顱神經(jīng)—趙建華本科教學(xué)醫(yī)學(xué).ppt

腦神經(jīng) Cranial nerves,新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院 神經(jīng)病學(xué)教研室 趙建華 TEL,2,解剖回顧,3,4,解剖回顧,5,解剖回顧,6,嗅神經(jīng)（） 視神經(jīng)（） 動眼神經(jīng)（） 滑車神經(jīng)（） 三叉神經(jīng)（） 外展神經(jīng)（） 面神經(jīng)（） 聽神經(jīng)（） 舌咽神經(jīng)（） 迷走神經(jīng)（） 副神經(jīng)（） 舌下神經(jīng)（）,7,8,9,腦神經(jīng)的7種纖維成分,1.一般軀體感覺纖維：分布皮膚、肌、腱和大部分口、鼻腔粘膜。 2.一般軀體運動纖維：支配眼球外肌和舌肌。 3.一般內(nèi)臟感覺纖維：分布頭、頸、胸、腹臟器。 4.一般內(nèi)臟運動纖維：支配平滑肌、心肌和腺體。 5.特殊軀體感覺纖維：分布視器和位聽器。 6.特殊內(nèi)臟感覺纖維：分布味蕾和嗅器 7.特殊內(nèi)臟運動纖維：支配表情肌、 咀嚼肌和咽喉肌,10,嗅神經(jīng),嗅球,11,12,嗅神經(jīng),13,嗅中樞病變 嗅中樞病變不引起嗅覺喪失，因左右有較多聯(lián)絡(luò)纖維。但刺激性病變可引起幻嗅發(fā)作。見于顳葉癲癇的先兆期或顳葉海馬附近的腫瘤 嗅神經(jīng)、嗅球及嗅束病變 顱前窩顱底骨折累及篩板，可撕脫嗅神經(jīng)造成嗅覺障礙，伴腦脊液鼻漏 額葉底部腫瘤或嗅溝病變壓迫嗅球、嗅束，可導(dǎo)致一側(cè)或雙側(cè)嗅覺喪失 鼻腔局部病變 鼻炎、鼻部腫物及外傷可導(dǎo)致雙側(cè)嗅覺減退或喪失,嗅神經(jīng),臨床癥狀,14,視神經(jīng),15,血液供應(yīng) 視網(wǎng)膜:眼動脈 視神經(jīng):眼動脈 視輻射:大腦中動脈 視皮質(zhì):大腦后動脈,視神經(jīng),16,臨床表現(xiàn)視覺障礙,視神經(jīng)損害 視交叉損害 視束損害 視輻射損害 枕葉視中樞損害,17,中央凹,視神經(jīng)盤optic disc（視神經(jīng)乳頭）,黃斑 macula lutea 中央凹 fovea centralis,視盤陷凹（生理性盲點）,眼底（右側(cè)）,18,正常眼底,臨床表現(xiàn)視乳頭異常,視乳頭水腫 視乳頭充血、邊界不清、生理凹陷消失、靜脈淤血，嚴(yán)重時可見片狀出血 視神經(jīng)萎縮 原發(fā)性： 繼發(fā)性：,視神經(jīng),視乳頭水腫,視乳頭水腫,眶 上 裂,海 綿 竇,20,21,22,23,24,25,眼肌麻痹 周圍性眼肌麻痹 核性眼肌麻痹 核間性眼肌麻痹 核上性眼肌麻痹 復(fù)視 瞳孔異常,臨床表現(xiàn),26,周圍性眼肌麻痹 動眼神經(jīng)麻痹：常見于顱內(nèi)動脈瘤、結(jié)核性腦膜炎、顱底腫瘤等 滑車神經(jīng)麻痹：多合并動眼神經(jīng)麻痹 展神經(jīng)麻痹：多見于鼻咽癌、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、橋小腦角腫瘤、糖尿病、高顱壓癥,眼肌麻痹,27,核性眼肌麻痹（血管病、炎癥、腫瘤） 雙側(cè)眼球運動障礙 腦干內(nèi)鄰近結(jié)構(gòu)損害 分離性眼肌麻痹：病變僅累及部分核團(tuán)而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影響,眼肌麻痹,28,眼肌麻痹,核間性眼肌麻痹 前核間性眼肌麻痹 后核間性眼肌麻痹 一個半綜合征（one and a half syndrome）,29,30,眼肌麻痹,核上性眼肌麻痹 水平注視麻痹 皮質(zhì)側(cè)視中樞（額中回后部）：毀損看病灶 腦橋側(cè)視中樞（副展神經(jīng)核及旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）：毀損看癱肢 垂直注視麻痹（上丘） 上半部： 毀損性病變：帕里諾綜合征（Parinaud Syndrome），見于松果體區(qū)腫瘤 刺激性病變：動眼危象 下半部：雙眼向下同向注視障礙,31,32,復(fù)視（Diplopia）,復(fù)視是指某一眼外肌麻痹時，眼球向麻痹肌收縮的方向運動不能或受限，并出現(xiàn)視物成雙。 復(fù)視總是出現(xiàn)在麻痹肌作用方向上,33,瞳孔改變,瞳孔大小由動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維（支配瞳孔括約?。┖皖i上交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后纖維（支配瞳孔散大?。┕餐{(diào)節(jié) 瞳孔縮?。阂娪陬i上交感神經(jīng)徑路損害 單側(cè)損害：Horner綜合征 雙側(cè)損害：腦橋出血、腦室出血壓迫腦干或鎮(zhèn)靜催眠藥中毒 瞳孔散大：動眼神經(jīng)麻痹（顳葉溝回疝）、視神經(jīng)病變失明或阿托品類中毒,34,瞳孔的病理,視網(wǎng)膜,視神經(jīng),視交叉,視束,中腦頂蓋前區(qū),E-W核,動眼神經(jīng),睫狀神經(jīng)節(jié),瞳孔括約肌,光反射徑路,35,瞳孔的病理,調(diào)節(jié)反射：注視近物 時雙眼會聚及瞳孔縮 小反應(yīng)。,36,阿羅瞳孔 Argyll-robertson pupil,表現(xiàn)： 光反射消失，調(diào)節(jié)反射存在 瞳孔縮小 視力一般正常 幾乎都累及雙側(cè) 常見疾?。?神經(jīng)梅毒（脊髓癆） 多發(fā)性硬化 中腦或松果體腫瘤 糖尿病,機(jī)理： 調(diào)節(jié)反射徑路不經(jīng)過 頂蓋前區(qū),37,艾迪瞳孔 （強直性瞳孔）,表現(xiàn)： 瞳孔一側(cè)散大，只在暗處用強光 持續(xù)照射時瞳孔緩慢收縮，停止 照射后瞳孔緩慢散大。調(diào)節(jié)反射 也緩慢出現(xiàn)和緩慢恢復(fù)。,多見于中青年女性，常伴四肢腱反射消失。若伴節(jié)斷性無汗和直立性低血壓等，稱為艾迪綜合征,38,39,40,三叉神經(jīng),解剖生理 感覺支 中央后回感覺中樞內(nèi)囊丘腦三叉丘系感覺主核（觸覺）、三叉神經(jīng)脊束核（痛溫） 半月節(jié)分出3個周圍支,41,三叉神經(jīng),眼支 海綿竇側(cè)壁眶上裂眼眶 感覺分布： 頭皮顱頂前部 黏膜額、鼻、眼瞼、眼球 硬腦膜小腦幕以上 竇額竇 角膜反射：角膜眼支主核雙側(cè)面N核 面N 眼輪匝肌,42,三叉神經(jīng),上頜支 圓孔入顱眶下溝眶下孔 感覺分布： 皮膚上頜部 黏膜上唇、上牙齒牙齦、硬腭軟腭、 扁桃體窩前部、鼻咽黏膜 竇上頜竇,43,三叉神經(jīng),下頜支 卵圓孔入顱 頦孔 感覺分布： 皮膚下頜、外耳道及耳鼓膜 黏膜 舌前2/3、口腔底部、下牙齒 牙齦,44,三叉神經(jīng),運動支 橋腦三叉神經(jīng)運動核卵圓孔出顱進(jìn)入下頜支 咀嚼?。阂Ъ?、顳肌、翼內(nèi)外肌 鼓膜張肌,45,三叉神經(jīng),46,三叉神經(jīng),周圍性損害： 三叉神經(jīng)半月節(jié)、三叉神經(jīng)根或三根分支病變。 刺激性癥狀表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛，破壞性病變表現(xiàn)為三叉神經(jīng)各分布區(qū)感覺減弱或消失，咀嚼肌麻痹，張口時下頜偏向患側(cè)。 見于顱中窩腦膜瘤、鼻咽癌顱底轉(zhuǎn)移或三叉神經(jīng)節(jié)帶狀皰疹病毒感染等 核性損害： 感覺核：三叉神經(jīng)脊束核損害 分離性感覺障礙； 洋蔥皮樣感覺障礙 運動核： 同側(cè)咀嚼肌無力、肌萎縮張口下頜偏向患側(cè),臨床癥狀,47,運動,面神經(jīng),48,49,面神經(jīng) 核上支配,50,感覺纖維,舌前23味覺,舌咽神經(jīng),孤束核,部分外耳 外聽道 鼓膜,中央后回下部,舌神經(jīng),鼓索神經(jīng),膝狀神經(jīng)節(jié) ,丘腦外側(cè)核 ,51,腦橋上涎核,副交感纖維,巖淺大神經(jīng),翼腭 神經(jīng)節(jié),淚腺 鼻粘膜,頜下 神經(jīng)節(jié),舌下腺 頜下腺,中間神經(jīng),舌神經(jīng),鼓索神經(jīng),52,中樞性面癱,病變在一側(cè)的中央前回下部或皮質(zhì)延髓束，臨床表現(xiàn)為病灶對側(cè)下面部表情肌癱瘓，即鼻唇溝變淺、口角下垂，而眼裂以上不受累。見于腦血管病。,53,核性面癱,表現(xiàn)周圍性面神經(jīng)麻痹外，常伴有展神經(jīng)麻痹，對側(cè)錐體束征，病變在腦橋。常見于腦干腫瘤及血管病。,54,周圍性面癱,1.面神經(jīng)管前損害 膝狀神經(jīng)節(jié)損害：表現(xiàn)為周圍性面神經(jīng)麻痹，淚腺分泌障礙（巖淺大神經(jīng)）、舌前2/3味覺障礙及唾液腺分泌障礙（鼓索神經(jīng)受累），可伴有聽覺過敏（鐙骨肌神經(jīng)受累），耳后劇烈疼痛，鼓膜和外耳道皰疹，稱為亨特綜合征（Hunt syndrome）。見于膝狀神經(jīng)節(jié)帶狀皰疹病毒感染。 2.面神經(jīng)管內(nèi)損害 表現(xiàn)為周圍性面癱伴有舌前2/3味覺障礙及唾液腺分泌障礙，為管內(nèi)鼓索神經(jīng)受累。如還伴有聽覺過敏，則病變多在鐙骨肌神經(jīng)以上。 3.莖乳孔以外病變 只表現(xiàn)為周圍性面神經(jīng)麻痹。,55,周圍性性面癱,56,延髓與腦橋交界處，小腦下腳的外側(cè)，第四腦室底外側(cè)隱窩的室底灰質(zhì)內(nèi),與前庭神經(jīng)一起，經(jīng)內(nèi)聽道，由內(nèi)耳門入顱，在腦橋尾端入腦,蝸神經(jīng),57,蝸神經(jīng),58,聽覺障礙,蝸神經(jīng),耳聾 核上性損害：聽覺通路的特點為沖動傳入雙側(cè)皮層，因此，一側(cè)中樞病變：刺激性病變可致雙側(cè)耳鳴，損毀性病變可致雙側(cè)聽力下降，但不會喪失（聾）。 核性損害：為腦干聽覺核性病變，有聽力障礙，同時出現(xiàn)其他神經(jīng)核及長束癥狀，見于腦干血管病及腫瘤。 核下?lián)p害：內(nèi)耳聽覺感受器及其傳導(dǎo)纖維損害引起 神經(jīng)性耳聾時聽力下降，Rinne試驗氣導(dǎo)骨導(dǎo)，但均縮短，Weber試驗音響偏向健側(cè)，見于藥物中毒、聽神經(jīng)瘤、腦膜炎。 傳導(dǎo)性耳聾時聽力下降，Rinne試驗骨導(dǎo)氣導(dǎo)，Weber試驗音響偏向患側(cè)，見于外耳道閉塞、癤腫、中耳炎等。 耳鳴 低調(diào)性耳鳴提示傳導(dǎo)徑路病變，高調(diào)性耳鳴提示感受器病變,59,前庭神經(jīng),60,前庭神經(jīng),61,主要癥狀,眩暈 核上性病變：1.大腦皮層顳葉、頂葉病變，產(chǎn)生眩暈，但無眼震。2.小腦病變，伴眼震和小腦癥狀 核性病變：腦干前庭神經(jīng)核病變出現(xiàn)眩暈，伴有眼震，旋轉(zhuǎn)或垂直性眼震最具特征性，無聽力障礙，構(gòu)成所謂“前庭耳蝸分離現(xiàn)象” 核下性病變：前庭感受器及其傳導(dǎo)纖維病變，起病突然，多有眩暈、惡心、嘔吐、眼震和肢體傾斜。多為水平眼震，破壞性病灶慢相向病灶側(cè)，刺激性病灶相反。 平衡障礙 眼球震顫 快相為眼震方向。 急性迷路病變時眼震呈旋轉(zhuǎn)性，前庭中樞病變眼震方向不一，腦橋被蓋部病變?yōu)榇怪毙匝壅?，具特異性?前庭神經(jīng),62,眼球震顫,63,延髓麻痹,又稱球麻痹。包括舌咽、迷走神經(jīng)及核的下運動神經(jīng)元病變，以及雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害所致。 表現(xiàn)： 三個困難（飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞）,舌咽和迷走神經(jīng),64,感覺支,舌后 13味覺,巖神經(jīng)節(jié),孤束核,咽部、軟腭、舌后13 扁桃體、雙側(cè)腭弓、耳 咽管和鼓室粘膜感覺,頸動脈竇 頸動脈球,三叉神經(jīng)脊束核,丘腦,中央后回,舌咽神經(jīng),65,運動支,由核走向延髓腹外側(cè),疑核：延髓背外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi),頸靜脈孔 出顱 （三者并行）,在延髓背外側(cè)溝與 迷走神經(jīng)、副神經(jīng) 并行出腦,莖突咽肌,舌咽神經(jīng),66,副交感,下涎核,巖神經(jīng)節(jié),鼓索神經(jīng),耳神經(jīng)節(jié),腮腺,舌咽神經(jīng),67,舌咽神經(jīng),68,迷走神經(jīng),感覺纖維,69,運動纖維,由核走向延髓腹外側(cè),疑核：延髓背外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi),頸靜脈孔 出顱 （三者并行）,在延髓背外側(cè)溝與 舌咽神經(jīng)、副神經(jīng) 并行出腦,軟腭、咽及喉部肌,迷走神經(jīng),70,副交感,迷走神經(jīng)背核,延髓背側(cè) 第四腦室底,胸腹腔臟器,迷走神經(jīng),平滑肌、心肌和腺體的活動,71,72,特點 核上支配為雙側(cè) 運動核為疑核 一般感覺為三叉神經(jīng)脊束核 特殊感覺為孤束核 混合神經(jīng) 舌咽神經(jīng)以感覺為主 迷走神經(jīng)以運動為主,反射 咽反射,73,74,部位 腦干反射 強哭強笑 舌肌震顫及萎縮 錐體束征,75,解剖生理 脊髓支： 頸髓1前角 （枕大孔）疑核脊髓支（頸V孔）胸鎖乳頭肌（轉(zhuǎn)頭）、斜方?。柤纾?延髓支：疑核延髓支迷走神經(jīng)喉反神經(jīng)聲帶 核上雙側(cè)支配 臨床癥狀：肩下垂、聳肩轉(zhuǎn)頸無力 頸V孔綜合征（、）,副神經(jīng),76,副神經(jīng),77,臨床表現(xiàn),胸鎖乳突肌癱瘓 一側(cè):不能使下頜轉(zhuǎn)向健側(cè) 兩側(cè):頭向后仰 斜方肌癱瘓 靜態(tài)時，患側(cè)肩向下外移位 上肢下垂時，患側(cè)手指低；平舉時，患側(cè)手指長 常見病:顱底腫瘤、延髓空洞癥、GBS等,副神經(jīng),78,舌下神經(jīng),解剖生理 舌下神經(jīng)核舌下神經(jīng)舌?。W舌肌、舌骨舌?。?對側(cè)支配 臨床癥狀 單側(cè)：伸舌向一側(cè)偏斜 雙側(cè)：