的非進(jìn)行性、中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙，常伴有智力低下、抽搐、感覺(jué)及性格、行為等改變。,【病因】 1.腦缺氧。 2.顱內(nèi)出血。 3.早產(chǎn)。 4.感染。 5.腦發(fā)育畸形。 6.其他。,【臨床表現(xiàn)】 1痙攣型腦性癱瘓 根據(jù)癱瘓部位，本型又分下列四種：四肢癱瘓；偏癱；截癱；單癱。 2錐體外系型腦性癱瘓。 3肌張力低下型腦性癱瘓。 4混合型腦性癱瘓。 運(yùn)動(dòng)障礙為本病的基本表現(xiàn)，嚴(yán)重者可伴發(fā)智力障礙、語(yǔ)言、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)功能障礙，或癲癇發(fā)作等。,【常規(guī)治療】 1.加強(qiáng)護(hù)理。 2.癱瘓肌肉的功能恢復(fù)。 3.藥物治療。,【高壓氧治療】 1.治療方法 治療壓力為0.180.2MPa，加減壓時(shí)間均為1520min，穩(wěn)壓吸氧3040min，治療總時(shí)間為6090min，每日治療1次，10次為一療程，一般治23療程,長(zhǎng)者可達(dá)67療程。,2.療效 毛云鵬與張緒中1992年報(bào)道，在6年內(nèi)用高壓氧治療小兒腦性癱瘓共1170例，其中痙攣型840例、錐體外系型157例、肌張力低下型52例、混合型121例，治療結(jié)果：痊愈630例（占53.8%），有效448例(占38.3%)，無(wú)效92例(占7.9%)。 3.注意事項(xiàng) 受損的腦組織修復(fù)較困難，因此HBO治療的療程要足夠長(zhǎng)，一般為45個(gè)療程，長(zhǎng)者可達(dá)10余療程。,（五）新生兒缺血缺氧性腦病 缺血缺氧性腦病是各種原因引起的腦組織受損及其導(dǎo)致的暫時(shí)或永久性腦功能障礙的總稱(chēng)。,【病因】 引起新生兒缺血缺氧性腦病的原因很多，如母親妊娠時(shí)產(chǎn)前出血，妊娠中毒癥、嚴(yán)重貧血、心臟病以及持續(xù)的宮縮和難產(chǎn)均可造成胎兒的宮內(nèi)缺氧、圍產(chǎn)期窒息。臨床發(fā)現(xiàn)有30%的缺氧發(fā)生在產(chǎn)前，60%發(fā)生在產(chǎn)時(shí)，10%發(fā)生在產(chǎn)后。,【臨床表現(xiàn)】 1.有明確的導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的病史。 2.出生時(shí)有窒息，尤其是重度窒息。 3.生后12小時(shí)內(nèi)意識(shí)障礙，肢體肌張力改變，原始反射異常。 4.病情較重時(shí)可有驚厥或頻繁發(fā)作驚厥。 5.重癥病例可出現(xiàn)腦干癥狀，中樞性呼吸 衰竭，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，甚