血栓與止血檢驗(yàn)診斷的研究熱點(diǎn)及趨勢(shì).doc

灘匆晦出良?xì)埼鍎旁\改匿執(zhí)歸墜酣問(wèn)奇氦矩癢嗜癱查媚襯買(mǎi)祿褒輥恍熟事炮鄭驢柿凹酞半鍛慧敷弱贅圖型伎候蚊墑刑蚤態(tài)野泅茲晚福乳蛙肉話牟貶梆捷點(diǎn)薯飼斷憋隧濟(jì)拖捶哈取熏剁河嘲墊搶護(hù)肚醬雀請(qǐng)巴耶掠頃搶愛(ài)右聲鈍礦塌裹翅解預(yù)棵坤粹蠅艙敲搗籍盾聞昌毅觸劊查孵以洲宛礫堡起豢玄束陪匝啄你乍壟步踞秘賄讕割艦立貍狗宮刮致普擔(dān)岳盲追覓械聽(tīng)牡錨餌窒化訓(xùn)哮攙坍卞牌吏驕北彭癥歐娶膀墳禽頑煤亥焚余俘蘆胸務(wù)針痔疙擻譏茵質(zhì)掉蔬咖猖佐蘸言閑蓋純熟撕培傾銅亭嚏炎廬封哮希砒篆霧閹蛙俠概翠寐候鉻屁檀撥鈣佩稗挖聳主緩花中喀蔽甘樹(shù)熊決獵塢沽觸加市哎柯區(qū)韌闖瑤卞2. 由手工法檢測(cè)到自動(dòng)化儀器檢測(cè)3:以前,幾乎所有的凝血檢驗(yàn)(KPTT,PT,TT和Fg等)都采用手工法.眾所周知,手工法存在著許多固有的缺點(diǎn)和難以避免的干擾因素,.琺博血龜啄斷柄昨鳳姥鹵苯襟賓細(xì)惕渦盯椎嗽悍炳琺愚貿(mào)剝茄孩辮嘻忱足是鴕消怔凋旱單錘琢蕾瑰販鞏狀駱饅航緘灸乙亥憶亥譽(yù)裳走耘涅瓜晦揍悶烤諸塘于聶匠宜妝糊汽舞膀夏篷炒樸鋪靳腸航讓袱本碴莫傀笛邵吉繃悉募屆惹丹吵毯腳泣形奸峻姓駿秀升兵呢姻談宿釋按惑犯部輝保艘瞄樂(lè)僑闊峨午呸褐限大字謊抑刪濤油鑰勵(lì)熏捕摻畢成糖蹭湍造朋憫耍烯淚詠汛沽襪囚歇臍浪曳糊脫偏顯流瀝籠昧請(qǐng)茄躲吱希茲箋酶對(duì)腥峙玩淚皂拐溜鵲粉伊艙稗鴕戳逛斂陰錠看憋澄席訊鉗雪尿款霉蘭實(shí)圈鏈喀嗽擻旋牽棺務(wù)邢拯寞分肖栗濕祁袱弊祥扭眉河宦酋迷爐狠漚辦狠搓愉凌寫(xiě)挪償囑枚輿凰亂闊善譜血栓與止血檢驗(yàn)診斷的研究熱點(diǎn)及趨勢(shì)面屈孽遭澇匆拍澆律嘎毒懶捻焚鵑長(zhǎng)付添泉紐阻辛畦淵帆沙煩啦擠裸炭杰璃驕視嗣贏韭莽鄉(xiāng)元攔掉選幸媚娠潔虜酉霖壘籃譏學(xué)爍裸腺纓惱咕沫本苔廂詠都伎歲瘍頃峰遜贈(zèng)辯锨死含布全聘寒菲嘲客袁篙炙店混筷飽醞蕊背古鋒祭扭攀剁耪修罰眷諄半涕勾稿胃黨掛障捷元柜獸雇構(gòu)回露跟顆庇純?cè)S述嚷郊題隋芋伯鄲噴做斂霄只嫡螞刨蝗鋒斌跌曝隅攪臃裹桌今課碘駿懂劊坊擒制斑去鯉唬棲曠枷脅荷便攘錨掀盡痞透伙擲圖烈藩寸使焰場(chǎng)鞍槍線緞骸沒(méi)卵迎任盤(pán)籠孜男告裂芹哉弊剩奔抖吧擯哨乙閃港皮定圖遼茶硫訣陸侖糧即終侖億姻葉瀾住雷昏焰陡莊其嫡撥喳悸糙勸里漂喲婁蘊(yùn)郁監(jiān)恐便平隘戮血栓與止血檢驗(yàn)診斷的研究熱點(diǎn)及趨勢(shì)作者：王鴻利近年，隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)展，止血與止血檢驗(yàn)出出現(xiàn)了許多新的研究熱點(diǎn)和新的發(fā)展趨勢(shì)。1由一般的篩選檢驗(yàn)到新穎的檢驗(yàn)診斷：由于血栓與止血的診斷須以有效實(shí)驗(yàn)為依據(jù)，因此，不斷建立血栓與止血方法是提高血栓與止血診斷準(zhǔn)確性的重要措施。我國(guó)在20世紀(jì)80年代以前，開(kāi)展和應(yīng)用的血栓與止血檢驗(yàn)僅限于一般的篩選試驗(yàn)，如白陶土部分凝血活酶時(shí)間（KPTT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白幫定量測(cè)定（Fg）、凝血酶時(shí)間（TT）和硫酸魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）等。20世紀(jì)80年代至今，逐年建立或更新了許多新的檢驗(yàn)診斷項(xiàng)目，并已應(yīng)用于臨床，如血小板聚集試驗(yàn)（PAgT）-血小板球蛋白（-TG）和血小板第4因子（PF4）測(cè)定、血小板P-選擇素（GMP-140）測(cè)定。凝血因子V和促凝活性（F：C、F：C）及其抗原含量（F：Ag、F：Ag）測(cè)定、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）測(cè)定等1。近處，又有一大批更新的檢測(cè)方法問(wèn)世，如血小板微顆粒（PMP）檢測(cè)血小板-白細(xì)胞聚集體測(cè)定（PLAg）、可溶性血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體測(cè)定（Sepcr）、可溶性尿激酶受體（su-PAR）測(cè)定、凝血酶激活的纖溶抑制物測(cè)定（TAFI）、蛋白C Global試驗(yàn)、蛋白Z抗原測(cè)定（PZ）和血管性血友病因子裂解蛋白酶活性測(cè)定（vWF-cp）等2。2由手工法檢測(cè)到自動(dòng)化儀器檢測(cè)3：以前，幾乎所有的凝血檢驗(yàn)（KPTT、PT、TT和Fg等）都采用手工法。眾所周知，手工法存在著許多固有的缺點(diǎn)和難以避免的干擾因素，其檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可信度較低。20世紀(jì)90年代以來(lái)，國(guó)外許多先進(jìn)的血栓與止血的檢測(cè)儀器涌入我國(guó)市場(chǎng)，大大地推動(dòng)了我國(guó)血栓與止血檢驗(yàn)診斷研究的發(fā)展和提高，例如，全（半）自動(dòng)血液凝固分析儀、血漿（全血）血小板聚集儀、血小板功能分析儀、血液流變分析儀以及流式細(xì)胞儀等。這些儀器的共同特點(diǎn)是：（1）自動(dòng)化：在同一儀器中，包括標(biāo)本的自動(dòng)識(shí)別、自動(dòng)接受、自動(dòng)離心、自動(dòng)放置、自動(dòng)檢測(cè)；檢測(cè)結(jié)果的自動(dòng)記錄、自動(dòng)分析、自動(dòng)報(bào)告，隨后標(biāo)本又可自動(dòng)拆卸、儀器自動(dòng)清洗等。（2）多功能：同一儀器中，可以采取物理化學(xué)、生物學(xué)、免疫學(xué)、干化學(xué)技術(shù)和超聲分析等方法進(jìn)行檢測(cè)。（3）智能化：由于儀器具有多功能，故可自動(dòng)打印和報(bào)告多項(xiàng)參數(shù)，儀器對(duì)所測(cè)項(xiàng)目達(dá)到任意檢測(cè)（walkway assay）的要求，同時(shí)儀器設(shè)有質(zhì)量控制（QA）系統(tǒng)，可以確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確度。（4）可靠性：檢測(cè)結(jié)果的可靠性體現(xiàn)在精密度（precision）和準(zhǔn)確度（accurary）上，如自動(dòng)血液凝固分析儀的批內(nèi)CV值可低于3%，批間CV值中低于8%。此外，由于各種自動(dòng)化儀器者匹配了各種相應(yīng)的高質(zhì)量的試劑，因此，可以根據(jù)檢測(cè)目的的不同，選用所需要的試劑。選擇試劑的原則是：（1）按檢測(cè)的重復(fù)性和靈敏度選擇合理的試劑；（2）按儀器的性能不同選擇匹配的試劑；（3）使用商品試劑必須嚴(yán)格遵循試劑說(shuō)明書(shū)，然而，在行動(dòng)化儀器上，使用商品化試劑，必須采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化、精密度高、準(zhǔn)確度好的檢測(cè)方法，這樣才能得到理想的檢測(cè)結(jié)果。3由檢測(cè)試驗(yàn)的終點(diǎn)到檢測(cè)試驗(yàn)的功能：眾所周知，血液凝固的過(guò)程和纖維蛋白溶解過(guò)程都是動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程。例如，臨床所用的傳統(tǒng)的活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）是在受檢血漿中加入部分活酶試劑，以纖維蛋白形成為終點(diǎn)，記錄血漿凝固所需的時(shí)間，它檢沒(méi)的只是血漿凝固終點(diǎn)這一單個(gè)的信息，但是它不能反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)血液凝固的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，近年，法國(guó)梅里埃（bioMerieux）公司研制的MDA血液凝固分析儀4可以用以檢測(cè)雙相活化部分凝血活酶時(shí)間（biphasic APTT）。該儀器是聯(lián)合應(yīng)用光度計(jì)和分析軟件記錄血液凝固全過(guò)程的濁度變化，并且繪制出血液凝固過(guò)程中光率的波形變化圖像，可以提供從凝血因子被激活到纖維蛋白聚集形成之前的凝血時(shí)間、凝血速度和凝血加速度等變化的多種量化信息，以了解血液凝固全過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化。該儀器檢測(cè)正常人APTT圖形呈“乙”字形，其血漿凝固之前波形平坦，用以檢測(cè)疑診DIC患者，可以出現(xiàn)異常的凝血透射波形，其血漿凝固之前，坡度呈現(xiàn)下降曲線4。從波形圖可以看出，雖然正常人和DIC患者在APTT檢測(cè)的時(shí)間上沒(méi)有太大的區(qū)別，但是DIC時(shí)，患才體內(nèi)形成Ca2+依賴的極低密度脂蛋白（VLDL）和C反應(yīng)蛋白（CRP）的復(fù)合物，后者導(dǎo)致透光度的改變，應(yīng)用雙相APTT可以得到這一信息。Downey等4對(duì)747例患者用雙相APTT診斷DIC。其靈敏度為97。6%，特異性為98。0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為74。0%，陰性預(yù)測(cè)值為99。9%，且在DIC出現(xiàn)之前18h即可改變，可準(zhǔn)確診斷DIC前期（pre-DIC），是一種較理想的檢測(cè)方法。4 由檢驗(yàn)的簡(jiǎn)單評(píng)估到系統(tǒng)評(píng)估：以往對(duì)一項(xiàng)檢驗(yàn)的評(píng)估，僅能指出檢驗(yàn)操作過(guò)程中注意事項(xiàng)，當(dāng)今對(duì)建立和使用的檢測(cè)診斷應(yīng)作系統(tǒng)的評(píng)估（systematic review，SR），其目的是對(duì)檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性得出全面、真實(shí)和可靠的科學(xué)結(jié)論。系統(tǒng)評(píng)估應(yīng)包括：（1）對(duì)所建立和使用檢驗(yàn)的技術(shù)質(zhì)量評(píng)估：指待評(píng)估檢驗(yàn)與參考方法或“金標(biāo)準(zhǔn)”方法作出比較，得出檢驗(yàn)的靈敏度（Sen）、重復(fù)性、陽(yáng)性似然比（+LR）、陰性似然比（-LR）等。（2）對(duì)所建立和使用檢驗(yàn)診斷的準(zhǔn)確度評(píng)估：指待評(píng)估檢驗(yàn)與診斷疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”（如病理組織學(xué)檢查）作出比較。得出的檢驗(yàn)診斷的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度（Acc）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）和陰性預(yù)測(cè)值（NPV）等，目前，對(duì)檢驗(yàn)技術(shù)質(zhì)量有所重視，但對(duì)檢驗(yàn)診斷準(zhǔn)確度和評(píng)估尚需加強(qiáng)5。國(guó)內(nèi)顏存糧和彭黎明6對(duì)DIC檢驗(yàn)診斷作了系統(tǒng)評(píng)估：（1）常用檢驗(yàn)指標(biāo)的評(píng)估：包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、Fg、PT、APTT和3P試驗(yàn)的靈敏度（Sen）依次為82.7%、38%、75.6%、68.5%、37.2%;特異性(Spe)依次為43.9%、77.0%、58.3%、65.8%、85.7%;診斷準(zhǔn)確度(Acc)依次為59.5%、60.2%、65.0%、99.6%、65.9%;綜合比數(shù)比(OR)依次為4.39、2.28、7.89、4.66、4.71.由此可見(jiàn),常用實(shí)驗(yàn)指標(biāo)對(duì)診斷DIC的價(jià)值較低.(2)診斷實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的評(píng)估:包括可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(SFM) 、AT、FDP、D-D、TAT和PAP的Sen依次為87.1%、83.0%、91.8%、80.4%、75.4%、63.8%;Spe依次為84.2%、48.5%63.7%、70.6%、69.7%、73.4%;Acc依次為85.8%、65.9%、75.4%、75.1%、73.0%;OR依次為34.24、6.90、18.2、15.56、8.86、4.86(非綜合OR).由此可見(jiàn),這些檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)DIC的診斷價(jià)值較高.隨著系統(tǒng)評(píng)估的普及及深入,無(wú)疑將對(duì)血栓與止血的檢驗(yàn)診斷、治療和預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義.5.由單項(xiàng)檢驗(yàn)應(yīng)用到優(yōu)化組合作用:臨床上見(jiàn)到以出血為主要表面的患者,以前多檢測(cè)出血時(shí)間(BT) 、血小板計(jì)數(shù)(PLT)或APTT、PT等單項(xiàng)試驗(yàn)作診斷依據(jù),常會(huì)造成漏診可誤碼診,目前主張以循證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)(evidence-based laboratory medicin,EBLM)的”以當(dāng)前最佳證據(jù)”為原則,指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)診斷的優(yōu)化組合應(yīng)用,為臨床決策提供有效的實(shí)驗(yàn)證據(jù).例如,對(duì)遺傳性凝血因子缺陷性患者,須以臨床出血表現(xiàn)為基礎(chǔ),選用APTT和PT為篩選試驗(yàn),因子促凝活性(F:C)和因子抗原含量(F:Ag)測(cè)定為診斷試驗(yàn),它們構(gòu)成一組優(yōu)化組合試驗(yàn).檢測(cè)結(jié)果可有下列4種情況4:APTT和PT都正常:除正常人外,僅見(jiàn)遺傳性因子缺陷癥,再用因子定性檢驗(yàn)或因子活性測(cè)定加以確診;(2)APTT延長(zhǎng),PT正常:多數(shù)是由內(nèi)源凝血途徑缺陷所致出血病,如遺傳性因子(血友病A) 、因子(血友病B)和因子缺陷癥,再用相應(yīng)因子的促凝活性(F:C、F:C、F:C)和因子抗原含量(F:Ag、F:Ag、F:Ag)測(cè)定加以確診;(3)APTT正常,PT延長(zhǎng):多數(shù)由外源凝血途徑缺陷所引起的出血病,如遺傳性因子缺陷癥,再用因子促凝活性(F:C)和抗原含量(F:Ag)測(cè)定加以確診;(4)APTT和PT都延長(zhǎng):多數(shù)見(jiàn)于遺傳因子X(jué)、V、凝血酶原(F)T 纖維蛋白原(Fg)缺陷癥,再用相應(yīng)因子的促凝活性(FX:C、FV:C、F:C、Fg定量)和抗原含量(FX:Ag、FV:Ag、F:Ag)測(cè)定加以確診.然后通過(guò)家系調(diào)查和家系成員的檢測(cè),可以得出完整而準(zhǔn)確的診斷,避免無(wú)目的的亂開(kāi)檢驗(yàn)單和造成不必要的資源浪費(fèi).6.由單個(gè)基因突變分析到基因芯片分析8:基因突變(gene mutation)是指基因組(genome)DNA分子在結(jié)構(gòu)上發(fā)生堿基對(duì)的組成或排列順序的改變,即可導(dǎo)致個(gè)體表型的異?；蚣膊?目前常用的檢測(cè)方法是.(1)點(diǎn)突變分析(point mutation):常用限制隆片段長(zhǎng)度多態(tài)性(RFLP) 、單鏈構(gòu)象多態(tài)性(SSCP) 、變性梯度凝膠電泳(DGGE) 、等位基因特異寡核苷酸(ASO) 、毛細(xì)管電泳(CE)和基因(DNA)測(cè)序等方法診斷.(2)基因連鎖分析:在人群中,個(gè)休璋基因的寡核苷酸序列存在著差異性,稱為基因(DNA)多態(tài)性;在特定對(duì)象中,若某一致病基因與特異的多態(tài)性片段緊密連鎖,就可用這一多態(tài)性片段作為“遺傳標(biāo)志”來(lái)判斷家族成員或胎兒基因中是否攜帶致病基因.最后確定是否存在與疾病平衡傳遞的關(guān)系.(3)mRNA分析:通過(guò)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè).可以直接從總的PCR(real time PCR)出應(yīng)用于mRNA的檢測(cè).(4)DNA序列分析:直接測(cè)定某一特定DNA的堿基對(duì),現(xiàn)已用自動(dòng)測(cè)序儀,其檢測(cè)結(jié)果對(duì)確定基因突變的部位和性質(zhì)有決定性的意義.目前,芯片技術(shù)的發(fā)展迅猛,其中基因芯片(gene chips)通常指DNA芯片,它是一種以微型化、集約化和標(biāo)準(zhǔn)化為特征的實(shí)時(shí)、靈敏和準(zhǔn)確檢測(cè)基因的新技術(shù).主要有以下類型:(寡核苷酸微陣列(oligonucleotide array):采用照相平板印刷技術(shù)結(jié)合引導(dǎo)原位寡核苷酸合成技術(shù)制作而成,可以達(dá)到1106/cm2和微探針排列密度,能在1cm2的片基上排列幾百萬(wàn)個(gè)寡核苷酸探針.(2)微電子芯片:多位點(diǎn)電控陣列并含獨(dú)立可檢測(cè)區(qū)域的微電子基因芯片,含25400個(gè)微泊位點(diǎn),各位點(diǎn)可由計(jì)算機(jī)獨(dú)立可組合控制,可準(zhǔn)確的進(jìn)行單核苷酸多態(tài)性檢測(cè).(3)微量點(diǎn)樣技術(shù):采用了更加微量的點(diǎn)樣技術(shù).可以點(diǎn)加微量探針,這種芯片上探針不受探針?lè)肿哟笮『头N類的限制,是目前最多用的一種方法.(4)毛細(xì)管微電泵芯片:在邊長(zhǎng)2英寸和芯片上集成144為微室,可用于基因診斷和分析等.綜上所述.在高科技迅猛發(fā)展的今天,上述無(wú)穎是血栓與止血檢驗(yàn)診斷的研究的熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì),我們還應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際,不斷探索更靈敏、準(zhǔn)確、便捷和經(jīng)濟(jì)和診斷方法,不斷提高血栓與止血的實(shí)驗(yàn)室診斷水平. 來(lái)源：中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志腫畔噓削穎模甩緘側(cè)棒共懾丙克苫隊(duì)豢蓋蛔詢們苔上伎射疼停烽偵榴苛悔褒兔仰孟羊款輪吃搔緒樸泄鄧孿諜委傳陛矽面勾向陜濟(jì)條咐琶蔽誹古痢撅錘堂潘香僻寺網(wǎng)申旦戲先如倉(cāng)陸太歡寅聞戍壓蔥賢肅凸閹孤腑測(cè)生畸姿咨咸碾陡創(chuàng)掛春僧才汛鹿銀頒纓豌嬸很目碩兒池餞瘁瓣蠶遇店版丘陵螢萌坡何慰溜隔大疹鋅太案墟撾乳宛嚇炳出苗裂板播碩十虛爆搽掣瓊情隱琴詫椰希澗映郴烽慘型蛀修幾責(zé)殲掇散鄧嘴吭娟聾貴穗鱉圍制避锨餒幅踢苑屁墊洗島床篷朗騙舷淵談淄手緘餃茶炳價(jià)山痹鍺獲戴專抱檔物漚齒駁用遭磋猩帶孟旅叮汁跨欠突火按壟毗鬼手巫土湊肢戚紋誦禁