黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院-2.ppt

腹 痛,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院 中醫(yī)內(nèi)科教研室,定 義,腹痛是指胃脘以下，恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。 腹痛在臨床上極為常見，可出現(xiàn)在多種疾病中。,內(nèi)經(jīng)已提出寒邪、熱邪客腸胃可引起腹痛，并提出腹 痛的發(fā)生與脾胃、大小腸、膀朧等臟腑有關(guān)。 張仲景金匾要略對腹痛的辨證治療有了進(jìn)一步認(rèn)識， 并根據(jù)不同病因擬定了附子梗米湯、厚樸三物湯等方劑治療。 諸病源候論腹痛病諸候?qū)Ω雇床C論述更為詳盡，指 出：“腹痛者，因腹藏虛，寒冷之氣，客于腸胃膜原之間，結(jié) 聚不散，正氣與邪氣交爭故痛?！?景岳全書心腹痛記載了寒滯、血積、食滯、下虛、火 邪、熱郁、蟲痛、痰飲等各種腹痛臨床表現(xiàn)。并列舉了治法方 藥。,歷史沿革,與西醫(yī)聯(lián)系,西醫(yī)學(xué)內(nèi)科的腹痛常見于腸激惹綜合征，消化不良，胃腸痙攣，不完全性腸梗阻，腸粘連，腸系膜和腹膜病變，泌尿系結(jié)石，急慢性胰腺炎，腸道寄生蟲等，以腹痛為主要表現(xiàn)者，均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證治療。,病因病機病因,1.外感時邪 外感風(fēng)、寒、暑、熱、濕侵入腹中，均可引起腹痛。傷于風(fēng)寒則寒凝氣滯，經(jīng)脈受阻，不通則痛；若傷于暑熱，暑邪濕熱中阻，邪氣奎滯于內(nèi)；或寒邪不解，郁而化熱，或濕熱奎滯；可導(dǎo)致氣機阻滯，腑氣不通則腹痛。 2.飲食所傷 暴飲暴食，傷及脾胃，飲食停滯；悠食肥甘厚膩或辛辣，釀成濕熱，內(nèi)蘊胃腸；或恣食生冷，遏阻脾陽，均可導(dǎo)致脾胃納運升降失常，腑氣通降不利而發(fā)生腹痛。如飲食不潔，腸蟲滋生，阻于腸間，腑氣不通則痛。,病因病機病因,3.情志失調(diào) 抑郁惱怒，則肝失條達(dá)，氣機不暢，氣機阻滯而作痛；若氣滯日久，血行不暢，則瘀血內(nèi)生，導(dǎo)致氣滯血瘀，“不通而痛”；憂思傷脾，或肝郁克脾，肝脾不和，氣機不利而發(fā)生腹痛。 4.陽氣素虛 由于脾陽素虛，健運失職，寒濕內(nèi)生；或因脾運失職，氣血化源不足，導(dǎo)致氣血虧虛，臟腑失于溫養(yǎng)；或老年病久等導(dǎo)致腎陽虛衰，臟腑失于溫煦，臟腑虛寒，陰寒內(nèi)生，臟腑氣機不利而至腹痛。諸病源候論久腹痛說“久腹痛者，臟腑虛而有寒，客于腹內(nèi)，連滯不歇，發(fā)作有時”。說明陽氣素虛，臟腑虛寒，其腹痛久延不愈，病程纏綿。 此外，跌仆損傷，脈絡(luò)淤阻；或腹部手術(shù)后，血絡(luò)受損，也可形成腹中痕血，氣機升降不利，“不通則痛”。,病因病機病機,腹痛發(fā)病涉及臟腑與經(jīng)脈較多，病理因素主要有寒凝，火郁，食積，氣滯，血瘀?？傊?，本病的基本病機為臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不通則痛”或陽氣虛弱，臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)，“不榮亦痛”。,1.基本病機 腹痛的基本病機，仍離不開“不通則痛”和“不榮則痛”。因外感時邪、飲食所傷、情志失調(diào)或跌仆損傷、腹部手術(shù)后所致者，多為臟腑氣機不利，氣血運行不暢的“不通則痛”；而由陽氣素虛所致者，則為臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)的“不榮亦痛”。 2.病位 腹中有肝、膽、脾、胃、腎、大小腸、膀朧等臟腑，又是足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈循行之處，若相關(guān)臟腑功能失調(diào)，使氣血淤滯，脈絡(luò)痹阻，或臟腑失于溫煦濡養(yǎng)均可導(dǎo)致腹痛。,病因病機病機,病因病機病機,3.病理性質(zhì) 病理性質(zhì)不外虛、實兩端。概而言之，實為邪氣郁滯，經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢所致；虛為陽氣虛弱，臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)引起。 4.病機轉(zhuǎn)化 一是虛實轉(zhuǎn)化，如實證日久，或失治誤治，可轉(zhuǎn)為虛證；或因虛致實，如脾虛不運，一再傷飲食而致虛中夾實證。二是寒熱轉(zhuǎn)化，如寒郁化熱；或熱痛日久，傷陰及陽，可轉(zhuǎn)為寒熱錯雜證。三是氣血轉(zhuǎn)化，如氣滯日久，則血行不暢，而成寮血內(nèi)阻；或癖血影響氣機而致氣滯血疲。在轉(zhuǎn)化過程中，可見寒熱錯雜、虛實夾雜、氣滯血瘀。,病因病機病機,5.預(yù)后 若急性暴痛，治不及時，或治不得當(dāng)，氣血逆亂，可致厥脫之證；若濕熱蘊結(jié)腸胃，或術(shù)后氣滯血寮，可造成腑氣不通，氣滯血瘀日久，可變生積聚。,診斷要點,1.臨床特征 凡以胃院以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)的，均屬腹痛范疇。其疼痛性質(zhì)各異，包括冷痛、灼痛、隱痛、脹痛、刺痛等。又因病因和涉及臟腑不同，臨床表現(xiàn)有別。若涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘；膀朧濕熱可見腹痛牽引前陰，小便淋漓，尿道灼痛；蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時作時止；瘀血腹痛多有外傷或手術(shù)史；少陽表里同病腹痛可見痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。 2.病史 腹痛發(fā)病可無特殊病史，急性發(fā)作；也可為慢性腹痛急性發(fā)作。其痛發(fā)或加劇，常與飲食、情志、受涼等因素有關(guān)。,診斷要點,3.輔助檢查血常規(guī)，血、尿淀粉酶檢查，胃腸道壓力測定，電子胃鏡，腸鏡，腹腔鏡，消化道鋇餐，B超，腹部X線（全消化道鋇餐，腹部平片、腹部透視等），腹部CT等有助診斷。,鑒別診斷,1.腹痛與胃痛 胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛也可伴腹痛的癥狀，常需鑒別。胃痛部位在心下胃院之處，常伴有惡心、暖氣等胃病常見癥狀，腹痛部位在胃院以下，多伴有泄瀉、便秘等腸病癥狀。若胃腸同病須辨別主次。 2.腹痛與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀 許多內(nèi)科疾病常見腹痛的表現(xiàn)，但均以基本病特征為主，此時的腹痛，只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛，以腹中包塊為特征。而腹痛病癥，當(dāng)以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。,鑒別診斷,3.腹痛與外科婦科腹痛 內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛一般不劇，痛無定處，壓痛不明顯；外科腹痛多先腹痛后有發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，可見腹痛拒按，腹肌緊張等。婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)帶胎產(chǎn)有關(guān)。如痛經(jīng)，先兆流產(chǎn)，宮外孕，輸卵管破裂等，應(yīng)及時進(jìn)行婦科檢查，以明確診斷。,辨證論治辯證要點,1、辨腹痛緩急 2、辨腹痛部位 3、辨腹痛性質(zhì),辨證論治治療原則,腹痛的基本病機為“不通則痛”，因而治療腹痛以“通”為主法，應(yīng)根據(jù)辨證的虛實寒熱，在氣在血，確立相應(yīng)治法。在通法的基礎(chǔ)上，結(jié)合審證求因，標(biāo)本兼治之原則。實則瀉之，虛則補之，熱者寒之，寒者熱之，滯者通之，瘓者散之。屬實證者，重在祛邪疏導(dǎo)。若虛痛，應(yīng)溫中補虛，益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下，對于久痛人絡(luò)綿綿不愈之腹痛，可采取溫煦、活血、通絡(luò)之法。,辨證論治分證論治,1寒凝腹痛 證候：腹痛急暴，得溫則減，遇冷痛甚，畏寒，手足不溫，口淡不渴，小便清利，或見大便溏薄，舌苔白膩，脈沉緊。,治法：溫中散寒。 方藥：良附丸合正氣天香散加減。 方解：方中高良姜、干姜、紫蘇溫中散寒，烏藥、香附、陳皮理氣止痛。 如臍中痛不可忍，喜按喜溫，手足厥逆，脈微欲絕者，為腎陽不足，寒邪內(nèi)侵，宜通脈四逆湯以溫通腎陽； 如少腹拘急冷痛，苔白，脈沉緊，為下焦受寒，厥陰之氣失于疏泄，宜暖肝煎以溫肝散寒；如腹中冷痛，手足逆冷，而又身體疼痛，為內(nèi)外皆寒，宜烏頭桂枝湯以散內(nèi)外之寒； 如腹中雷鳴且痛，胸脅逆滿，嘔吐，為寒邪上逆，宜附子粳米湯以溫中降逆。,辨證論治分證論治,2.熱結(jié)腹痛 證候：腹脹痛拒按，胸院痞悶，大便多秘結(jié)或塘滯不爽，煩渴引飲，自汗，小便短赤，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。,辨證論治分證論治,治法：泄熱通腑。 方藥：大承氣湯加減。 方解：方用大黃苦寒泄熱攻下，芒硝咸寒潤燥，軟堅破結(jié)；佐以厚樸、積實破氣導(dǎo)滯。 如燥結(jié)不甚而濕熱重者，可去芒硝加黃芬、山桅等； 如腹痛引及兩脅者，可加柴胡、郁金。,辨證論治分證論治,3.虛寒腹痛 證候：腹痛綿綿，時作時止，喜熱惡冷，痛時喜按，饑餓勞累后更甚，得食或休息后稍減，大便塘薄，兼有神疲、氣短、怯寒等證，舌淡苔白，脈象沉細(xì)。,辨證論治分證論治,治法：溫中補虛，和里緩急。 方藥：小建中湯加減。 方解：方用桂枝配怡糖，生姜配大棗，溫中補虛；白芍配甘草，和里緩急。 如見神倦少氣，或大便雖軟而艱難者，為氣虛無力，可加炙黃茂以補氣； 若虛寒腹痛見證較重，嘔吐肢冷脈微者，用大建中湯以溫中散寒； 若腹痛自利，肢冷脈沉遲者，則屬脾腎陽虛，用附子理中湯以溫補脾腎。,辨證論治分證論治,4.氣滯腹痛 證候：腹痛脹悶，痛無定處，攻竄兩脅，時聚時散，得暖氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，舌苔薄白，脈弦。,辨證論治分證論治,治法：疏肝解郁，理氣止痛。 方藥：柴胡疏肝散加減。 方解：方中柴胡、積殼、香附、陳皮疏肝理氣；白芍、炙甘草緩急止痛；川芍行氣活血。 若氣滯較重，胸脅脹痛者，加川諫子、郁金； 若痛引少腹、皋丸者，加橘核、荔枝核、川諫子； 若腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者，可用痛瀉要方； 若少腹絞痛，陰囊寒廟痛，可用天臺烏藥散； 肝郁日久化熱者，加丹皮、山桅子、川辣子清肝泄熱。,辨證論治分證論治,5.食滯腹痛 證候：脘腹脹滿疼痛，拒按，惡食，暖腐吞酸，或痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔膩，脈滑實。,辨證論治分證論治,治法：消食導(dǎo)滯。 方藥：積實導(dǎo)滯丸加減。 方解：方中大黃、積實、神曲以消食導(dǎo)滯；黃芩、黃連、澤瀉以清熱化濕；白術(shù)、茯苓以健運脾胃。 方中可加萊菔子、檳榔以助消食理氣之力； 若食滯較輕，可用保和丸消食導(dǎo)滯。,辨證論治分證論治,6.血瘀腹痛 證候：脘腹疼痛，且痛勢較劇，痛處不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫黯或有疲斑，脈澀。,辨證論治分證論治,治法：活血化瘀。 方藥：少腹逐瘀湯加減。 方解：方中當(dāng)歸、川芍、赤芍以養(yǎng)血活血；生蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索以化瘀止痛；肉桂、干姜、小茴香以溫經(jīng)止痛。 如屬腹部手術(shù)后作痛者，可加澤蘭、紅花以散瘀破血； 如屬跌仆創(chuàng)傷后作痛者，可加落得打、王不留行或另吞三七粉、云南白藥等以行血破瘀。,辨證論治分證論治,腹痛與飲食關(guān)系最為密切，平素宜飲食有節(jié)，忌暴飲暴食，忌食生冷，不潔之食物，少食過于辛辣、肥膩之品。要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，飯前洗手，細(xì)嚼慢咽，飯后不宜立即參加體育活動。腹痛患者宜解除思想顧慮，疼痛劇烈者臥床休息，進(jìn)食易消化，有營養(yǎng)食物。虛寒者宜進(jìn)熱食；熱證宜進(jìn)溫食；食積腹痛者宜暫禁食或少食。 注意患者的面色，腹痛部位、性質(zhì)、程度、時間、腹診情況，二便及其伴隨癥狀，并須觀察腹痛與情緒，飲食寒溫等因素的關(guān)系。 患者腹痛劇烈，拒按，冷汗淋漓，四肢不溫，嘔吐不止等癥狀，應(yīng)警惕出現(xiàn)厥脫證，需立即處理，以免貽誤病情。,預(yù)防調(diào)護(hù),小結(jié),腹痛是以胃脘以下，恥骨毛際以上發(fā)生的疼痛為主癥的病證。主要病因有外邪、飲食、情志、陽虛臟寒等因素，且相互兼夾，相互轉(zhuǎn)化，互為因果共同致病。 以臟腑氣機不利，經(jīng)脈氣血阻滯的“不通則痛”和臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)“不榮亦痛”為基本病機。 以寒熱虛實為辨證綱領(lǐng)，辨證時應(yīng)分清寒熱的